柯梁淼新生兒復(fù)蘇

柯梁淼新生兒復(fù)蘇第1頁/共29頁復(fù)蘇準(zhǔn)備1．每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒。2．嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。3．多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。4．復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5．新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。第2頁/共29頁（一）快速評(píng)估

出生后5秒鐘內(nèi)快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：1．足月嗎？2．羊水清嗎？3．有哭聲或呼吸嗎？4．肌張力好嗎？以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。第3頁/共29頁（二）初步復(fù)蘇1．保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上。對(duì)體重＜1500g的極低出生體重兒,可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋或塑料薄膜內(nèi)，但同時(shí)也要避免溫度過高。2．體位：新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。3．清理呼吸道：胎頭娩出后肩娩出前用手?jǐn)D出新生兒口、咽、鼻中的分泌物。娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。注意吸管的深度和吸引時(shí)間(10s)，吸引器的負(fù)壓<100mmHg(1mmHg=0.133kPa,10-13KPa)。過度吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。

第4頁/共29頁復(fù)蘇圖解第5頁/共29頁P(yáng)S:當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無論是稠或稀，先評(píng)估新生兒有無活力。有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；無活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。有活力：強(qiáng)有力的呼吸、肌張力好、心率>100次/分。4．擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。5．刺激：輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸，如無效，需要正壓通氣。（二）初步復(fù)蘇第6頁/共29頁復(fù)蘇圖解第7頁/共29頁（三）正壓通氣新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。1．指征：⑴呼吸暫?；虼雍粑?。⑵心率<100次/分。2．氣囊面罩正壓通氣⑴通氣壓力：20～25cm

H2O（1cmH2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可先給2～3次30～40cmH2O通氣后，維持在20cmH2O。⑵通氣頻率：40～60次/分（胸外按壓時(shí)為30次/分）。⑶有效的正壓通氣顯示心率迅速增快，同時(shí)以胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評(píng)價(jià)。第8頁/共29頁（三）正壓通氣⑷面罩應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。如正壓通氣效果不好，檢查面罩和面部之間的密閉性；是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣。⑸充分正壓通氣30s后，如有自主呼吸，且心率≥100次/分，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率＜100次/分，須繼續(xù)施行正壓通氣，如心率＜60次/分，予氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。⑹持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口來緩解。第9頁/共29頁

有關(guān)用氧的推薦：足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30%～40%的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。如有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當(dāng)考慮將氧濃度提高到100%。生后導(dǎo)管氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)1min60%~65%2min65%~70%

3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%6min85%~90%第10頁/共29頁復(fù)蘇圖解第11頁/共29頁（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管1．氣管插管的指征⑴需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。⑵氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長(zhǎng)。⑶胸外按壓。⑷經(jīng)氣管注入藥物。⑸特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。第12頁/共29頁（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管2．準(zhǔn)備：在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室，常規(guī)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無管肩）、不透射線和有厘米（cm）刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。

表1

不同體重氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇新生兒體重（g)體重（g）導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）唇-端距離（cm）≤10002.56～7

～20003.07～8

～30003.58～9＞30004.09～10

口訣：123678

注：a為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離第13頁/共29頁（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管3．方法⑴左手持帶(0號(hào)/1號(hào))直鏡片的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌頭推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。⑵暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起。如未完全暴露，操作者用小指或助手用食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移。在暴露聲門時(shí)不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。⑶插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管：將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會(huì)張開。⑷整個(gè)操作在20s內(nèi)完成。第14頁/共29頁（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管4．胎糞吸引管的使用：將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3～5s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)操作。5．判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的方法⑴體重法：體重1、2、3kg的新生兒唇-端距離分別為6～7、7～8、8～9cm。頭位改變會(huì)影響插入深度。⑵胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)過程中，小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。第15頁/共29頁（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管6．確定導(dǎo)管位置的方法⑴胸廓起伏對(duì)稱。⑵聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。⑶無胃部擴(kuò)張。⑷呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。⑸心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。⑹有條件可使用呼出氣CO2檢測(cè)儀。第16頁/共29頁復(fù)蘇圖解第17頁/共29頁（五）胸外按壓1．指征：充分正壓通氣30s后心率＜60次/分，須同時(shí)進(jìn)行胸外按壓。2．方法：位置：兩乳頭連線中點(diǎn)的下方(胸骨體下1/3)。⑴拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法能較好的控制下壓深度，并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。⑵雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。

第18頁/共29頁3.按壓深度：前后胸直徑的1/3。按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指不應(yīng)離開胸壁。4．胸外按壓和正壓通氣需默契配合：胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/分按壓和30次/分呼吸。2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。5.30s重新評(píng)估心率，如心率仍＜60次/分，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。第19頁/共29頁按壓位置胸骨乳頭線中點(diǎn)乳突上方雙拇指重疊垂直下壓第20頁/共29頁胸外按壓方法第21頁/共29頁（六）藥物新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。腎上腺素⑴指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min。⑵劑量：靜脈0.1～0.3ml/kg的1:10000溶液；氣管注入0.5～1ml/kg的1:10000溶液，必要時(shí)3～5min重復(fù)1次。⑶用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入，如臍靜脈插管操作過程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入一次，若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；第22頁/共29頁（七）藥物擴(kuò)容劑⑴指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對(duì)其他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)，考慮擴(kuò)充血容量。⑵擴(kuò)容劑的選擇：生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。⑶方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（＞10min）?？芍貜?fù)注入1次。3．臍靜脈插管：用3.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。避免將空氣推入臍靜脈。4．新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。第23頁/共29頁復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)

復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：⑴體溫管理⑵生命體征監(jiān)測(cè)⑶早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。復(fù)蘇后即進(jìn)行血?dú)夥治觯兄诠烙?jì)窒息的程度。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血電解質(zhì)、血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，可給予亞低溫治療。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息造成的死亡和傷殘。第24頁/共29頁新生兒復(fù)蘇流程圖足月嗎？羊水清嗎？有呼吸音嗎？肌張力好嗎？是，與母親在一起常規(guī)護(hù)理：保持體溫清理氣道（必要時(shí)）擦干評(píng)估出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■■■■■60s保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激心率<100次/分呼吸暫?；虼雍粑?？呼吸困難或持續(xù)紫紺？否否否A清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)常規(guī)給氧或CPAP第25頁/共29頁新生兒復(fù)蘇流程圖正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè)心率<100次/分糾正通氣步驟，繼續(xù)面罩給氧心率<60次/分復(fù)蘇后護(hù)理B