機(jī)艙資源管理

機(jī)艙資源管理第1頁/共83頁及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第2頁/共83頁第3頁/共83頁第4頁/共83頁第5頁/共83頁第6頁/共83頁人的失誤指在某一特定系統(tǒng)中的操作人員在完成任務(wù)的過程中因意識、判斷或行為等出現(xiàn)疏忽(Neglect)，從而不能根據(jù)當(dāng)時環(huán)境和情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟僮?，最終致使其無法正確處理面臨的情況而發(fā)生系統(tǒng)運(yùn)行的失常失誤鏈與事件鏈實踐證明，海上事故或災(zāi)難很少是由一種人的失誤或單一事件所造成的，它們幾乎都是由一系列不嚴(yán)重的失誤或事件的疊加、互為因果導(dǎo)致的即，事故或災(zāi)難是失誤鏈/事件鏈發(fā)展的最終結(jié)果2.1人的失誤與人的行為第2章人為失誤與船舶安全第7頁/共83頁失誤鏈與事件鏈2.1人的失誤與人的行為第2章人為失誤與船舶安全圖2-1失誤鏈的發(fā)展過程第8頁/共83頁多米諾骨牌效應(yīng)海因里希事故因果鏈

Heinrich’scauseandeffectchainofaccidents第9頁/共83頁人的失誤的類型(1)疏忽或差錯(Slipsandlapses)(2)基于知識的失誤(Knowledge-basedmistakes)(3)基于規(guī)則的失誤(Rule-basedmistakes)(4)基于技能的失誤(Skill-basedmistakes)(5)基于文化制約的失誤(Culturalconditioningbasedmistakes)(6)基于違反安全慣例的失誤(Violationofsafepracticesbasedmistakes)2.1人的失誤與人的行為第2章人為失誤與船舶安全第10頁/共83頁2.1人的失誤與人的行為人的行為表現(xiàn)1.道德觀、人生觀和世界觀決定人的意識形態(tài)2.工作態(tài)度、意識、知識、認(rèn)知決定人的安全行為水平影響安全行為的因素1.影響人的安全行為的因素1）個性心理因素---氣質(zhì)的影響；性格的影響2）安全行為自覺性方面性格特征的影響2.社會心理因素的影響1）社會知覺的影響；2）價值觀的影響；3）角色的影響3.環(huán)境與物質(zhì)的影響第11頁/共83頁2.1人的失誤與人的行為第2章人為失誤與船舶安全圖2-3人的行為矩陣第12頁/共83頁風(fēng)險系統(tǒng)：人-船(設(shè)備)-環(huán)境-管理人為因素包括機(jī)艙人員的責(zé)任、知識、技能、經(jīng)驗、氣質(zhì)、健康狀況，以及心理、生理和行為特點(diǎn)等方面情況船舶因素主要表現(xiàn)在其本身的適航性能方面，即船舶設(shè)備裝置、操縱性能資料、貨載配置等方面的狀況環(huán)境因素自然條件&航道條件&交通條件管理因素管理不善或管理中存在缺陷2.2機(jī)艙安全的影響因素第2章人為失誤與船舶安全第13頁/共83頁疲勞模型及影響2.2機(jī)艙安全的影響因素第2章人為失誤與船舶安全圖2-4疲勞的積累原理模型第14頁/共83頁疲勞模型及影響(1)不能集中注意力，警惕性降低(2)記憶力降低(3)決策能力降低，常常會選擇一些具有高風(fēng)險的工作策略(4)對正常、非正常或緊急情況的反應(yīng)遲鈍(5)活動失去控制(6)行為改變，沮喪易發(fā)怒(7)態(tài)度改變，估計不出危險，觀察不到替告信號，具有較高的冒險傾向等2.2機(jī)艙安全的影響因素第2章人為失誤與船舶安全第15頁/共83頁壓力模型及其影響2.2機(jī)艙安全的影響因素第2章人為失誤與船舶安全圖2-5壓力與行為之間的關(guān)系最佳危險壓力壓力適度壓力太大壓力太小行為第16頁/共83頁預(yù)防疲勞的措施(1)合理安排輪機(jī)人員的工作與休息(2)提高輪機(jī)人員生理、心理素質(zhì)(3)改進(jìn)作業(yè)方法(4)改善機(jī)艙環(huán)境緩解壓力的措施(1)緩解輪機(jī)人員的心理壓力(2)緩解輪機(jī)人員的工作壓力(3)嚴(yán)格執(zhí)行制度和程序(4)開展團(tuán)隊培訓(xùn)工作2.2機(jī)艙安全的影響因素第2章人為失誤與船舶安全第17頁/共83頁機(jī)艙事故發(fā)生作用機(jī)制海事的基本致因5條件1.自然條件；2.航道條件；3.船舶條件；4.交通條件；5.人員條件發(fā)生船舶事故的作用機(jī)制的條件組合類型：1.單一條件發(fā)生船舶事故的作用機(jī)制（5種）2.不涉及船員的復(fù)合條件事故的作用機(jī)制（11種）3.涉及船員的復(fù)合條件事故的作用機(jī)制（15種）第18頁/共83頁全面認(rèn)識人的因素與船舶事故的關(guān)系1.機(jī)艙人員行為的模型2.機(jī)艙人員的信息處理3.機(jī)艙人員的決策4.機(jī)艙人員的操作認(rèn)真分析船舶機(jī)艙事故中涉及人的綜合影響因素1.主體原因---人的因素（檢查、操作、維修、應(yīng)急處理）2.客體原因---人的因素以外的因素（外界環(huán)境、設(shè)備狀態(tài)）注意調(diào)節(jié)生理與心理狀態(tài)及時識別和破斷安全工作中的失誤鏈與事故鏈2.3機(jī)艙事故的預(yù)防第2章人為失誤與船舶安全第19頁/共83頁人、機(jī)艙設(shè)備、環(huán)境與事故的關(guān)系圖第20頁/共83頁注意調(diào)整生理、心理狀態(tài)保持良好的生理心理狀態(tài)避免不正常的心理狀態(tài)1.僥幸心理；2.盲目自信與麻痹心理；3.逞能好強(qiáng)心里；4.捷徑心里；5.膽怯心理；6.逆反心理第21頁/共83頁Collision(碰撞)第22頁/共83頁Grounding(擱淺)第23頁/共83頁Flooding(進(jìn)水)第24頁/共83頁OnFire(火災(zāi))第25頁/共83頁P(yáng)ollution(污染)第26頁/共83頁Ambiguityitselfmaynotbedangerous,butitmeansthatthereisadifferenceandthecauseofthisdifferenceneedstobeverified.Ambiguitymaybearesultofinexperienceorlackoftraining.

不確定性本身也許不危險，但它意味著有差異，但差異原因需要證實。不確定性也可能是經(jīng)驗不足或缺乏訓(xùn)練的結(jié)果及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第27頁/共83頁Evenifwehavehadgoodskillormadeproperprocedure即使我們具有良好的技能或制定了正規(guī)的程序，缺少正確的態(tài)度，還是會導(dǎo)致事故的發(fā)生。及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第28頁/共83頁C=A×（K+S）

C–Capacity能力

A–Attitude態(tài)度

K–Knowledge知識

S–Skill技能

主要是為了：理念的改變；態(tài)度的改變；行為的改變。發(fā)現(xiàn)不足，確保成功。及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第29頁/共83頁HumanError&Accidents

人為失誤與預(yù)防及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第30頁/共83頁

HUMANERROR&ACCIDENTS

人為失誤與事故

MarineAccidents（海上事故）

Maritimeaccidentsordisastersareveryseldomtheresultofasingleevent.

海上事故或災(zāi)難很管理少是由一個事件造成的

Theyarealmostalwaystheresultofseriesofnon-seriousincident;theculminationofanERRORCHAIN.

它們幾乎總是由一系列不嚴(yán)重的事件導(dǎo)致的;它們是失誤鏈發(fā)展的最終結(jié)果及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第31頁/共83頁Definition(定義)

Errorcouldbeneglectandmistakes

失誤為過失與錯誤。Itmeansthatyoushoulddo,butyouhavenotdone;Whichyoushouldnotdo,butyouhavedone.

你應(yīng)該做的而未做，不該做的已做了。及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第32頁/共83頁ASeriesofeventsorthechainofevents,whichleadstoanaccident

導(dǎo)致事故的一系列事件或事件鏈

ErrorChainLinks失誤鏈的連接

Occursequentially順序地發(fā)生

Mayormaynotberelated;mayormaynotbeapparent

可能有或沒有聯(lián)系;可能明顯或不明顯及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第33頁/共83頁海因里希事故因果鏈

Heinrich’scauseandeffectchainofaccidents及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第34頁/共83頁Identification(識別)

Beingawareofthesituationaroundyourself(I.e.SituationalAwareness)helpsyourecognizetheformationofanerrorchain.Basedonthisawareness,taketheappropriateactiontoBREAKthechainofevents.

了解你自己周圍局面的情況（即情景意識）幫助你認(rèn)識一個失誤鏈的形成，在此認(rèn)識基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的措施來終止事件鏈。

及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第35頁/共83頁Signs(跡象)

Thesignsindicatingtheformationofanerrorchainarethesameasthesignsindicatingthelossofsituationawareness.

表明失誤鏈形成的跡象與喪失情景意識的跡象是一樣的。

ThuswiththelossofSituationalAwarenesscomestheformationofanErrorChain.

因此，喪失情景意識致使失誤鏈得以形成。

及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第36頁/共83頁SignsforIndicatingtheFormationofanErrorChain(表明失誤鏈形成的跡象)

A.Ambiguity不確定性B.Distraction注意力分散C.Feelingofinadequacyorconfusion感知不全面或混亂D.Communicationbreakingdown通信中斷及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第37頁/共83頁E.ImproperCONNorlookout指揮或監(jiān)測不當(dāng)F.Departurefromconditionplan偏離設(shè)定工況G.Violationofestablishedrulesorprocedures

違反已建立的規(guī)則或程序H.Complacency自滿及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第38頁/共83頁A.Ambiguity不確定性

When2ormoreindependentsourcesofinformationappearstodisagree當(dāng)二種或二種以上單獨(dú)的信息源產(chǎn)生矛盾時:People人員Equipment設(shè)備Rules,regulations,procedures,systems法規(guī)、規(guī)則、程序與系統(tǒng)Oranycombinationofthese或其他合成的來源及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第39頁/共83頁B.Distraction注意力分散

Distractioncanbecausedby:

注意力分散可由下列因素造成：

BreakdowninLeadershipandManagementskills領(lǐng)導(dǎo)與管理的失誤；

excessiveworkload/stress/fatigue

超負(fù)荷工作/壓力/疲勞；emergencysituations緊急情況；

inattention注意力不集中；

inexperience經(jīng)驗不足。及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第40頁/共83頁Focusofattentionononeinputorcomponentofsituationalawarenesstotheexclusionofothers，suchasatellcall,whichcanoccupythefullattentionofapersontotheexclusionofothermoreurgentneeds.Itisanotherformofthedistraction.

注意力集中在一個問題或情景意識的某一方面，例如電話呼叫，它可吸引一個人的全部注意力，從而忽視了處理其它更緊迫的事件從而忽視了其它情況。這是注意力分散的另一種形式。及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第41頁/共83頁C.FeelingofInadequacyorConfusion

感知不全面或混亂

Afellingoflossofcontrolofthesituationsuchthatthepersonconcerneddoesnotknowwhatisexpectedtohappennext.Frequentlytheresultoflackofexperience.

對失去局面控制感的人員是不知道隨后將會發(fā)生什么的。這往往是由于經(jīng)驗缺乏造成的。

Asenseofuncertaintyorconfusionaboutasituationcausedbylackofprofessionalintuitionandcognitivedissonance對局面難以確定和發(fā)生感覺混亂通常是缺乏職業(yè)的直覺和認(rèn)知不清而發(fā)生的。

第42頁/共83頁D.CommunicationBreakingDown

通信中斷

Internalcommunicationsmaybeconfusedbyphysicalcausessuchasnoise,etc.orbecausedbylackofacommonlanguageordifferingproceduralmethods.Externalcommunicationsbreakdownmayalsobecausedbyanon-commonlanguageorplainmisunderstanding.

船內(nèi)通信可能被物理因素所干擾，例如噪聲等。也可能因缺乏共同語言或不同的處理方法而中斷。外部通信的中斷可能是沒有共同語言或誤解造成的。

第43頁/共83頁Improperorpoorcommunicationswhichresultin：不正確或不良的通信將導(dǎo)致:Directionsnotbeingexecutedproperly指令不能被正確執(zhí)行；Theneedforrepetitionofdirections.

要求重復(fù)指示；MissedMessages丟失信息；Incompleteacceptanceorunderstandingoftheplan

不能完整的接受和理解計劃。第44頁/共83頁E.ImproperCONNorlookout

指揮或監(jiān)測不當(dāng)

Improperconningandpoorlookoutmaybearesultoflackofsituationalawarenessaswellasanindicationofitsbreakdown.

指揮或監(jiān)測不當(dāng)可能是由情景意識不夠，也意味著錯誤的表現(xiàn)。

第45頁/共83頁Forexamples

例如:Notexercisingappropriatecontrolanddirection.未能加以適當(dāng)?shù)目刂婆c指揮

Excessivespeed超速；

Improperoperationoftheengine機(jī)器不正確的運(yùn)行.

Notstationingappropriatelookouts未能安排好監(jiān)測人員

Insufficientqualifiedpersonnelforthetaskat

hand身邊能勝任工作的人員不足。第46頁/共83頁F.DeparturefromConditionPlan

偏離設(shè)定工況

DeparturefromthePlanedconditionmaybearesultimproperconningorimpropermonitoringoftheoperationoftheengine.

偏離設(shè)定工況可能是由于在機(jī)器運(yùn)行中的指揮或監(jiān)控不當(dāng)而造成的。第47頁/共83頁Notbuildinganddisseminatingtheconditionoftheengine未制定或落實好設(shè)定工況；

Unplanned/undresseddeparturesfromaconditionoftheengine未能計劃和造成對設(shè)定工況的背離；

Failuretomeetthegoalsandtargetsofanestablishedplanwithoutfollow-up

未能采取進(jìn)一步的措施達(dá)到已制定計劃的目的與要求。第48頁/共83頁G.ViolationofEstablishedRulesorProcedures違反已建立的規(guī)則或程序

Departurefromclearlydefinedrulesandstandardoperatingprocedureswithoutjustification，suchas:Rulesoftheportauti-pollution,EngineProcedures,Engineeringoperationandcompanypolicy

沒有正當(dāng)理由而背離明確規(guī)定的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)操作程序。例如：港口防污規(guī)則、機(jī)爐艙規(guī)則、輪機(jī)操作程序和公司政策等。第49頁/共83頁

H.Complacency自滿

Overconfidence過于自信；Over-familiaritywiththerouteorthetaskathand

對手中工作與任務(wù)過于熟悉；Ignoringorbelittlingpotentialproblems不考慮和輕視潛在問題；Beinglulledintoafalsesenseofsecurity自我認(rèn)為很安全。

第50頁/共83頁Whatcancauseerrors?

哪些因素會產(chǎn)生過失?

Therearemanycombinationsandwaysinwhicherrorscanoccur,bothtechnicalerrorsofshipandhumanerror.

過失的產(chǎn)生因素有多種，包括船舶的技術(shù)性故障和人為失誤。

第51頁/共83頁TechnicalErrorsofengine

（機(jī)器的技術(shù)性故障）

涉及到機(jī)器運(yùn)行的主要技術(shù)參數(shù)超限報警，如未被發(fā)覺，將導(dǎo)致機(jī)器處于失控的狀態(tài)，從而進(jìn)一步引起更大的故障。

Referredtothemachinelimitexceedingalarmofmaintechnicalparametersinrunning,ifnotnoted,itwillleadtowildconditionandcauseseverertroubles.第52頁/共83頁ErrorsfromEquipmentandInformation因設(shè)備與資料產(chǎn)生的失誤

Totalorintermittentfailure完全故障或間歇性故障Malfunctionofsafetysystemsandalarms安全系統(tǒng)和報警故障Misleadinginformationfromuncalibratedinstruments從未標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)備獲得的錯誤信息Improperofsystemduetoanunturnedequipment由于某些設(shè)備未開啟動而造成系統(tǒng)不正常Outofdateinformationonpapersandinstraction圖紙和說明書上的錯誤信息第53頁/共83頁HumanBeings（人）

Humanbeingsarenotmachines人非機(jī)器Humansaregoodatassessingthesituationapplyingknowledgeandsolvingproblems.

Humansarebadatsustaininglongrepetitivetasks,concentratinghardforlongperiodswithoutabreak,aresubjecttotirednessandfatigueandthedullingeffectsofboredom.

人擅長于應(yīng)用知識來分析局面，解決問題。人不擅長于長時間進(jìn)行重復(fù)工作和長期不間歇地保持精神高度集中，易于因厭煩、疲勞和枯燥而產(chǎn)生遲鈍。

第54頁/共83頁Forthehumanerrors,itispossiblethatanoperatormaymakeamistake.對于人為過失而言，它可能是指操作者也許會犯錯誤。ThismightbetheMMwhooperatesthewrongcourse,ortheOEWwhomakesanerror,orChiefengineerdecidewrongly.

它可能是機(jī)工操作失誤、值班輪機(jī)員管理不當(dāng)或輪機(jī)長決策錯誤。第55頁/共83頁KindsofHumanError

人為過失的種類UnintentionalActionIntentionalActionUnsafeAct&DecisionSlipsLapseMistakesViolationSkill-BasedAttentionalFailure&MemoryFailureRule-Based&Knowledge-basedMistakeKnowledge-basedRoutise&ExceptionalAdapationsBasicErrorTypes第56頁/共83頁KindsofHumanError

人為過失的種類第57頁/共83頁KindsofHumanError

人為過失的種類

A.Slipsandlapses疏忽和差錯

B.Rule-basedmistakes基于法規(guī)的錯誤

C.

Knowledge-basedmistakes基于知識的錯誤

D.CulturalConditioning文化制約

E.Violationofsafepractices

違反安全慣例

第58頁/共83頁Slips&Lapses

疏忽和失誤

Distractionandpreoccupation

注意力分散和偏見

Changestonormalexpectedcircumstances

正常可預(yù)見環(huán)境的變化

Stressandfatigue

壓力和疲勞

第59頁/共83頁KindsofHumanError

人類錯誤的性質(zhì)A.Knowledge-BasedMistakes基于知識的錯誤;B.Rule-basedMistakes基于法規(guī)的錯誤；

C.Skill-BasedMistakes基于技能的錯誤；

D.CulturalConditioning文化的制約；

E.ViolationofSafePractice違反安全慣例。第60頁/共83頁A.Knowledge-BasedMistakes

基于知識的錯誤

Realweaknessduetoignorance

由于無知而犯錯Overconfidenceduetoignorance

由于無知而自負(fù)Amistakenunderstandingoftheprinciplesinvolved

有關(guān)原則的理解錯誤第61頁/共83頁B.Rule-basedMistakes

基于法規(guī)的錯誤Makingaquickdecisionwithoutconsiderationoftherules；沒有考慮法規(guī)而草率決定；Notnoticingwhenaruledoesnotwork；沒有注意到法規(guī)不適用；Misapplyingtoshortcutrules；錯誤應(yīng)用“簡化的”法規(guī)；

Makingerrorsfromambiguousinformation；由于信息不明確而犯錯。第62頁/共83頁C.Skill-BasedMistakes

基于技能的錯誤Lackofthetraining

缺乏訓(xùn)練Notexchangeoftheexperience

不交流經(jīng)驗LessPracticalOperation

實際操作過少第63頁/共83頁D.CulturalConditioning

文化制約

Culturalconditioningcancauseembarrassmentinthecommandstructurefoundonboardships.文化制約在船上的指揮結(jié)構(gòu)中會造成問題。

Someculturesreinforceanacceptanceofauthoritysothatitisverydifficulttoquestionseniorofficerswithoutfeelinguncomfortable.有些文化可加強(qiáng)對權(quán)威的認(rèn)可，以致質(zhì)詢高級船員時因感到不自在而變得十分困難

Otherculturalinfluencesincludepossiblemisunderstandingsofintentionsandawillingnesstocomplywithoutquestion.其他文化影響包括可能對意圖的誤解和毫無疑問地服從。第64頁/共83頁E.ViolationofSafePractice

違反安全慣例

-Complacency自滿

-Apathyleadingtolazinessratherthancompliance冷漠導(dǎo)致懶惰而不是遵守；

-Experimentation憑經(jīng)驗；

-Adesiretopushlimitsratherthancomply被迫執(zhí)行而不是出自意愿的遵守；

-Motivationalandbehavioralproblemsindividuallyandintheteam個體或團(tuán)隊的動機(jī)與行為問題第65頁/共83頁

-Sometimescomplacencymeansoverconfidence有時自滿意味著過于自信

-Itincludestheneglectadvicefromothers

它包括忽視別人的建議，

-Neglecttoconsulttobooksorpublications

忽視查閱書或出版物

-NeglecttoconsulttoRulesandRegulations

忽視查閱法規(guī)

-Departurefromconditionplan

偏離設(shè)定工況

第66頁/共83頁BreakingtheErrorChains

破斷失誤鏈(1)

-Recognizingthepossibilityoftheerrorchainandrelevantlinkages

認(rèn)識失誤鏈與相關(guān)的環(huán)節(jié)存在的可能性-Identifyingofexistingerrorchainandrelevantlinkages辨清現(xiàn)有失誤鏈及其相關(guān)的環(huán)節(jié)-Takingactiontobreaktheerrorchainandmakingpropermeasuretopreventtheoccurrenceoferrorchainagain.采取行動破斷失誤鏈并制定防止失誤鏈的再次產(chǎn)生。-Itisdifficulttoavoidtheoccurrenceoftheerrorchain,butitmusttousingtheAbortPointtobreaktheerrorchain.雖然難以避免失誤鏈的產(chǎn)生，但必須采用中斷點(diǎn)來破斷失誤鏈。

第67頁/共83頁BreakingtheErrorChains

破斷失誤鏈(2)

Examinationofwhetheranerrorchaininactionallthetime始終注意事故鏈的是否存在Takingactiontoresolvetheevent/linkpriortoanaccident在事故發(fā)生前采取措施解決問題Breakinganerrorchainwillcauseanaccident

nottohappen破斷失誤鏈可避免事故的發(fā)生

第68頁/共83頁HowtoAvoidError

如何預(yù)防過失的產(chǎn)生

Planaheadandknowwhattoexpectandtodo提前做好計劃，知道將要發(fā)生什么和怎么做Developsaferoutinesandhabitstoensuremostsafepracticesarecoveredundernormaloperations,whilstleavingtimeandenergytosolvedifficultproblems

Applyselfcheckinghabitstoallactivities培養(yǎng)安全的做法與習(xí)慣，保證在正常操作中能使用安全的慣例，以留出時間和精力來解決難題。Checkandmonitorothersandexpectotherstocheckandmonitoryou檢查和監(jiān)督其他人，同時也樂于接受他人的檢查和監(jiān)督。第69頁/共83頁Accidentswillbeoftenhappenedintheair,onthehighwaysandrailways,butitwillbehappenedatseaaswell.

事故經(jīng)常在空中、公路與鐵路上發(fā)生，但也經(jīng)常在大海上發(fā)生。及時識別和破斷失誤鏈與事故鏈第70頁/共83頁

國際海事組織（IMO）關(guān)于上世紀(jì)八、九十年代船舶事故高發(fā)階段的統(tǒng)計表，世界四大柴油機(jī)制造商上世紀(jì)末的統(tǒng)計資料都說明了事故的原因80％以上在于人為因素。

ThestatisticsofIMOinhighincidencestageofmarineaccidentsin1980-2000,andthestatisticdatafrom4maindieselenginemanufacturesintheendoflastcenturyallshowthatthehumanbeingfactorisabove80%inaccidents.第71頁/共83頁表119