慢阻肺護(hù)理查房866

慢性阻塞性肺病COPD

護(hù)理查房

王小玲

現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期二疾病定義

COPD：是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出氣流受限并不能完全可逆時(shí)，即可診斷為COPD現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期二病因吸煙COPD最重要的病因空氣污染、職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)增加患病危險(xiǎn)感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他如氣道防御功能或免疫功能降低，氣溫突變等現(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期二病理氣流受限呈進(jìn)行性加重COPD的特征性病變是氣流受限，是小氣道病變（閉塞性細(xì)支氣管炎）和肺實(shí)質(zhì)破壞（肺氣腫）共同作用的結(jié)果COPD是一種進(jìn)行性加重的疾病，對(duì)病人的影響不僅取決于氣流受限的程度，還取決于癥狀（特別是氣促和活動(dòng)能力的下降）的嚴(yán)重程度，全身效應(yīng)以及有無合并癥現(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期二氣道炎癥氣道結(jié)構(gòu)改變黏膜纖毛功能異常氣道阻塞氣流受限病理學(xué)現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期二病理學(xué)現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期二癥狀慢性咳嗽咳痰氣短或呼吸困難喘息，胸悶其他晚期則有體重下降，食欲減退等全身改變現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期二COPD癥狀慢性咳嗽

咳痰

氣短或呼吸困難

喘息和胸悶COPD患者的常見癥狀生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期二咳嗽通常是最早出現(xiàn)的癥狀初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，以后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不顯著。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例雖有明顯氣流受限但無咳嗽癥狀。慢性咳嗽現(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期二這是COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短。呼吸困難現(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期二體征早期可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，呼吸淺快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸覺語顫減弱或消失。叩診呈過清音；兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，可聞及干性啰音、濕性啰音?，F(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期二實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能檢查影像學(xué)檢查動(dòng)脈血?dú)馄渌缪簷z查，痰培養(yǎng)等現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期二實(shí)驗(yàn)室檢查之血?dú)夥治鲎鳛闄z測(cè)呼吸衰竭的指標(biāo)血?dú)夥治霎惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg，或者伴有PaCO2增高>50mmHg現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期二血液檢查：醫(yī)生通過檢查血液中與炎癥相關(guān)的因素，判斷COPD的病情。在COPD的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高

痰液檢查：醫(yī)生通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長(zhǎng)其他生化檢查現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期二

COPD患者的肺容積增大胸廓前后徑增寬,肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平,心臟呈垂位心影狹長(zhǎng)

COPD患者的肺含氣量增多兩肺野透亮度增強(qiáng)肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直實(shí)驗(yàn)室檢查之X線檢查現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期二確認(rèn)COPD的關(guān)鍵點(diǎn)

有接觸危險(xiǎn)因素的病史，尤其是長(zhǎng)期吸煙

肺功能測(cè)定是診斷和評(píng)價(jià)COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV1/FVC<70%是COPD的重要提示有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰和氣短等癥狀的表現(xiàn)還有可能出現(xiàn)影像學(xué)、生化檢驗(yàn)的相應(yīng)改變現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期二并發(fā)癥

4并發(fā)癥自發(fā)性氣胸吸衰竭慢性呼肺性腦病慢性肺源性心臟病現(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期二治療方案1.由于吸煙是COPD最重要的原因，首要的治療應(yīng)讓患者戒煙2.支氣管舒張藥3.化痰藥4.長(zhǎng)期家庭氧療持續(xù)低流量吸氧，1～2L/min，每天15h以上現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期二病例患者，顏存江,男，75歲，22床主訴：“咳痰喘胸悶心慌10余天”于2016年6月15日入院，西醫(yī)診斷：1.慢性阻塞性肺病急性加重2.肺源性心臟病3.早搏中醫(yī)診斷：喘病痰濕蘊(yùn)肺證患者于10天前出現(xiàn)咳嗽咳痰氣喘，活動(dòng)后加重，無明顯發(fā)熱。近二日飲食量明顯減少，不思進(jìn)食，不活動(dòng)時(shí)仍有氣喘感，伴有心悸不適，胸悶感，睡眠差。既往史：患者有慢支肺氣腫病史15年，近3年反復(fù)發(fā)作，有結(jié)核病史2年余，正規(guī)治療后好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期二

體檢：T36.5P95次/分R22次BP150/82mmHg神清，精神差，面色正常，扶入病房，口唇紫紺，舌質(zhì)紅苔白，脈滑弱。頸軟，桶狀胸，雙肺呼吸音低，可聞及干濕性啰音，心率95次，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，二三尖瓣膜可聞及3級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無明顯水腫?，F(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期二輔助檢查：胸片示：慢支肺氣腫伴有感染,陳舊性肺結(jié)核，廣泛性纖化心電圖顯示:頻發(fā)房型早搏血常規(guī)示：WBC6.74x10/LN77.1%Hb133g/L生化示：總蛋白(TP)62.2g/L白蛋白(ALB)34.6g/L尿素(BUN)7.5mmol/L現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期二

入院后西醫(yī)予抗感染，止咳化痰，解痙平喘，利尿等對(duì)癥支持治療。中醫(yī)予宣肺散寒，方選麻黃湯列方：麻黃10g桂枝10g杏仁8g甘草6g蘇子8g柴胡8g桔梗8g溫服一日一劑。經(jīng)治療一周后患者咳痰喘明顯好轉(zhuǎn)，痰能咳出，進(jìn)食睡眠改善，心慌，胸悶癥狀緩解，肺部濕啰音好轉(zhuǎn)，病情趨于好轉(zhuǎn)與2016年6月23日出院現(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期二治療原則1.氧療護(hù)理

遵醫(yī)囑給予氧療持續(xù)低流量。2．用藥護(hù)理抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。支氣管舒張劑：氨茶堿。祛痰劑：鹽酸氨溴索、現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期二護(hù)理診斷氣體交換受損清理呼吸道無效活動(dòng)無耐力睡眠形態(tài)紊亂營(yíng)養(yǎng)失調(diào)焦慮知識(shí)缺乏現(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期二

1.氣體交換受損：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)目標(biāo)：病人能進(jìn)行有效呼吸，氣喘癥狀緩解措施：1）吸氧：一般持續(xù)低流量吸氧，流量1～2L/min2）休息與活動(dòng)：取半臥位，指導(dǎo)絕對(duì)臥床休息，床上解二便，家屬協(xié)助生活3）環(huán)境：室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖。4）病情觀察:觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度。5）用藥護(hù)理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)。6）功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸7)耳穴貼壓：遵醫(yī)囑可選擇交感、肺、氣管、神門、皮質(zhì)下等穴位?，F(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期二呼吸功能的鍛煉通過縮唇形成的微弱阻力來延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。方法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸呼比為1：2或1：3縮唇呼吸現(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期二呼吸功能的鍛煉腹式呼吸方法：用鼻緩慢吸氣，腹肌松弛，腹部凸出。呼氣時(shí)用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期二2.清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)目標(biāo)：病人能有效排痰措施：1.保持呼吸道通暢:指導(dǎo)有效咳嗽的方法，協(xié)助病人拍背2.指導(dǎo)病人少量多次飲水，飲水量在600ml/日左右3.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期二現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期二

3.活動(dòng)無耐力：與心肺功能減退有關(guān)目標(biāo)：病人活動(dòng)耐力逐漸提高，能進(jìn)行基本的自主活動(dòng)措施：1休息與活動(dòng)：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。在心肺功能失代償期，應(yīng)絕對(duì)臥床休息，協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動(dòng)耐力。2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢(shì)；臥位時(shí)抬高床頭，并略抬床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲。3.病情觀察：觀察病生命體征、意識(shí)、發(fā)紺和呼吸困難情況；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)?，F(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期二

4.睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān)目標(biāo)：病人夜間睡眠時(shí)間較前增加措施：1評(píng)估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等；監(jiān)測(cè)具體睡眠時(shí)數(shù)。2減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，使用鎮(zhèn)咳止喘藥物；及時(shí)妥善處理好排泄問題。3減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。4保證病人的舒適，知道家屬睡前協(xié)助病人擦洗泡腳等生活護(hù)理5減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄、觀察導(dǎo)管情況，解除病人恐懼。6心理護(hù)理：通過進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠?，F(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期二5.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于基體需要量與食欲減低，不思飲食有關(guān)目標(biāo)：病人一周內(nèi)進(jìn)食量增加措施：1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食，進(jìn)食高熱量、高蛋白高維生素、易消化的食物。少量多餐2.指導(dǎo)病人保持口腔清潔舒適，增進(jìn)食欲。3.為患者提供整潔、安靜的進(jìn)食環(huán)境，減少不良刺激。避免進(jìn)食時(shí)進(jìn)行治療護(hù)理。4.指導(dǎo)家屬烹飪色香味俱全的食物，增加患者的食欲。5.遵囑口服多酶片以增進(jìn)食欲?，F(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期二6.焦慮:與患者病情反復(fù)發(fā)作有關(guān)目標(biāo)：患者的焦慮癥狀得到緩解1）評(píng)估病人焦慮的程度，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予患者心理疏導(dǎo)。2）做好心理護(hù)理，取得病人信任，堅(jiān)定治療的信心。3）專人看護(hù)，避免干擾，讓患者了解醫(yī)師合理用藥，癥狀減輕，治療有效。4）教會(huì)病人緩解焦慮的方法，如聽輕音樂、看電視等分散注意力，減輕焦慮。現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期二健康指導(dǎo)1、疾病知識(shí)指導(dǎo)戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，應(yīng)勸導(dǎo)病人戒煙;避免粉塵和刺激性氣體的吸入；避免和呼吸道感染病人接觸，盡量避免去人群密集的公共場(chǎng)所；指導(dǎo)病人要根據(jù)氣候變化，及時(shí)增減衣物，避免受涼感冒。2、心理指導(dǎo)培養(yǎng)生活興趣，如聽音樂、培養(yǎng)養(yǎng)花種草等愛好，以分散注意力，減少孤獨(dú)感，緩解焦慮、緊張的精神狀態(tài)。3.飲食指導(dǎo)應(yīng)制定出高熱量、高蛋白、高維生素的飲食計(jì)劃。少食多餐，多食蔬菜水果，忌辛辣刺激之品。餐后避免平臥，有利于消化。腹脹的病人現(xiàn)在是34頁\一共有37頁\編輯于星期二應(yīng)進(jìn)軟食，細(xì)嚼慢咽。避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物；避免易引起便秘的食物?？祻?fù)鍛煉選擇空氣