神經(jīng)性吞咽障礙的治療

神經(jīng)性吞咽障礙的治療第1頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一治療目的減少吸入性肺炎的發(fā)生機會減少使用鼻飼機會增強用口進食的能力及安全性增加進食樂趣第2頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一治療方法直接治療可以改善患者進食功能，主要包括一些感官刺激、口部運動等電刺激治療可以立即獲得進食功能的改善,即時效應明顯，可作為綜合治療的重要組成部分,如VitalStim等擴張治療間接治療(代償性治療)改良姿勢或食物質地以減少吞咽困難第3頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一直接治療第4頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一一、感官刺激熱刺激：增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌張力降低，促進感覺摩擦感：使肌張力正?；駝痈校涸黾颖倔w感覺輸入，使張力正常拍感、掃感：增加口部意識，刺激低張肌肉第5頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一冷、酸、辣刺激第6頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一二、口部運動口唇及面頰運動牙關運動舌頭運動第7頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一療程及劑量最少兩星期療程每日4-5次，每次5-10分鐘第8頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一三、特殊方法a.門德耳森手法(MendelsohnManeuver)目的：可幫助提升咽喉以助吞咽功能步驟：進食

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小口食物咀嚼吞咽以食指及拇指將環(huán)甲骨上推第9頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一b.聲門上吞咽(SupraglotticSwallow)目的：增加病人氣管的保護步驟：吸一口氣及維持著進食一口食物吞咽呼出口氣及咳嗽再吞一次呼吸第10頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一c.用力吞咽及干吞

多次干吞，可清凈少量剩余在咽喉的食物第11頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一電刺激治療第12頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一VitalStimElectro-stimulator低頻電刺激器波形∶雙向方波波寬∶700ms輸出:0-60mA,頻率:30-80Hz變頻固定適應證神經(jīng)性吞咽障礙癌癥(頭、頸、肺)放療前、中、后急性、慢性CVA肌肉障礙(環(huán)咽肌)第13頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一TobesuitedtothemajorityofpatientsToprovideslightlymorestimulationofthesuprahyoidandextrinsictonguemusculature.Tobesuitableformostlaryngealandpharyngealmotordeficits.Morestimulationoftheextrinsictonguemuscles.第14頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一電刺激的肌肉及深度Placement1Placement3Placement4第15頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一VitalStim治療效果第二次治療前進食情況第三次治療后進食情況治療前Case3aCase3b治療后Case4acase4b第16頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一錄相片斷欲知詳情，請點擊下列網(wǎng)址∶

第17頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一擴張治療

Dilatation第18頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一適應癥慨念

采用機械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收縮性和/或彈性正?；?解決環(huán)咽肌功能障礙導致的吞咽困難適應癥頭頸癌癥術后疤痕化放射治療后組織的放射性纖維化線粒體功能障礙的中風患者第19頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一擴張治療工具:Tools用不同直徑的管子,通過食管上括約肌,使環(huán)咽肌逐漸擴張,使之張開。

通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進行(GIsorENTs)擴張管種類

Maloneydilators(long,rubber,blunttippeddilators)Savorydilator(mercuryfilled)Balloondilator,etc.擴張管直經(jīng)

成人60mm兒童48mm

水銀擴張管氣囊擴張管Page48操作示范-1操作示范-2BalloonDilator病例:莫老太吞咽造影下擴張定位擴張示范擴張后進食4次擴張后復查糊狀食物造影-1糊狀食物造影-2流質食物造影第20頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一導尿管球囊擴張術擴張前準備：14號導尿管、水、注射器等X光造影下定位、標記擴張前準備環(huán)咽肌下緣定位造影：圖中示20％泛影葡胺溶液10ml充盈導尿管球囊后，在X光透視下，將導尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動時，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置，如箭頭所示。環(huán)咽肌球囊擴張時定位造影：圖中示20％泛影葡胺溶液2ml充盈導尿管球囊后，在X光透視下，將導尿管緩慢向外拉出，球囊通過環(huán)咽肌時的狀況。此時球囊已變形呈梨狀，系環(huán)咽肌張力過高壓迫所致。在此處可進行球囊擴張。第21頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一擴張的程序：操作步驟

插管→確定經(jīng)食道入口并完全穿過環(huán)咽肌→注水6-7ml→拔出管有卡住感覺→抽出適量水（如球囊內剩2ml）后上提→自覺有滑動感覺，拉出適當長度后再注適量水→上下輕輕移動→充分擴張狹窄的部位操作示范球囊擴張術記錄表第22頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一導尿管球囊擴張術的效果

球囊擴張，加電刺激治療,神經(jīng)性吞咽障礙治愈率可達95%以上完全自行進食，糊餐無嗆咳。吞咽造影復查，滯留、殘留均有明顯減輕，誤吸消失。

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治療后:4次球囊擴張治療后進食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團通過時,開放正常，食物流線恢復，誤吸消失。治療前:進食糊狀食物，環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)。可見會厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留,咽腔底部有大量食物聚集，食團不能通過食道上段入口進入食管中(未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，圖中可見氣管內食物流線，如箭頭所示。第23頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一患者隨訪狀況第24頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一創(chuàng)新之處通常情況下，擴張術用不同直徑的管子,通過食管上括約肌,自上而下使環(huán)咽肌逐漸擴張,使之張開。

由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進行(GIsorENTs)創(chuàng)新之處利用普通導尿管，采用注水或注氣方式,通過球囊直經(jīng)改變自下而上擴張環(huán)咽肌,具有異曲同工之妙康復科醫(yī)生、治療師、護士均可進行，安全可靠改進之處擴張前、中、后利用測壓管進行壓力測定將導尿管球囊由球形改為長約55mm直徑30mm柱狀囊

Page48竇祖林等，導尿管球襄擴張治療環(huán)咽肌失馳緩癥2例報告.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2006,28:166-170第25頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一間接治療

(代償性治療)第26頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、頭位低頭收小氣管入口擴大會厭谷容積使咽后壁推前使食物盡量避開氣管入口處第27頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一第28頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、頭位(1)仰頭可靠重力把食物帶入食道加速食物由口腔至咽喉的時間轉頭至患側避免食物自患側滑下掩蓋患側的梨狀竇第29頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、頭位(2)轉頭至健側使食物自健側至食道（不適用于單邊舌功能及咽功能減退）轉頭吞咽第30頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、頭位(3)身體坐直一般的進食坐姿讓食物自然地流至咽喉及食道重力幫助良好的身體對線第31頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、頭位(4)半坐臥位

體虛或急性期患者，至少應保持在床頭抬高30度以上，呈半坐臥位。第32頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一二、改良食物質地稀流質：水、牛奶、果汁、咖啡濃流質：麥片飲料、加入加稠劑的水、中國湯糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊半固體：爛飯、軟面包，米飯固體：餅干、堅果糊餐調制第33頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一進食時需注意：a.緩慢地進食b.每次只放少量食物入口c.用水沖去咽喉積聚物d.感官刺激：如味道、粘性第34頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一三、協(xié)助患者進食(1)昏迷患者禁忌以口進食嚴重認知障礙患者暫停經(jīng)口進食避免嘈雜的環(huán)境只吃合適質地的食物必要時禁止患者飲水（或其他液體飲品）進食時身體坐直緩慢進食第35頁，共37頁，2023年，2月20日，星期一謝謝！特別鳴謝:香港伊利沙伯醫(yī)院職業(yè)治療部提供的資料(錄