機械通氣并發(fā)癥演示文稿

機械通氣并發(fā)癥PPT演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有53頁\編輯于星期二一、人工氣道的相關(guān)并發(fā)癥二、正壓通氣相關(guān)的并發(fā)癥三、對肺外功能的影響四、鎮(zhèn)靜與肌松的相關(guān)并發(fā)癥五、人機對抗六、呼吸機依賴七、過度通氣和通氣不足主要內(nèi)容現(xiàn)在是2頁\一共有53頁\編輯于星期二人工氣道的相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)在是3頁\一共有53頁\編輯于星期二一、導管易位二、氣道損傷三、人工氣道梗阻四、氣道出血五、氣管切開的常見并發(fā)癥現(xiàn)在是4頁\一共有53頁\編輯于星期二

常見原因：插管過深或固定不佳，均可使導管進入支氣管。因右主支氣管與氣管所成角度較小，插管過深進入右主支氣管，可造成左側(cè)肺不張及同側(cè)氣胸。預(yù)防及處理：插管后應(yīng)立即聽診雙肺，如一側(cè)肺呼吸減弱并叩濁提示肺不張，呼吸音減低伴叩診呈鼓音提示氣胸。發(fā)現(xiàn)氣胸應(yīng)立刻處理，同時攝X光片確認導管位置。

導管易位現(xiàn)在是5頁\一共有53頁\編輯于星期二常見原因：1.困難插管和急診插管容易損傷聲門和聲帶2.長期氣管插管可以導致聲帶功能異常，氣道松弛。預(yù)防及處理：1.插管時動作輕柔，準確，留管時間盡可能縮短2.使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高3.如有條件監(jiān)測氣囊壓力，低于25cmH2O能減低這類并發(fā)癥氣道損傷現(xiàn)在是6頁\一共有53頁\編輯于星期二常見原因：1.導管扭曲2.氣囊疝出而嵌頓導管遠端開口3.痰栓或異物阻塞管道4.管道坍陷5.管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管

人工氣道梗阻人工氣道最為嚴重的臨床急癥??！現(xiàn)在是7頁\一共有53頁\編輯于星期二預(yù)防及處理：1.認真的護理、密切的觀察、及時的更換管道及有效的人工氣道護理。2.一旦發(fā)生氣道梗阻，應(yīng)采取以下措施：調(diào)整人工氣道位置、氣囊氣體抽出、試驗性插入吸痰管。3.如氣道梗阻仍不緩解，則應(yīng)立即拔除氣管插管或氣管切開管，然后重新建立人工氣道。

現(xiàn)在是8頁\一共有53頁\編輯于星期二常見原因：1.氣道抽吸2.氣道腐蝕預(yù)防及處理：

一旦出現(xiàn)氣道出血，應(yīng)針對原因，及時處理。氣道出血現(xiàn)在是9頁\一共有53頁\編輯于星期二早期并發(fā)癥后期并發(fā)癥氣管切開1.出血2.氣胸3.空氣栓塞4.皮下氣腫和縱隔氣腫1.切口感染2.后期出血3.氣道梗阻4.吞咽困難5.氣管食道瘺氣管切開的常見并發(fā)癥現(xiàn)在是10頁\一共有53頁\編輯于星期二常見原因：1.氣道密閉不佳2.皮膚縫合過緊3.氣管切開切口過低4.縱膈軟組織受損5.氣管壁粘膜受壓而壞死、穿孔氣道切開—皮下及縱隔氣腫現(xiàn)在是11頁\一共有53頁\編輯于星期二1.皮下氣腫捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū)2.縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴重者影響呼吸和循環(huán)功能臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是12頁\一共有53頁\編輯于星期二鑒別氣管切開所致氣管切開史無氣胸表現(xiàn)呼吸機所致多與氣胸并存現(xiàn)在是13頁\一共有53頁\編輯于星期二處理：一般不需特殊處理針對不同形成原因采用不同方法氣胸→閉式引流氣管漏氣→更換套管現(xiàn)在是14頁\一共有53頁\編輯于星期二正壓通氣的相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)在是15頁\一共有53頁\編輯于星期二ClicktoaddTitle2氧中毒呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機相關(guān)肺損傷呼吸機相關(guān)肺炎134現(xiàn)在是16頁\一共有53頁\編輯于星期二呼吸機相關(guān)肺損傷氣壓傷容積傷萎陷傷生物傷現(xiàn)在是17頁\一共有53頁\編輯于星期二氣壓傷由于氣道壓力過高導致肺泡破裂。臨床表現(xiàn)因程度不同表現(xiàn)為肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、心包積氣、氣胸等，一旦發(fā)生張力性氣胸，可危及患者生命，必須立即處理容積傷是指過大的吸氣末容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的損傷，臨床表現(xiàn)為氣壓傷和高通透性肺水腫萎陷傷是指肺泡周期性開放和塌陷產(chǎn)生的剪切力引起的肺損傷

生物傷即以上機械及生物因素使肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷，激活炎癥反應(yīng)導致的肺損傷，其對呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)展和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

現(xiàn)在是18頁\一共有53頁\編輯于星期二

預(yù)防及處理：

1.機械通氣應(yīng)避免高潮氣量和高平臺壓2.吸氣末平臺壓不超過30-35cmH2O，以避免氣壓傷、容積傷3.設(shè)定合適呼氣末正壓，以預(yù)防萎陷傷現(xiàn)在是19頁\一共有53頁\編輯于星期二一、肺泡跨壁壓過高氣壓傷肺大皰破裂二、創(chuàng)傷或創(chuàng)傷性胸部操作氣胸危險因素潮氣量較大：>12ml/kgPEEP水平較高：>15cmH2O氣道峰壓過高：>50-60cmH2OARDS患者：2-3周嚴重COPD或哮喘患者常見原因現(xiàn)在是20頁\一共有53頁\編輯于星期二臨床表現(xiàn)：1.癥狀：氣道壓力升高（突然、進行性）；低氧血癥；低血壓或循環(huán)衰竭；呼吸窘迫。2.體征；3.胸部X片發(fā)現(xiàn)。處理：1.緊急處理：鎖骨直線第二肋間穿刺2.胸腔閉式引流現(xiàn)在是21頁\一共有53頁\編輯于星期二通氣量嚴重不足氣胸致患側(cè)壓縮性肺不張肺部感染咳嗽反射減弱或消失，氣道分泌物潴留氣管插管過深吸入純氧時間過長常見原因肺不張現(xiàn)在是22頁\一共有53頁\編輯于星期二處理：1.監(jiān)測、調(diào)整通氣量2.吸痰后用手動氣囊以較大的潮氣量鼓肺3-5次3.應(yīng)用PEEP或嘆息通氣防止肺萎陷4.檢查氣管插管的位置5.避免長時間吸入FiO2過高氣體6.加強呼吸道吸痰、濕化管理7.加強胸部物理治療

現(xiàn)在是23頁\一共有53頁\編輯于星期二常見原因：1.氣管內(nèi)插管或氣管切開導致聲門的關(guān)閉功能喪失2.機械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸呼吸機相關(guān)性肺炎呼吸機相關(guān)肺炎是指機械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。發(fā)生率約28%。一旦發(fā)生，會明顯延長住院時間，增加住院費用，顯著增加病死率。

現(xiàn)在是24頁\一共有53頁\編輯于星期二明確呼吸機相關(guān)肺炎的危險因素，有助于預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。高危因素高齡高APACHEII評分急慢性肺部疾病Glasgow評分<9分長時間機械通氣誤吸過度鎮(zhèn)靜平臥位

機械通氣患者沒有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予半臥位，避免鎮(zhèn)靜時間過長和程度過深，避免誤吸，盡早脫機，以減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。預(yù)防現(xiàn)在是25頁\一共有53頁\編輯于星期二FiO2<40%是安全的FiO2>60%肯定有氧毒性,氧療時間不能超過48hFiO2為100%則不能超過24h

FiO2越高，肺損傷越重。在維持適當PaO2同時,將吸入氣氧分壓降到最低水平,同時還要全身支持,改善通氣,必要時應(yīng)加用PEEP、反比通氣、壓力釋放通氣等。氧中毒現(xiàn)在是26頁\一共有53頁\編輯于星期二呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全特指在長時間機械通氣過程中膈肌收縮能力下降。臨床上由于存在多種因素（休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等）可以導致膈肌功能不全，因缺乏機械通氣對患者膈肌功能的影響的直接證據(jù)，因此，臨床診斷呼吸機相關(guān)的膈肌功能不全很困難。

現(xiàn)在是27頁\一共有53頁\編輯于星期二預(yù)防及處理：1.保留自主呼吸可以保護膈肌功能。2.盡量避免使用肌松劑和糖皮質(zhì)激素：機械通氣患者使用肌松劑和大劑量糖皮質(zhì)激素可以導致明顯肌病的發(fā)生?；颊呒∪饣顧z顯示肌纖維萎縮、壞死和結(jié)構(gòu)破壞，以及肌纖維中空泡形成?，F(xiàn)在是28頁\一共有53頁\編輯于星期二機械通氣對肺外功能的影響現(xiàn)在是29頁\一共有53頁\編輯于星期二對心血管系統(tǒng)的影響低血壓與休克1.機械通氣使胸腔內(nèi)壓升高，導致靜脈回流減少，心臟前負荷降低，其綜合效應(yīng)是心排出量降低，血壓降低。血管容量相對不足或?qū)η柏摵奢^依賴的患者尤為突出。2.機械通氣導致肺血管阻力增加、肺動脈壓力升高、右室壓力升高，影響右室功能。同時，由于左心室充盈不足，導致室間隔左偏，又損害左心室功能。3.在機械通氣開始時、增加PEEP水平或延長吸氣時間時出現(xiàn)血壓降低，快速輸液或通過調(diào)整通氣模式降低胸腔內(nèi)壓，多能使低血壓改善?，F(xiàn)在是30頁\一共有53頁\編輯于星期二心律失常

1.以室性和房性早搏多見。2.發(fā)生原因與低血壓休克、缺氧、酸中毒、堿中毒、電解質(zhì)紊亂及煩燥等因素有關(guān)。3.出現(xiàn)心律失常，應(yīng)積極尋找原因，進行針對性治療。

現(xiàn)在是31頁\一共有53頁\編輯于星期二對腎臟功能的影響常見原因：

1.機械通氣引起患者胸腔內(nèi)壓力升高，靜脈回流減少，導致抗利尿激素釋放增加，導致機體水鈉潴留2.機械通氣導致靜脈回流減少，使心臟前負荷降低，導致心排出量降低，使腎臟血流灌注減少，進而導致腎臟功能不全。對于腎臟功能不全的患者或腎臟灌注已明顯減少的患者，實施機械通氣時，應(yīng)注意機械通氣對腎臟的影響，避免腎臟功能的惡化?，F(xiàn)在是32頁\一共有53頁\編輯于星期二常見原因腸道蠕動降低和便秘腹脹，臥床、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑肌松劑嘔吐咽喉部刺激和腹脹消化道潰瘍和出血腸道缺血和應(yīng)激等因素高膽紅素血癥轉(zhuǎn)氨酶輕度升高PEEP的應(yīng)用可導致肝臟血液回流障礙和膽汁排泄障礙對消化系統(tǒng)的影響現(xiàn)在是33頁\一共有53頁\編輯于星期二對神經(jīng)系統(tǒng)的影響主要是顱內(nèi)壓的升高,主要針對腦外傷患者。防護措施：1.提高腦灌注壓：如保證動脈血壓在正常范圍,調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù),降低氣道壓和胸腔內(nèi)壓,促進顱內(nèi)靜脈回流。2.保證血PaO2、PaCO2在正常范圍,防止腦組織缺氧。3.適當?shù)倪^度通氣,維持輕微的呼吸性堿中毒,對降低顱內(nèi)壓有一定好處。現(xiàn)在是34頁\一共有53頁\編輯于星期二精神障礙臨床表現(xiàn)：緊張、焦慮、恐懼等常見原因：主要與睡眠差、疼痛、恐懼、交流困難有關(guān)，也與對呼吸治療的恐懼、對治療的無知及呼吸道管理造成的強烈刺激有關(guān)。對于精神障礙緊張的機械通氣患者，應(yīng)作耐心細致的說明工作，必要時，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和抗焦慮藥物?，F(xiàn)在是35頁\一共有53頁\編輯于星期二鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)的并發(fā)癥現(xiàn)在是36頁\一共有53頁\編輯于星期二應(yīng)用不足應(yīng)用過度鎮(zhèn)靜不能達到鎮(zhèn)靜目的抑制了咳嗽反射，使氣道分泌物易發(fā)生潴留而導致肺不張和肺部感染在使用鎮(zhèn)靜劑的鎮(zhèn)靜方案時，應(yīng)對鎮(zhèn)靜效果進行評價。鎮(zhèn)靜劑現(xiàn)在是37頁\一共有53頁\編輯于星期二肌松劑1.機械通氣患者一般不推薦使用：肌松劑完全抑制患者運動，抑制了咳嗽反射，容易引起分泌物滁留，導致或加重肺部感染。2.部分肌松劑可引起組胺釋放，誘發(fā)或加重支氣管哮喘，因此，對哮喘患者應(yīng)選擇組胺釋放較弱的肌松劑。3.應(yīng)用肌松劑時，患者必須處于充分的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，禁止單用肌松劑。4.應(yīng)用肌松劑的患者，必須重點護理：因患者通氣完全依賴呼吸機，一旦發(fā)生呼吸機管道與氣管插管脫開或呼吸機發(fā)生故障，患者將處于完全無通氣的“窒息”狀態(tài)，將威脅患者生命。現(xiàn)在是38頁\一共有53頁\編輯于星期二人機對抗現(xiàn)在是39頁\一共有53頁\編輯于星期二如患者的自主呼吸與機械通氣不相協(xié)調(diào)或發(fā)生對抗，則可使呼吸功消耗增加、通氣量減少、心臟循環(huán)負擔加重，嚴重者甚至可發(fā)生休克與窒息。及時找出自主呼吸與機械通氣不相協(xié)調(diào)的原因，采取相應(yīng)對策，使二者協(xié)調(diào)，是保證機械通氣治療成功的必要條件之一?，F(xiàn)在是40頁\一共有53頁\編輯于星期二機械通氣治療早期常見原因及處理常見原因：1.神智清楚、呼吸促迫的患者，應(yīng)用控制呼吸方式時，患者不適應(yīng)，很難得到充分合作而易發(fā)生呼吸對抗。2.氣管插管過深，進入右側(cè)支氣管，也是機械通氣治療早期發(fā)生呼吸對抗的原因。現(xiàn)在是41頁\一共有53頁\編輯于星期二處理：1.對神智清醒的患者，應(yīng)予適當解釋，爭取得到患者的配合。2.可在治療早期應(yīng)用簡易呼吸器進行人工通氣，使患者逐漸適應(yīng)，并摸索出大致適當?shù)暮粑l率及潮氣量等參數(shù)，作為應(yīng)用呼吸機的過渡準備3.采用控制呼吸方式時，可在治療初期，用吸純氧并增大通氣量的方法，抑制患者的自主呼吸。如經(jīng)過以上處理仍不奏效，在可肯定排除患者以外引起呼吸對抗的造原因后，可應(yīng)用安定等鎮(zhèn)靜劑、嗎啡等呼吸抑制劑及肌松劑等藥物，來抑制患者的自主呼吸?，F(xiàn)在是42頁\一共有53頁\編輯于星期二治療過程中常見原因1.機械送氣時患者咳嗽與機械通氣相沖突。2.因感染發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣等促使氧耗量增大，二氧化碳產(chǎn)量增多，原設(shè)定的通氣量、吸氧濃度等已不能滿足需要。3.疼痛、煩躁、體位改變等引起腹肌緊張度改變，而使胸壁順應(yīng)性發(fā)生變化。結(jié)果也促使吸氣壓力增高，超過限定值。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。現(xiàn)在是43頁\一共有53頁\編輯于星期二處理：1.適當增加通氣量或吸氧濃度，仔細調(diào)節(jié)潮氣量，吸氣流速，吸、呼氣時間比等。2.因煩躁、疼痛、精神緊張等引起的呼吸對抗，可使用適量的鎮(zhèn)靜止痛劑3.對于氣胸、肺不張等機械通氣合并癥所致呼吸對抗，應(yīng)積極治療合并癥。4.在輔助呼吸過程中發(fā)生的呼吸對抗，如經(jīng)適當處理仍不奏效，患者呼吸頻率快、幅度大時，也可考慮用藥物抑制自主呼吸，改成控制呼吸或輔助一控制呼吸方式。

現(xiàn)在是44頁\一共有53頁\編輯于星期二患者以外的原因1.呼吸機本身，人工氣道及通氣回路的變化，可能成為呼吸對抗的原因2.同步功能的觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當或失靈，或呼吸機本身從自發(fā)吸氣努力開始，到機械通氣啟動的應(yīng)答時間過長3.人工氣道被分泌物等堵塞，回路管道積水過多，呼氣閥或呼氣末正壓閥發(fā)生故障。4.氣道導管套囊破裂、漏氣，或氣路聯(lián)接處密閉不嚴，使通氣量減少?，F(xiàn)在是45頁\一共有53頁\編輯于星期二呼吸機依賴現(xiàn)在是46頁\一共有53頁\編輯于星期二呼吸機依賴是機械通氣后期并發(fā)癥。一旦發(fā)生,處理較為困難，尤其是COPD和神經(jīng)肌肉疾患機械通氣患者發(fā)生率更高。大約1－5%的機械通氣患者存在脫機困難。脫機困難的原因很多，其中呼吸肌的無力和疲勞是重要的原因之一。臨床上由于存在多種因素如休克、全身性感染、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)肌肉疾病、藥物等，可以導致膈肌功能不全，呼吸驅(qū)動力不足或呼吸肌疲勞，導致呼吸機依賴?，F(xiàn)在是47頁\一共有