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文檔簡介

學生健康信息監(jiān)測表一、基本情況年級班姓名：性別：家長聯(lián)系電話：家庭住址：家庭成員身體健康狀況：暑假期間是否出過本省：是□否□在外省的時間：月日至月日在外省停留的地點：省市縣鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）途經(jīng)城市，有無經(jīng)過中高風險區(qū)域：返回鎮(zhèn)巴時間月日返回鎮(zhèn)巴交通方式：（航班、高鐵/列車、班車、出租車等，寫清航班號、車號。）。返回后是否做過核酸檢測:是□否□核酸檢測結(jié)論：同行人員姓名,與同行人員關(guān)系：，同行人員聯(lián)系方式：填表說明：（本監(jiān)測表為正式開學報名時必交的材料）1.填表內(nèi)容真實可靠，不虛報、不瞞報。內(nèi)容保密，做統(tǒng)計查驗使用；2.額溫>37.3℃，建議使用水銀溫度計復測一次，腋溫>37.3℃視為發(fā)熱；3.從中高風險地區(qū)返回鎮(zhèn)巴后隔離不滿14天的學生不得返校，且需向班主任說明情況；4.假期未外出過，但有發(fā)熱的學生，需戴口罩到定點醫(yī)院排查，將排查情況及醫(yī)院出具的書面證明如實提交班主任；5.填表時間內(nèi)有身體異常的學生，需立即到定點醫(yī)院排查，并將情況報班主任。二、每日健康狀況監(jiān)測記錄日期體溫記錄（上午）體溫記錄（下午）是否乏力是否咳嗽是否呼吸困難是否接觸過確診或疑似病例以及密切接觸者是否居家隔離備注8月15日8月16日8月17日8月18日8月19日8月20日8月21日8月22日8月23日8月24日8月25日8月26日8月27日8月28日8月29日8月30日8月31日我承諾上述填寫信息真實、準確，無任何隱瞞、謊報等情況，如因隱瞞、

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