暈厥指南解讀

暈厥指南解讀第1頁/共30頁指南與以往指南的兩個重要不同點

第一是強調(diào)了從兩個方面評價暈厥的患者：A：是找出確切的原因以便進行有效的針對病理機制的治療；B：是識別患者的風(fēng)險，這種風(fēng)險常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身的機制。這樣是為了避免醫(yī)生混淆這兩個方面。

第2頁/共30頁指南與以往指南的兩個重要不同點第二是確定一個非常詳細(xì)的指南，不但面向心臟科醫(yī)生，而且要面向所有相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)生。為了達到這一目的，許多其他領(lǐng)域的專家也參加了指南起草。包括ESC的全部成員、國際神經(jīng)病學(xué)、自主神經(jīng)疾病、內(nèi)科、急診科、老年醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的專家。第3頁/共30頁指南最明顯的變化在短暫意識喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對暈厥進行了分類的更新。流行病學(xué)新的證據(jù)。在初步評估后制訂了重點針對心臟性猝死（SCD）和心血管事件風(fēng)險分層的新的診斷策略，包括某些高危不明原因暈厥患者的治療推薦意見。強調(diào)采取以長時間監(jiān)測為基礎(chǔ)的診斷策略而不是傳統(tǒng)以實驗室檢查為基礎(chǔ)的診斷策略。更新了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療方法。第4頁/共30頁指南首次明確了暈厥的定義：暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的T-LOC，特點為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完全回復(fù)的意識喪失。第5頁/共30頁指南更新了分類

在短暫意識喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對暈厥進行了分類的更新。第6頁/共30頁T-LOC分類

摔倒意識改變是否是一過性？突然發(fā)生？短暫？自限性？昏迷SCD幸存其他T-LOC非創(chuàng)傷創(chuàng)傷暈厥癲癇抽搐心理性少見原因臨床表現(xiàn)

意識喪失第7頁/共30頁暈厥的分類神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征血管迷走性暈厥情景性暈厥頸動脈竇性暈厥不典型情況（沒有明顯誘發(fā)因素和/或表現(xiàn)不典型）直立性暈厥原發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常繼發(fā)性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常藥物引起的直立性低血壓血容量不足心源性暈厥心律失常引起的暈厥心動過緩心動過速藥物導(dǎo)致的心動過緩和心動過速遺傳性心律失常綜合征（如長QT綜合征、Brugada綜合征）器質(zhì)性疾病第8頁/共30頁直立性低血壓和直立不耐受綜合征

分類用于診斷的檢查從站立到出現(xiàn)癥狀的時間病理生理早期OH立臥試驗時連續(xù)血壓監(jiān)測0~30sCO和SVR不匹配典型OH（典型自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常）立臥試驗（自主站立）或傾斜試驗30s~3min自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常時SVR增加障礙導(dǎo)致傾斜體位時神經(jīng)反射調(diào)節(jié)異常引起血液淤積/或嚴(yán)重的容量缺失延遲（進行性）OH立臥試驗（自主站立）或傾斜試驗3~30min靜脈回流進行性減少、CO減低、血管收縮功能減低（墜落調(diào)節(jié)反射），沒有反射性心動過緩延遲(進行性)OH+反射性暈厥傾斜試驗3~45min靜脈回流進行性減少（如上面）后出現(xiàn)血管迷走反射（反射活性增強包括反射性心動過緩和血管擴張）直立引起的反射性暈厥（VVS）傾斜試驗3~45min早期反射調(diào)節(jié)正常，然后靜脈回流迅速減少并出現(xiàn)血管迷走反應(yīng)（反射活性增強包括反射性心動過緩和血管擴張）POTS傾斜試驗不定不確定：嚴(yán)重的去適應(yīng)、靜脈回流減少或過多靜脈血液淤積第9頁/共30頁納入了數(shù)個新的流行病學(xué)資料

迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最主要原因；心源性暈厥是導(dǎo)致暈厥的第二位原因。不同研究中，心源性暈厥的患病、發(fā)病情況差別很大。醫(yī)院中的老年患者心源性暈厥發(fā)病率較高；在小于40歲的患者中，體位性低血壓所導(dǎo)致的暈厥較為少見。因體位性低血壓而導(dǎo)致的暈厥多見于老年人。個別患者的病情較為復(fù)雜，在醫(yī)療轉(zhuǎn)診、救治的過程中，一些非暈厥的意識喪失患者常被誤診為暈厥第10頁/共30頁增加了初步評價的內(nèi)容

詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）以及心電圖檢查。在此基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)增加其他的檢查以保證診斷準(zhǔn)確：

第11頁/共30頁增加了初步評價的內(nèi)容40歲以上患者建議首先進行頸動脈竇按摩；對于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結(jié)構(gòu)性心臟病或其他心血管疾病有關(guān)的患者，建議進行超聲心動檢查；對于懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)給予實時心電監(jiān)測；若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時，則應(yīng)進行相關(guān)檢查。如臥立位試驗和/或直立傾斜試驗等；僅在懷疑非暈厥原因造成的一過性意識喪失的情況下，進行神經(jīng)科檢查或血液檢查。第12頁/共30頁完善了診斷流程第13頁/共30頁暈厥危險分層

需要立即住院和詳細(xì)評估的短期內(nèi)有高度風(fēng)險的指標(biāo)嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄐ牧λソ?、LVEF降低或陳舊性心肌梗死）提示心律失常性暈厥的臨床和心電圖表現(xiàn)勞力或臥位時發(fā)生暈厥暈厥之前感覺心悸有家族性心源性猝死家族史非持續(xù)性室性心動過速雙束支阻滯（LBBB或RBBB合并左前分支或左后分支阻滯）或其他室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯QRS時限≥120ms在沒有應(yīng)用負(fù)性變時性藥物和體育訓(xùn)練的情況下，嚴(yán)重竇性心動過緩（<50次/分）或竇房阻滯預(yù)激綜合征QT間期延長或縮短伴V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的RBBB（Brugada綜合征）右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置，epsilon波和心室晚電位提示ARVC嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重貧血電解質(zhì)紊亂第14頁/共30頁豐富了檢查方法頸動脈竇按摩（CSM）直立激發(fā)試驗

主動直立和傾斜試驗心電圖監(jiān)測電生理檢查三磷酸腺苷實驗

影像學(xué)檢查運動試驗心導(dǎo)管精神評估神經(jīng)評估

第15頁/共30頁主動性站立檢查

推薦推薦等級證據(jù)水平指征當(dāng)初步懷疑存在體位性低血壓則應(yīng)行該檢查，用血壓計分別手測平臥位時和站立3分鐘后的血壓。對有疑問的患者應(yīng)用持續(xù)性即刻模式轉(zhuǎn)換無創(chuàng)血壓檢測可能有用。IIIbBC診斷標(biāo)準(zhǔn)若出現(xiàn)癥狀性血壓下降：與基線值相比收縮壓下降≥20mmHg,或舒張壓下降≥10mmHg，則為陽性。若出現(xiàn)無癥狀性血壓下降：收縮壓與基線值相比下降≥20mmHg,或舒張壓下降≥10mmHg，或收縮壓降至90mmHg以下，則為考慮結(jié)果為陽性。

IIIaCC第16頁/共30頁傾斜試驗指南推薦

推薦推薦等級證據(jù)水平方法學(xué)推薦若開放靜脈則在傾斜開始前應(yīng)至少平臥20分鐘,如沒有靜脈通路則應(yīng)在傾斜開始前至少平臥5分鐘傾斜角度應(yīng)在60到70°之間被動期持續(xù)時間最短20分鐘最長45分鐘在直立體位下給予舌下含服硝酸甘油固定劑量300-400ug給予異丙腎上腺素時，應(yīng)從1ug到3ug/min逐漸增加輸液速度,使平均心率超過基線水平的20-25%IIIIICBBBB第17頁/共30頁傾斜試驗指南推薦推薦推薦等級證據(jù)水平診斷標(biāo)準(zhǔn)無結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動過緩伴有暈厥或進行性體位性低血壓（伴或不伴有癥狀）分別診斷為反射性暈厥和體位性低血壓無結(jié)構(gòu)性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動過緩不伴有暈厥可能診斷為反射性暈厥出現(xiàn)意識喪失同時不伴有低血壓和/或心動過緩可考慮精神原性假性暈厥

I

IIa

IIa

B

C

C第18頁/共30頁指南推薦：動態(tài)心電圖監(jiān)測推薦推薦等級證據(jù)等級適應(yīng)癥臨床或ECG表現(xiàn)提示心律失常性暈厥（表10所列），應(yīng)根據(jù)風(fēng)險和預(yù)計暈厥復(fù)發(fā)情況選擇心電監(jiān)測的時限和類型。對高?；颊撸ㄒ姳?1）立即行院內(nèi)監(jiān)測（床邊或遠程）頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者應(yīng)行HolterILR適應(yīng)癥：對反復(fù)不明原因暈厥，并具備表11所列的高危診斷標(biāo)準(zhǔn)以及預(yù)計在儀器電池壽命期限內(nèi)癥狀再發(fā)的患者應(yīng)早期進行該檢查經(jīng)過全面檢查不能明確暈厥原因的高?；颊呋蛑笇?dǎo)治療者ILR可考慮用于反復(fù)發(fā)作、受傷而懷疑或患有反射性暈厥患者在安裝心臟起搏器前評價心動過緩對出現(xiàn)癥狀所起的作用對4周以內(nèi)的癥狀期患者可考慮應(yīng)用體外循環(huán)記錄儀檢查IIIIIIIaIIa

B

C

B

B

B

BB第19頁/共30頁指南推薦：動態(tài)心電圖監(jiān)測推薦推薦等級證據(jù)等級診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)暈厥與心律失常（緩慢性或快速型）相關(guān)沒發(fā)現(xiàn)相關(guān)性，ECG監(jiān)測發(fā)現(xiàn)莫氏II或III度房室傳導(dǎo)阻滯或心室停搏>3秒（需排除年輕運動員，睡眠狀態(tài)下，藥物，室率控制的房顫），或持續(xù)時間較長的陣發(fā)性SVT或VT。如暈厥發(fā)作時沒有發(fā)現(xiàn)心律失常則可排除該診斷如在先兆暈厥期未發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)性心律失常不能用來解釋暈厥狀態(tài)無癥狀性心律失常（而不是前面所列類型）不能準(zhǔn)確解釋暈厥竇性心動過緩（無暈厥）不能準(zhǔn)確解釋暈厥IIIIIIIIIII

BC

C

C

C第20頁/共30頁電生理檢查適應(yīng)癥第21頁/共30頁電生理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)第22頁/共30頁暈厥的治療第23頁/共30頁反射性暈厥的治療

第24頁/共30頁PCMs身體抗壓訓(xùn)練

Physicalcounterpressuremanoeuvres(PCMs)

每天30分鐘第25頁/共30頁心律失常性暈厥的治療推薦意見建議級別證據(jù)水平心律失常造成的暈厥必須針對病因進行治療IB心臟起搏竇性停搏（癥狀-心電圖相關(guān)）且病因無法治愈的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療IC暈厥并且校正竇房結(jié)恢復(fù)時間異常的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療IC暈厥伴有無癥狀停搏大于3秒（除外年輕運動員、睡眠中或藥物相關(guān)）的竇房結(jié)疾病應(yīng)起搏治療IC暈厥伴2度莫氏II型、高度和完全房室傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)行起搏治療IB束支傳導(dǎo)阻滯并且電生理檢查陽性的暈厥患者應(yīng)行起搏治療IB對不明原因的暈厥且有束支傳導(dǎo)阻滯的患者考慮起搏治療IIaC對不明原因的暈厥且有無癥狀持續(xù)性竇性心動過緩的患者可以考慮起搏治療IIbC對不明原因的暈厥但沒有任何傳導(dǎo)異常證據(jù)的患者不建議起搏治療IIIC導(dǎo)管消融對癥狀與心電圖記錄心律失常相關(guān)的室上性和室性心動過速且無器質(zhì)性心臟病的患者應(yīng)行導(dǎo)管消融（房顫除外）IC與快速房顫發(fā)作相關(guān)的暈厥應(yīng)行導(dǎo)管消融IIbC抗心律失常藥物治療與快速房顫發(fā)作相關(guān)的暈厥應(yīng)予以包括室率控制藥物在內(nèi)的抗心律失常藥IC對癥狀與心電圖記錄心律失常相關(guān)的室上性和室性心動過速且不能進行導(dǎo)管消融或者失敗的患者應(yīng)予以藥物治療IIaC植入性心臟復(fù)律除顫器(ICD)有器質(zhì)性心臟病且有室速證據(jù)的患者應(yīng)予以ICDIB有心肌梗死病史且電生理可以誘發(fā)持續(xù)性單形室速的患者應(yīng)予以ICDIB有室速證據(jù)且有遺傳性心肌病或離子通道病的患者可以考慮予以ICDIIaB第26頁/共30頁不明原因的暈厥和心臟性猝死高?；颊甙惭bICD的指征

臨床情況建議級別證據(jù)水平備注缺血性心肌病伴有LVEF明顯下降或心衰，根據(jù)目前的ICD-再同步化治療指南建議ICD治療ⅠA非缺血性心肌病伴有LVEF明顯下降或心衰，根據(jù)目前的ICD-再同步化治療指南建議ICD治療ⅠA高危肥厚型心肌病患者應(yīng)該考慮安裝ICDⅡaC非高危患者則考慮ILR檢查高危右室心肌病患者應(yīng)該考慮安裝ICDⅡaC非高?；颊邉t考慮ILR檢查自發(fā)性1型心電圖改變的Brugada綜合征患者應(yīng)該考慮安裝ICDⅡaB非自發(fā)1型心電圖改變的患者則考慮ILR檢查長QT綜合征有高危因素應(yīng)該考慮β阻滯劑和安裝ICD聯(lián)合治療ⅡaB非高危患者則考慮ILR檢查缺血性心肌病但LVEF無明顯下降或心衰，程序電刺激陰性時可以考慮ICDⅡbC考慮ILR，確定不能解釋暈厥的原因非缺血性心肌病但LVEF無明顯下降或心衰，可以考慮ICDⅡbC考慮ILR，確定不能解釋暈厥的原因第27頁/共30頁暈厥患者駕駛