重視病歷書寫課件

病歷書寫

概述病歷定義：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。病案：歸入病案室的病歷，是患者住院的全部醫(yī)療、護(hù)理記錄及各種檢查報(bào)告單匯總而成的醫(yī)療檔案。概述病歷書寫的種類：住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷（包括急診病歷）

基本要求1.內(nèi)容真實(shí)性；描述系統(tǒng)性；書寫完整性。2.按時(shí)按質(zhì)完成書寫。新入院病人住院病歷由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫完整病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫，均應(yīng)在入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄必須由上級(jí)醫(yī)師即刻完成。門診和急診危重病人應(yīng)即刻書寫，并隨時(shí)記錄搶救治療情況。3.格式規(guī)范，項(xiàng)目完整。住院病歷格式和表格式統(tǒng)一漢字規(guī)格?；疽?.表述正確，字跡工整：統(tǒng)一漢字規(guī)格，書寫正規(guī)、文字清楚簡(jiǎn)練、術(shù)語準(zhǔn)確、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。所有記錄一律用藍(lán)或黑鋼筆書寫，簽名清晰，卷面整潔。5.修改規(guī)范：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書定的病歷應(yīng)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽各。進(jìn)修人員認(rèn)定后書寫。病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師用紅筆審閱修改并簽名，以明確責(zé)任，修改病歷應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)完成。不得隨意將原記錄刪改、剪貼、涂擦，不留空行或空頁(yè)。雙線劃錯(cuò)字。6，法律意識(shí)，尊重權(quán)利：按規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），需簽同意書。簽字如下：本人、法定代理人（不具備完全民事行為能力）、近親屬、關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、被授權(quán)的負(fù)責(zé)人。門（急）診病歷門診病歷首頁(yè)姓名、性別、出生年月、婚姻、民族、職業(yè)（工種）、工作單位、現(xiàn)住址藥物過敏史門診手冊(cè)封面姓名、性別、年齡、工作單位、現(xiàn)住址、藥物過敏史門診病歷初診：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史，既往史、陽性體征和必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見、醫(yī)生簽名；復(fù)診：就診時(shí)間、科別、主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見、醫(yī)生簽名；三次不能確診的患者，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。由接診醫(yī)師及時(shí)完成，搶救危重患者應(yīng)書寫搶救記錄。急診觀察室的患者應(yīng)書寫留觀期間的觀察記錄。1,因反復(fù)咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月。2,因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年，加重2月余。3,因反復(fù)上腹痛20年，加重2月。住院病歷要求及其內(nèi)容3.現(xiàn)病史:圍繞主訴記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過和診治情況。1).起病情況2).主要癥狀：3).病情發(fā)展與演變:4).伴隨癥狀:5).診療經(jīng)過:6).一般情況:住院病歷要求及其內(nèi)容身患兩種疾病分清主次：1、與本次疾病雖無關(guān)系，但仍需治療的其他疾病在主訴、現(xiàn)病史后另起一段記錄。例冠心病+慢性支氣管炎2、一種病為入院主要原因而其他病無癥狀，則另寫一段簡(jiǎn)要描述。今年3月開始上腹痛加重，疼痛失去規(guī)律性，進(jìn)食后不緩解，甚或加重，常因疼痛不能進(jìn)食，服阿托品無效。疼痛向背部放射，無發(fā)熱，不厭油，喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，約200g，不伴頭昏、冷汗，經(jīng)用安絡(luò)血后血止。4月26日來本院消化?？崎T診，以“十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期，肝脾腫大”收容入院。近來無明顯消廋。睡眠欠佳，易驚醒。近二日大便未解，尿色不黃。消化系統(tǒng)疾病病史特點(diǎn)消化系統(tǒng)疾病以慢性病為多，如消化性潰瘍病史可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年、數(shù)十年，現(xiàn)病史必須包括疾病的全過程。不應(yīng)只寫急性情況（復(fù)發(fā)、出血、梗阻、穿孔等）的片斷，而將該病的前階段如中上腹疼痛反復(fù)發(fā)作數(shù)十年歸入過去史。本系統(tǒng)疾病部分癥狀的特征性不強(qiáng)，諸如上腹不適、噯氣、腹脹、食欲減退、消瘦等，在描述這些癥狀時(shí)必須將其發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過，誘發(fā)因素及伴隨癥狀詳細(xì)記錄，以提供診斷、鑒別診斷的線索。對(duì)引起疾病的原因，記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)，即使是陰性的病史。如初步考慮病人患肝硬化，那就在病史中要反映有無肝炎、血吸蟲病、長(zhǎng)期大量飲酒、應(yīng)用可能損害肝臟的藥物、慢性腹瀉某些代謝及遺傳疾病等病因因素。此外，對(duì)經(jīng)過X線、超聲、CT、內(nèi)鏡、ERCP（逆行胰膽管造影）、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）等特殊檢查者，應(yīng)將檢查結(jié)果主要點(diǎn)列出。5.系統(tǒng)回顧：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌代謝、關(guān)節(jié)及運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)系統(tǒng)及發(fā)熱性疾病。五官系：無經(jīng)常紅眼、眼痛；無長(zhǎng)期鼻塞、膿涕；無聽力障礙，無慢性咽痛史。呼吸系：近10年來冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持續(xù)約3個(gè)月；近二年登二樓感氣短，易勞累，但能勝任日常工作。循環(huán)系；無心慌、氣急、心前區(qū)疼痛、陣發(fā)性夜間呼吸困難及高血壓史。消化系：無慢性腹瀉、黃疸史、余見現(xiàn)病史。血液系：無皮膚、沾膜瘀點(diǎn)、瘀斑等病史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無頭痛、失眠、感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，精神失常病史。外傷手術(shù)史：無。中毒及藥物過敏史：無。住院病歷要求及其內(nèi)容6.個(gè)人史:出生、遷居及居住時(shí)間；生活飲食習(xí)慣，煙、酒、生魚等嗜好；勞動(dòng)、職業(yè)與毒物接觸史、疫水接觸史；重大精神創(chuàng)傷史。性病冶游史住院病歷要求及其內(nèi)容7.婚姻史及生育史8.月經(jīng)史9.家族史:家庭成員的健康情況及死亡原因；家族有無類似疾病遺傳疾病、傳染疾?。桓富肌皞?0年前病亡，母因腹部腫塊（性質(zhì)不詳），10年前病故，女兒體健。家族有無類似疾病，無特殊遺傳疾病與傳染疾病病史。住院病歷要求及其內(nèi)容診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、類別；初步診斷記于病歷紙右半側(cè)。初步診斷1．十二指腸球部潰瘍，活動(dòng)期2．慢性淺表性胃炎3．隱原性肝硬化？4．慢性支氣管炎5．慢性阻塞性肺氣腫6.義齒最后診斷（1990-4-30）1．十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全全性幽門梗阻2．慢性淺表性胃炎3．肝硬化隱原性，代償期4．慢性支氣管炎5．慢性阻塞性肺氣腫6．義齒再次入院記錄要求及其內(nèi)容定義：患者因同一種疾病再次或多次住入同醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。特點(diǎn)：主訴為本次入院的主要癥狀和時(shí)間；現(xiàn)病史首先對(duì)本次住院前次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，再書寫本次入院的現(xiàn)病史。住院號(hào)同；一般資料每次入院都需重寫；其它病史可見第一次入院記錄。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄概念：不足24小時(shí)出院的書寫。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。24小時(shí)內(nèi)入出院死亡記錄概念：不足24小時(shí)死亡的書寫。內(nèi)容：姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。病程記錄定義：繼住院首志之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。病程記錄首次病程記錄

日常病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄

疑難病例討論記錄交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)（交班及轉(zhuǎn)科記錄可替代）搶救記錄

會(huì)診記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后首次病程記錄病程記錄---主要內(nèi)容：(1)病情變化情況：新癥狀、體征，并發(fā)癥、病情分析及今后診療和計(jì)劃。原診斷的修改、補(bǔ)充以及新診斷的確定，均應(yīng)說明理由。(2)重要的輔助檢查及臨床意義：(3)上級(jí)醫(yī)師查房意見。(4)會(huì)診意見，醫(yī)生分析討論意見。(5)診療操作的經(jīng)過，治療效果及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及其理由。(6)向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)。病程記錄-要求：首次病程記錄入院后8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃。日常病程記錄：由醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期內(nèi)醫(yī)務(wù)人員書寫；標(biāo)明日期，另起一行記錄；危重病人每天至少一次，時(shí)間具體到分；病重者至少2天一次；病情穩(wěn)定者至少3天一次；慢性患者病情穩(wěn)定至少5天一次。病程記錄-要求：上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄于入院48小時(shí)內(nèi)完成；查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄：查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析及診療意見。病程記錄1990-4-27張主治醫(yī)師上午查3房，聽取病史后，體檢發(fā)現(xiàn)上腹有振水聲，并分析如下：1．病人反復(fù)上腹痛20年，有節(jié)律性、周期性特點(diǎn)，進(jìn)食及堿性藥物能緩解疼痛。半年多前胃腸鋇餐及胃鏡檢查為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。近二月來疼痛加重，出現(xiàn)黑便，診斷考慮十二指腸球部潰瘍活動(dòng)期、淺表性胃炎。胃內(nèi)有無惡性病變，須再作胃鏡檢查。要注意在十二指腸潰瘍活動(dòng)期，潰瘍周圍組織炎性水腫，幽門痙攣，均能妨礙幽門通道的暢通，造成暫時(shí)性幽門梗阻。該病人雖無嘔吐及胃逆蠕動(dòng)波，但食后上腹痛加劇，餐后4小時(shí)上腹部有振水聲，應(yīng)考慮不完全性幽門梗阻。因部分幽門梗阻可無嘔吐，而僅表現(xiàn)為晨間痛及食后上腹部疼痛。囑仔細(xì)觀察疼痛性質(zhì)、部位和時(shí)間，以及誘發(fā)因素，觀察脈率、血壓變化及糞便色澤、性狀；先聯(lián)系胃鏡檢查，如證實(shí)為不完全性幽門梗阻，排除胃惡性病變，則每晚進(jìn)行洗胃治療并觀察潴留液的數(shù)量。飲食改為清流質(zhì)，加強(qiáng)支持治療。2．患者肝、脾輕度腫大，肝質(zhì)地偏硬，無壓痛，不伴急性全身中毒癥狀，一般可排除急性感染性肝脾腫大，非感染性肝脾腫大病因中，經(jīng)治醫(yī)生已作分析，基本同意初步診斷，待實(shí)驗(yàn)室檢查后，再進(jìn)一步討論診治問題。

3．病人近40年來冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持續(xù)約3個(gè)月，無其它肺、心臟疾患史，符合慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。近二年自覺登二樓氣短，體檢呈肺氣腫征，慢性阻塞性肺氣腫診斷可成立。為全面評(píng)價(jià)肺部疾患，在病人腹痛等癥狀緩解后，再安排心電圖、胸片和肺功能檢查。以上意見已按計(jì)劃執(zhí)行。同意書-要求：相關(guān)情況、名稱、原因及目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名。出院（死亡）記錄出院（死亡）后24小時(shí)完成，死亡具體至分。入院日期、出院（死亡）日期入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過出院（死亡）診斷、出院情況（死亡原因）、出院醫(yī)囑醫(yī)師簽名1990-5-19出院記錄

李法金，男性60歲，退休電工，因反復(fù)發(fā)作上腹痛20年、加重2月于1990年4月26日入本科治療。入院體檢：一般情況較好，有肺氣腫征，心臟正常，中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，無觸痛。脾右側(cè)臥位肋緣下剛觸及。入院初診：十二指腸球部潰瘍，隱原性肝硬化？住院期間給予流食、雷尼替丁和護(hù)肝治療，并進(jìn)行了一系列的輔助檢查，現(xiàn)已明確診斷為十二指腸球部潰瘍，不完全性幽門梗阻，隱原性肝硬化；排除了肝臟占位性病變。給病人流食，并洗胃8天，解除了不完全性幽門梗阻?，F(xiàn)病人一般情況尚好，無上腹痛，進(jìn)普食而無不適，潰瘍癥狀已緩解。主治醫(yī)師同意后，于1990年5月19日出院，共住院24天。

出院診斷：①十二指腸球部潰瘍，并發(fā)不完全性幽門梗阻；②慢性淺表性胃炎；③隱原性肝硬化；④慢性支氣管炎；⑤慢性阻塞性肺氣腫；⑥義齒出院時(shí)囑咐：建立有規(guī)律的生活秩序，避免辛辣等刺激性食物，戒煙酒，防止受涼，并攜帶雷尼替丁及保肝藥，回家繼續(xù)治療，門診隨訪。張永康/劉林討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。日期、主持人及參加人員的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、記錄者簽名；討論意見：病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)病歷分型：將住院患者入院時(shí)病情的輕重程度、診療技術(shù)的復(fù)雜程度和時(shí)限要求分為若干類型，便于臨床醫(yī)療質(zhì)量控制。用途：明確病情、增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)；作為質(zhì)量控制的依據(jù)；作為衡量、檢查、分析、判定病案醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)病例分型標(biāo)準(zhǔn)：A型：凡病種單純，病情較穩(wěn)定的一般住院病例。B型：凡急需緊急處理，但病種單純的一般急診病人。C型：凡病種或病情復(fù)雜；或有復(fù)雜的合并癥，病情較重的急慢性病人，診斷治療均有很大難度，預(yù)后差的病例。-疑難重癥病例D型：凡病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。-危重病例病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)病例醫(yī)療缺陷分度標(biāo)準(zhǔn)：1、重度：嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致嚴(yán)重后果；違規(guī)造成嚴(yán)重后果。2、中度：影響及時(shí)診斷和治療，延長(zhǎng)療程；違規(guī)導(dǎo)致可愈性損傷，增加痛苦；遺漏重要醫(yī)療記錄存在潛在醫(yī)療隱患。3、輕度：存在醫(yī)療缺陷，未造成不良后果。病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)病例醫(yī)療缺陷種類：病歷缺陷：診斷缺陷：治療缺陷：手術(shù)、麻醉缺陷：搶救缺陷醫(yī)院感染病例（案）醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療缺陷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ優(yōu)0-5個(gè)輕度缺陷Ⅱ良1個(gè)中度缺陷；或6-9個(gè)輕度Ⅲ中2個(gè)中度缺陷；或10-15個(gè)輕度Ⅳ低3個(gè)中度缺陷Ⅴ劣1個(gè)重度缺陷本講小結(jié)：概念基本要求門（急）診病歷住院病歷入院記錄再次入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄病程記錄同意書討論記錄臨床思維與診斷步驟診斷步驟

1.調(diào)查研究，收集資料手段：?jiǎn)栐\體格檢查特殊化驗(yàn)與檢查要求：真實(shí)性系統(tǒng)性完整性

診斷步驟2.歸納分析，形成印象根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗(yàn)、器械檢查結(jié)果歸納臨床特點(diǎn)治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)的理論知識(shí)已往的臨床經(jīng)驗(yàn)初步診斷診斷步驟3.驗(yàn)證或修正診斷

進(jìn)一步檢查最后確診（注意檢查的針對(duì)性）診斷性治療臨床思維方法定義：

對(duì)疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動(dòng)，由此認(rèn)識(shí)疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法。臨床思維的兩大要素臨床實(shí)踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法?？茖W(xué)思維：對(duì)實(shí)踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程。臨床思維步驟從解剖的觀點(diǎn)，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點(diǎn)，有何功能改變？從病理生理的觀點(diǎn)，提出病理變化和發(fā)病機(jī)制的可能性?？紤]幾個(gè)可能致病的原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴(yán)重情況。提出1—2個(gè)特殊的假說。檢驗(yàn)該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支