麻醉前評估與手術決策常見問題辨析課件

麻醉前評估與手術決策常見問題辨析

醫(yī)學技術日益發(fā)達的現(xiàn)代社會，隨著外科手術越來越復雜,以及無痛操作和檢查不斷廣泛地開展，有一群人,他們讓您平穩(wěn)度過危險的手術期，他們幫您克服恐懼,讓您也能談笑自如地“刮骨療傷”這就是一直在背后默默工作的麻醉醫(yī)生。現(xiàn)代化醫(yī)院已經由無痛醫(yī)院建設向舒適醫(yī)院發(fā)展，這樣麻醉科在醫(yī)院的作用更顯重要。

外科手術在近一個世紀以來得以突飛猛進地發(fā)展,外科醫(yī)生得以在手術臺上從容不迫地進行各種操作,病人得以平穩(wěn)度過手術最危險的階段;正是因為麻醉醫(yī)生的保駕護航。

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1989年衛(wèi)生部第12號文明確指出“麻醉科是醫(yī)院中的一級臨床科室”。可以說，麻醉的內容已經突破了迄今還有不少人所理解的“麻醉”含義。血流動力學、呼吸動力學、動脈血氣、肌松、肌電、氣體監(jiān)測、體溫監(jiān)測、凝血監(jiān)測等各種監(jiān)測手段的建立及對監(jiān)測結果的分析判斷，使麻醉醫(yī)生對器官及整體生理、病理生理、藥代藥效學等方面的觀察，達到了空前細致和全面，使得醫(yī)療質量大大提高。

麻醉學的發(fā)展對臨床治療學的貢獻

1.外科以突破所有手術的禁區(qū)直至開展器官移植，而且手術的適應癥空前擴大，從剛出生的新生兒至百歲老人，器官功能不全患者、休克患者等等不再列為手術的絕對禁忌。2.麻醉工作已不限于手術室，已經擴展到了多個臨床科室的治療，如氣管鏡檢查、胃腸鏡檢查、心導管檢查、腦血管造影等各種診斷性檢查的治療。3.相關非手術麻醉的治療領域，麻醉醫(yī)生已成為心肺腦復蘇技術的普及、提高與推廣者。4.危重病人的救治，麻醉醫(yī)生是緊急救護及許多重癥病房、監(jiān)護病房的急救主力5.由于麻醉醫(yī)生十分清楚人體的神經系統(tǒng)運做模式，因此也是處理各種疼痛的高手。下面這幅圖片可以了解麻醉醫(yī)生在術中的重要作用現(xiàn)代麻醉學在臨床醫(yī)學中的重要作用

現(xiàn)代麻醉學，又分為臨床麻醉學、復蘇學、重癥監(jiān)測治療及疼痛治療學等，成為一門研究麻醉鎮(zhèn)痛、急救復蘇及危重癥醫(yī)學的綜合性學科。它既包含各學科中有關麻醉的基礎理論，還需要廣泛的臨床知識和熟練的技術操作。麻醉學在臨床醫(yī)學中日益發(fā)揮著重要作用，為外科（包括基本、腹部、神經、矯形、胸心、血管、泌尿、小兒等）、婦產科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等手術病人提供無痛、安全、良好的手術條件以完成手術治療。同時通過它所掌握的復蘇急救知識和技術，對各臨床科室病人，特別是危重急癥病人發(fā)生的循環(huán)、呼吸、肝腎等功能衰竭的處理，以及在加強監(jiān)測治療室、疼痛治療門診病室等方面，也都日益發(fā)揮著重要作用。醫(yī)生節(jié)

首先我想講一下美國的國家醫(yī)生節(jié)（NationalDoctor’sDay）。美國有一個國家醫(yī)生節(jié)，就是每年的3月30日。紀念誰呢？紀念第一位施行乙醚麻醉的醫(yī)師Long（郎）。

下面簡介一些麻醉風險

在很多病人的認識里，麻醉的風險主要來源于麻醉藥物和麻醉醫(yī)生的操作。但事實卻恰恰相反，在實際的手術麻醉過程中，這兩種因素所引起的麻醉風險并不多，“最大的麻醉風險往往來源于病人術前的身體狀況。

麻醉前評估與手術決策常見問題辨析

麻醉學是一個二級學科，它不再是指單純臨床手術的麻醉，而是相關整個圍術期病人的安危與生活質量。一個好的麻醉醫(yī)師應熟知病人整個圍術期可能出現(xiàn)的病理生理變化，了解麻醉與手術對病人各系統(tǒng)、器官的影響，并且熟知病人的病情和伴隨疾病可能給麻醉與手術帶來哪些風險，以及采取哪些手段和措施能降低或避免這種風險。但所有這些都是依賴科學、正確的麻醉手術前評估結果才能做到的。因此，麻醉手術前評估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇。麻醉有無禁忌癥？

這個問題至今仍存在許多爭論。如果從循證醫(yī)學的觀點出發(fā)，這里有一個相對概率的問題。只有外科醫(yī)生做不了的手術，沒有麻醉醫(yī)師做不了的麻醉，廣義上講這沒什么錯誤，因為不論多么復雜的臨床問題，只要認真做好麻醉前評估和準備，完善的麻醉決策和人員物質配備，所有的麻醉問題理論上可能都有解決的方法。但這里存在一個盡善盡美的問題，一個復雜的臨床問題，對你可能不是禁忌癥，而對他或她就是禁忌癥；對這個醫(yī)院不是禁忌癥，對那家醫(yī)院就是禁忌癥。如果按照循證醫(yī)學進行決策分析，麻醉手術后病人的生存時間為11個月，不進行手術（保守治療）的存活時間為18個月，那么前者就是禁忌癥。因此，“麻醉相對無禁忌”的提法，最終還是應該遵循循證醫(yī)學的思想，有最好的就不用好的，有好的就不用一般的，即所謂最佳證據(jù)的思維方法來解決臨床麻醉問題。術前禁飲、禁食應該多長時間？

近年來，術前禁食12小時的傳統(tǒng)觀念已經改變，因為這種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應激狀態(tài)。目前成人患者無誤吸危險因素的指標為：禁食固體食物至少8小時；術前6小時禁飲；麻醉前1-2小時服用口服術前藥物。麻醉手術前評估中的哪些情況最容易導致麻醉方案的改變？

麻醉計劃中，20%發(fā)生改變

胃返流

胰島素依賴型糖尿病

哮喘

懷疑呼吸道不暢

擇期手術患者可接受的最低紅細胞比容是多少？ASAI-II級的患者

有系統(tǒng)性疾病但代償良好（ASAIII級）

冠狀動脈疾病或創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭

允許Hct降至18%

Hct最低為24%

Hct應大于35%

哪些患者應進行肺功能（PFT）檢查？

因為PFT的敏感性相對較低且價格昂貴，故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查。多數(shù)情況，病史、聽診和胸片對制定麻醉計劃已經足夠。嚴重阻塞性肺病，有肺部疾病但須行上腹部手術或其他時間長、范圍廣的手術的患者行PFT可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸或調整術式。術前戒煙有哪些益處或不利？術前戒煙多長時間有效？

并不是手術前必須戒煙的觀點。戒煙早期，有些患者痰量增加，還有些患者出現(xiàn)新的氣道反應性疾病或原有癥狀加重。戒煙雖能降低動脈栓塞危險，但深靜脈血栓危險有所增加，還可能出現(xiàn)尼古丁戒斷相關的激動和焦慮癥狀。吸煙產生的CO降低氧供，尼古丁加快心率并導致外周血管收縮。停止吸煙12-24小時，CO和尼古丁水平降至正常；戒煙2-3天，支氣管纖毛功能提高。但研究表明，只有戒煙6-8周以上，術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。

一個85歲的病人和一個58歲的病人患同樣疾病，哪個麻醉風險更大？

從宏觀角度講，處于相同環(huán)境中年齡越大，麻醉與手術風險越大。但麻醉與手術的風險是由多種因素決定的。比如，一個資深且經驗豐富的麻醉醫(yī)生給85歲病人實施麻醉和一個資歷淺且麻醉經驗匱乏的年輕醫(yī)師給58歲病人實施麻醉，就病人本身而言，所要經歷的麻醉風險那個更大？相同狀況的病人在不同級別的醫(yī)院所經歷的麻醉與手術風險亦有不同。因此，麻醉手術風險的判定是相對的，應該從患者和醫(yī)師本身角度出發(fā)，結合環(huán)境因素綜合判斷才是科學和客觀的。。

如何評估患者的凝血狀態(tài)？基本實驗室指標的最低要求是什么？

既往史最重要

麻醉醫(yī)師應常規(guī)詢問有無異常出血或瘀斑，影響出凝血的疾病及用藥，出血家族史或既往手術有無異常出血。

有任何陽性發(fā)現(xiàn)，均應進一步詢問有無鼻出血、血尿、黑便。這些信息可提示血小板功能受損和/或血小板數(shù)量減少

瘀斑常提示血小板功能或數(shù)量異常、血管壁完整性受損；消化道出血見于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統(tǒng)異常。

嚴重、致命性出血史，特別是自發(fā)性皮下血腫或關節(jié)腔出血，通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發(fā)出血，也提示凝血障礙小兒上呼吸道病毒性感染（URI）是否需要推遲手術？小兒上呼吸道病毒性感染改變氣道分泌物的量和質，增加氣道的反應性，出現(xiàn)術中或術后支氣管痙攣、喉痙攣及低氧血癥。肺部并發(fā)癥危險可持續(xù)2周，甚至6-7周，新生兒危險更高，以往的《麻醉學》建議URI后至少7周應盡量避免麻醉。然而實際情況為：小兒每年平均患URI5-8次，大多從秋季到春季。擇期手術將太容易被推遲。因此，麻醉醫(yī)生應區(qū)別未合并URI的慢性卡他癥狀或是URI合并下呼吸道感染（LRI）。慢性卡他癥狀通常不是因感染引起。未合并URI時，癥狀為喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及發(fā)熱低于38℃。嚴重URI或LRI患兒均應推遲手術。除非患兒有哮喘史或是其他肺部疾病，大多數(shù)麻醉醫(yī)生均可能讓慢性卡他患兒進行手術。

麻醉前用藥的原因

術前用藥的重要性

安慰患者：包括解除焦慮、不安、失眠、疼痛

減少胃液分泌，提高胃液pH；減少氣道分泌

減少惡心、嘔吐發(fā)生率

降低自主神經反射（交感神經與副交感神經）

預防過敏反應預防感染

低血鉀患者的麻醉與手術指征能放寬嗎？

單純的低血鉀已不像過去傳統(tǒng)的認為有界定標準（3.5mmol/L），低于該值將考慮延期手術。低血鉀和鉀缺乏是兩個不同的概念，低血鉀完全可以在機體鉀總量不缺乏的情況下表現(xiàn)出來。低血鉀雖然理論上對機體各個系統(tǒng)的功能影響很大，但大量的麻醉臨床實踐證明，臨床表現(xiàn)出的有害性遠沒有理論預計的多和嚴重。因此，對于無癥狀的慢性低血鉀（3.3-3.5mmol/L）病人無需延期手術，甚至不必行鉀鹽治療。有臨床報道，反復復查血鉀不低于3.0mmol/L、心電圖沒有改變的無癥狀患者，麻醉或圍術期心律失常的發(fā)生率并不增加。值得提醒的是，急性血鉀降低（小于3.0mmol/L），并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險因素（近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長期服用利尿藥及強心甙）的患者應延期手術，即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的，應進行補鉀。

婦女月經期為什么需延期手術？

LessMore經期婦女常有纖溶亢進，可能會繼發(fā)術中或術后出血過多；

經期婦女由于激素水平低下，其應激與抗病能力均下降，可能增加術后感染率女性激素的急劇變化可能導致經期婦女自主神經功能的調節(jié)作用失常，不利于循環(huán)系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定。

如何界定麻醉手術前發(fā)熱病人是否延期手術？

發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術的標準，關鍵的問題是能否明確發(fā)熱的原因

是否是呼吸道感染的先兆有無惡性高熱的誘因和征象

是否與天氣或藥物有關

有無其他隱匿性感染灶

擇期手術的病人病情控制的標準

循環(huán)系統(tǒng)

呼吸系統(tǒng)

代謝性疾病及內分泌系統(tǒng)

凝血系統(tǒng)

麻醉醫(yī)生與外科醫(yī)生共同執(zhí)行擇期手術的病人病情控制的標準1:循環(huán)系統(tǒng)：心肌梗塞6個月內手術者,圍手術期心肌再梗的幾率很高,所以心梗病人手術盡可能至心梗后6個月后進行收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg]則需要延期手術，待專科會診調整后安排手術。主要應該考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴重。2：呼吸系統(tǒng)：急性呼吸道感染：術后極易并發(fā)肺不張和肺炎，擇其手術必須推遲到治愈后1－2周手術。3：代謝性疾病及內分泌系統(tǒng)空腹血糖維持在6.1-7.2mmol/L，最高不能超過11.2mmol/L，無酮血癥，尿酮體陰性。4：凝血系統(tǒng)：

Hct沒有確定的最小值，而決定于臨床癥狀。麻醉科建議：患者有系統(tǒng)性疾病但代償良好(ASAIII級)，Hct最低為24%。而患者有冠狀動脈疾病或者其他明顯血管功能不全者，Hct應保持在30%以上。創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者，Hct應大于35%。保證外科手術順利進行的最低血小板計數(shù)為50×109/L，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間最低活動度為20%-40%。即----pt>3秒，APTT>10秒有意義。

經期婦女常有纖溶亢進，可能會繼發(fā)術中或術后出血過多；經期婦女由于激素水平低下，其應激與抗病能力均下降，可能增加術后感染率，所以婦女月經期需延期手術。

所有的實驗室指標的陽性或陰性都不能成為暫停手術界定的絕對標準，但麻醉醫(yī)師可以追求一個最佳決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結果而不是既得結果，這永遠是這一問題的界定原則。麻醉醫(yī)生決策延期手或不能手術有界定原則嗎

應該有。從循證醫(yī)學的角度評判問題，麻醉醫(yī)師亦應“事可為為之，事不可為不為之”。所有的實驗室指標的陽性或陰性都不能成為延期或不行手術界定的絕對標準，但麻醉醫(yī)師可以追求一個最佳決策，從病人的根本利益出發(fā)，著眼于病人的最終結果而不是既得結果，這一點永遠是這一問題的界定原則。

如何從循證醫(yī)學角度思考麻醉臨床問題麻醉醫(yī)師在以往的麻醉實踐中，往往處于相對被動的局面。手術醫(yī)師以直接手術通知的形式代替了麻醉醫(yī)師的臨床決策，跨過了許多臨床實際問題，而恰恰這些臨床問題是關乎醫(yī)療安全、病人生活質量及術后并發(fā)癥與死亡率的重要因素。例：一位伴有缺血型心臟病、心功能III～IV級，同時伴有腦栓塞一側肢體活動障礙的89歲老年人，因患側股骨頸骨折，疼痛明顯，因此家屬迫切要求行人工股骨頭置換術。雖經內科治療半月，伴隨疾病病情未有顯著改善。骨外科與內科醫(yī)師分析病例后認為病人尚有耐受手術可能，試探手術治療，并送麻醉手術通知單同時請麻醉科醫(yī)師會診。麻醉醫(yī)師如何決策？手術或不手術？選用何種麻醉方式？治病還是維持生存？如果從EBM角度來分析和思考，就不能簡單回答這些問題，你必須收羅所有可能的證據(jù)，分析病人承[擔的風險與得益，評估自己的麻醉技術是否能駕馭這種手術，同時充分考慮病人及家屬的價值觀。這就是一種典型的EBM思維和解決問題的過程，需要麻醉醫(yī)師首先要有EBM的思維方法和豐富的相關知識，并正確運用其方法學才能達到解決問題的目的。那么我們有必要了解什么是循證醫(yī)學

循證醫(yī)學的核心思想至少有著三方面的內容：最佳臨床證據(jù)、臨床技能和患者價值觀。麻醉與手術前評