腦卒中后吞咽困難的護(hù)理課件

腦卒中后吞咽困難的護(hù)理——2010級(jí)護(hù)本8班謝霞吞咽是最復(fù)雜的軀體反射之一，

正常人每天平均進(jìn)行的有效吞咽約600余次。

吞咽生理過(guò)程AB：口階段，CD：咽階段，E：食管階段一.吞咽障礙的定義一.定義:在吞咽的過(guò)程中出現(xiàn)障礙,是指不能安全將食物由口腔送入胃內(nèi)，也可包括吞咽的口準(zhǔn)備階段困難，如咀嚼、舌運(yùn)動(dòng)的障礙。是腦卒中患者最常見(jiàn)的癥狀之一，發(fā)病3天內(nèi)的急性期患者有51%-71%均存在。二.分類(lèi):1.功能性吞咽障礙:腦卒中、重癥肌無(wú)力、腦外傷等；2.器質(zhì)性吞咽障礙:器官炎癥、腫瘤等。51%-73%的吞咽困難的卒中病人會(huì)發(fā)生誤吸腦卒中患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因是吞咽困難二.腦卒中后吞咽障礙的臨床表現(xiàn)吞咽反射有困難；飲水后嗆咳；進(jìn)餐中或進(jìn)餐后常出現(xiàn)咳嗽或嗆咳；每口食物需咽兩三次；進(jìn)餐后舌面上仍殘留許多食物；食物堆在口腔內(nèi)的一側(cè)，咀嚼時(shí)食物往外掉落；三、吞咽障礙評(píng)定臨床評(píng)價(jià)1.洼田飲水試驗(yàn)2.反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)功能檢查影像吞咽造影,肌電圖,超聲波

評(píng)估結(jié)果經(jīng)口進(jìn)食需要采用康復(fù)策略食物形態(tài)、姿勢(shì)等不需要采用康復(fù)策略不能經(jīng)口進(jìn)食胃腸營(yíng)養(yǎng)加康復(fù)策略再評(píng)估四、腦卒中患者吞咽障礙的飲食護(hù)理護(hù)理措施1、經(jīng)口進(jìn)食病人護(hù)理措施：1)進(jìn)食環(huán)境：保持安靜，避免嘈雜的環(huán)境，告知進(jìn)餐時(shí)避免講話，集中注意力；2)進(jìn)食體位：抬高床頭45度或以上,30度半坐位,緩慢進(jìn)食,防止食物反流.3)進(jìn)食器具：勺子,為了方便送入,每口的量為半勺,不能用吸管喝水,最好是使用帶有切口的紙杯子，有助于防止頸部過(guò)于伸展,4)食物的種類(lèi):高蛋白﹑高維生素﹑易消化,密度均一,有適當(dāng)粘性，不易松散；不在黏膜上殘留的食物,可選擇軟飯,半流質(zhì)或糊狀,胨狀,果凍、布丁、蛋羹、豆腐避免粗糙,干硬,辛辣等刺激性食物.2、胃腸營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理經(jīng)鼻飼（NG）或皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（PEG）并不是所有誤吸病人均需胃腸營(yíng)養(yǎng)，采用康復(fù)手法和吞咽策略后仍不能經(jīng)口獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)和水大量誤吸應(yīng)該采取胃腸營(yíng)養(yǎng)2.2預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.1口腔護(hù)理

口腔護(hù)理的要求每日口腔護(hù)理2次，仔細(xì)檢查病人口腔黏膜的變化，特別注意口腔軟腭處，痰液易在此聚集，需要及時(shí)清理，以保證病人舒適，預(yù)防口腔感染的發(fā)生。在進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，用溫開(kāi)水棉簽清潔鼻腔，液狀石蠟棉簽潤(rùn)滑鼻腔，防止鼻黏膜干裂、充血、破損。在口腔護(hù)理結(jié)束時(shí)用液狀石蠟棉球滋潤(rùn)口唇，增加病人舒適度。

2.2.2防止誤吸

鼻飼時(shí)要抬高床頭，使之成3O。～60。的角。在病情允許的情況下，可采取半臥位，頭偏向健側(cè)，防止返流誤吸。鼻飼后30min不要翻身和搬動(dòng)病人病人的體位是預(yù)防誤吸的關(guān)鍵。確保胃管位置正確，鼻飼前均需檢查胃管位置，測(cè)量胃管長(zhǎng)度，判斷是否誤吸，以便及時(shí)處理。一旦發(fā)生誤吸，立即停止鼻飼，保持呼吸道通暢，讓病人取右側(cè)臥位，吸出口鼻部反流物，盡早處理，以防發(fā)生意外。同時(shí)，遵醫(yī)囑靜脈使用抗生素。2.2.3避免胃潴留和腹脹

嚴(yán)重腦卒中時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能礙，影響迷走神經(jīng)對(duì)胃運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)；下丘腦調(diào)節(jié)失衡，血管收縮常引發(fā)胃黏膜缺血、缺氧，從而影響胃的正常肖化功能。因此，腦卒中的病人要多餐少量，必要時(shí)給予胃黏膜保護(hù)的藥或胃動(dòng)力藥。

2.2.4預(yù)防腹瀉

腹瀉是鼻飼中常見(jiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)注意：每次的鼻飼量一次不得超過(guò)200ml，做到量少多餐。鼻飼液必須是當(dāng)Et配制，一切容器要進(jìn)行消毒處理。

2.2.5防止便秘

應(yīng)加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，及時(shí)增加青菜和水果的量，以促進(jìn)胃腸排空。協(xié)助翻身，腹部按摩，促進(jìn)排便。同時(shí)注意出入水量的平衡，改用富含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉藥、增加胃動(dòng)力的藥物，或給予灌腸。2.2.6脫管及其預(yù)防

觀察病人的病情及情緒變化，做好耐心、細(xì)致的解釋工作。由于鼻飼時(shí)間較長(zhǎng)、留置胃管的不適，病人可能出現(xiàn)厭煩心理，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，采用語(yǔ)言和非語(yǔ)言溝通方式，使病人接受和配合鼻飼，防止自行拔除胃管。對(duì)焦躁不安，不配合管飼的病人，首先要做好思想工作，可酌情戴大小合適的棉布手套，以防自拔胃管。必要時(shí)給予約束帶約束兩上肢，同時(shí)觀察局部血液循環(huán)情況。使用約束帶前要向家屬解釋約束帶使用目的及可能發(fā)生的并發(fā)癥。補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)是增加機(jī)體抵抗力、促進(jìn)疾病康復(fù)的基本條件。鼻飼飲食為不能經(jīng)口進(jìn)食的病人提供了一種符合生理、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的營(yíng)養(yǎng)支持方法。因此，做好鼻胃管置管后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對(duì)腦卒中病人康復(fù)是一種重要措施，對(duì)于縮短臥床時(shí)間、延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量都非常有意義。3.2.3屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)（pushing-exercise）：

這一方法是使患者固定胸廓，聲門(mén)緊閉之后突然聲門(mén)大開(kāi)，呼氣發(fā)聲，該方法能訓(xùn)練聲門(mén)的閉鎖功能，強(qiáng)化軟腭肌力，也能去除殘留在咽部的食物。固定胸廓的方法較多，如雙手支撐在椅背上或桌面上做推壓動(dòng)作等。

3.2.4冷刺激治療

這一方法包括使用冷的喉鏡觸及前咽弓使得能觸發(fā)吞咽反射的區(qū)域變得敏感，有效強(qiáng)化吞咽反射，反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力。這一技術(shù)源于早期的一種試驗(yàn)：將肌肉溫度降低能促進(jìn)收縮。但這一方法目前還沒(méi)有統(tǒng)計(jì)分析加以驗(yàn)證它的有校性。而且研究發(fā)現(xiàn)這一方法能使吞咽的某些成分立即改善，但并沒(méi)有維持到試驗(yàn)后的1個(gè)月，因此其校度尚需驗(yàn)證。

3.2.5喉內(nèi)收訓(xùn)練（聲帶閉合訓(xùn)練）：

類(lèi)似于強(qiáng)化聲帶練習(xí)，方法是：經(jīng)鼻孔深吸氣，閉唇屏氣5秒，然后做清嗓動(dòng)作，如發(fā)長(zhǎng)“a”音，重復(fù)數(shù)次后，讓病人反復(fù)做聲門(mén)關(guān)閉或發(fā)長(zhǎng)“a”音5次，屏氣5秒，然后咳嗽。

3.2.6生物反饋方法:

這是促進(jìn)吞咽肌收縮的一個(gè)方法。在頦下放置表面電極