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文檔簡介
秦承偉肥胖病人的麻醉第1頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一36歲,136kg2023/4/142第2頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一42歲,119kg2023/4/143第3頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一34歲,117kg2023/4/144第4頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一肥胖病人的麻醉Obesity:AnAnesthesiaChallenge濱醫(yī)附院麻醉科秦承偉第5頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一個(gè)人—家庭—社會—麻醉2023/4/146第6頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一WhatisObesity?“肥胖”這個(gè)詞起源于拉丁文“obeus”意為由于飲食引起的肥胖,概言之,如果一個(gè)人的脂肪增加到與身心健康和正常生活不能相容時(shí),那就意味著正常生理狀態(tài)的結(jié)束,肥胖的開始。2023/4/147第7頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一肥胖病人的幾種病理狀態(tài)心絞痛疝氣高血壓脂肪肝,肝功不全動脈粥樣硬化胰管阻塞通氣不足綜合征頑固性便秘COPD血栓形成消化不良腎硬化膽石癥2023/4/148第8頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一一、診斷Diagnosis實(shí)際體重與標(biāo)準(zhǔn)體重相比較標(biāo)準(zhǔn)體重=身高(cm)—100>10~15%肥胖>15~20%明顯肥胖>20~30%過度肥胖
2023/4/149第9頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一一、診斷Diagnosis體表面積指數(shù)(BodyMassIndex,BMI)
BMI=體重(kg)/身高2(M2)20~25正常25~30低度危險(xiǎn)30~35中度危險(xiǎn)35~40高度危險(xiǎn)>40超高危險(xiǎn)
2023/4/1410第10頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一二、肥胖分類Classification1、單純性肥胖多無低氧血癥2、OHS型(obesity-hypoventilationsyndrome)或pickwickian型:少見(8%),但心肺并發(fā)癥多。3、繼發(fā)性肥胖4、家族性肥胖2023/4/1411第11頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一三、病理生理改變
PathophysiologicAlteration第12頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一肥胖主要引起的病生改變血流動力學(xué)改變呼吸系統(tǒng)問題2023/4/1413第13頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一血流動力學(xué)的改變
血容量左心室高血壓右心室冠心病體位2023/4/1414第14頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一呼吸改變
機(jī)械變化順應(yīng)性變化(胸廓順應(yīng)性及肺順應(yīng)下降)肺改變2023/4/1415第15頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一Pickweakian綜合癥主要表現(xiàn):紫紺、嗜睡、低換氣、紅細(xì)胞增多、右心肥大。形成原因:1,脂肪壓迫-胸椎后突、腰椎后突-肋骨運(yùn)動受限-胸部相對固定-胸廓順應(yīng)性下降。2,脂肪堆積-膈肌上抬上下移動范圍減少。
2023/4/1416第16頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一Pickweakian綜合癥結(jié)果:肺活量下降,深吸氣量下降,呼氣出量下降,F(xiàn)RC下降VA/Q比例失調(diào)導(dǎo)致PaO2下降,SaO2下降,(肺低換氣后的過度灌注)
主要加重因素:體位手術(shù)
2023/4/1417第17頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一肺改變
肺內(nèi)分流增加FRC下降ERVC(呼氣儲量)下降閉合氣量下降VA/Q比例失調(diào)低O2血癥2023/4/1418第18頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一其它系統(tǒng)
脂肪肝、蛋白尿膽石癥發(fā)病率升高與膽固醇代謝異常有關(guān)對胰島素作用有對抗性,Ⅱ型糖尿病發(fā)病率高對藥物代謝的影響2023/4/1419第19頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一四、術(shù)前準(zhǔn)備
Preoperativepreparation第20頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一訪視Interview術(shù)前評估和治療:特別看是否存在心肌缺血,阻塞型肺疾患,高血壓,糖尿病??紤]可能出現(xiàn)的并發(fā)癥評估插管條件椎管內(nèi)麻醉的病人考慮到穿刺困難強(qiáng)調(diào)早期下床活動的重要性2023/4/1421第21頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一術(shù)前檢查
血常規(guī)、Glu、肝腎功、電解質(zhì)、堿性磷酸酶,凝血參數(shù)、ECG,胸片動脈血?dú)夥治鲆埠苡幸饬x肺功能檢查包括坐位及仰臥位多形核細(xì)胞出現(xiàn)提示低O2血癥2023/4/1422第22頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一術(shù)前用藥
術(shù)前用藥:短效苯二氮卓類藥物比阿片類更好,抗膽堿能藥物必不可少,如果清醒插管抗膽堿能藥物更要加量。給藥途徑:應(yīng)以靜脈、口服為主,皮下、肌注不可靠H2受體阻滯劑應(yīng)用cimitidine(西米替?。?/p>
2023/4/1423第23頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一體位對于仰臥位的耐受力低仰臥位時(shí)相對于肥胖病人氧耗量顯著增加避免壓迫下腔靜脈,可通過手術(shù)臺輕度向左傾斜或病人下面放一楔狀物2023/4/1424第24頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一五、麻醉處理
Anestheticmanagement第25頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一LocalAnesthesia
還是推薦使用局部麻醉硬膜外麻醉在一些腹部手術(shù)與全麻聯(lián)合可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,但易脫管硬膜外容積以及蛛網(wǎng)膜下腔的容積減少,推薦使用常規(guī)用量的75%-80%腰麻在肥胖病人平面高度難以預(yù)見
2023/4/1426第26頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一GeneralAnesthesia誘導(dǎo)和插管1、快速去氮給氧插管2、環(huán)狀軟骨加壓法可用來避免誤吸3、氣管插管困難的肥胖病人應(yīng)盡可能經(jīng)纖支鏡或清醒盲插4、用Etco2來證明氣管插管成功5、肥胖人群的氣管插管失敗率大致是1/280,而正常手術(shù)人群失敗率為1/2230例。肥胖人群的插管困難的發(fā)生率高達(dá)15.5%。2023/4/1427第27頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一GeneralAnesthesia吸入麻醉藥1、主要危險(xiǎn)在于吸入麻醉藥物時(shí)產(chǎn)生較高水平的血清氟離子和其它無機(jī)離子2、氟烷最好不用3、異氟醚是可選擇的吸入全麻藥4、七氟醚麻醉時(shí),肥胖病人的血清氟離子濃度快速增加5、笑氣2023/4/1428第28頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一GeneralAnesthesia肌松藥1、琥珀膽堿:應(yīng)根據(jù)體重計(jì)算1.2~1.5mg/Kg
2、卡肌寧:按總體重給藥3、維庫溴銨:按非脂肪體重給藥4、潘庫溴銨:按總體重給藥
2023/4/1429第29頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一GeneralAnesthesia控制呼吸1)分鐘通氣量可達(dá)70~80ml/Kg2)分鐘通氣量可根據(jù)Etco2來調(diào)整3)高通氣產(chǎn)生低氧血癥4)低氧血癥可致心肌收縮性下降,延遲術(shù)后自發(fā)呼吸的產(chǎn)生。
2023/4/1430第30頁,共33頁,2023年,2月20日,星期一術(shù)中輸液
肥胖病人體內(nèi)水分占正常病人的40%~60%手術(shù)技術(shù)困難,增加了出血,延長手術(shù)時(shí)間2023/4/14
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