外科無(wú)菌技術(shù)課件

外科無(wú)菌技術(shù)遵循無(wú)菌技術(shù)原則，是保證手術(shù)成功的重要條件，在外科發(fā)展歷史上，由于對(duì)細(xì)菌感染認(rèn)識(shí)不清，手術(shù)引起的感染死亡，曾是妨礙外科發(fā)展的重要因素?，F(xiàn)化外科無(wú)菌技術(shù)，就是針對(duì)細(xì)菌感染所采取的預(yù)防措施，它是由無(wú)菌設(shè)施、無(wú)菌技術(shù)、消毒技術(shù)、操作規(guī)則及管理制度組成。滅菌法：指用物理方法（如煮沸、蒸氣等），徹底消滅附著在手術(shù)部位或接觸傷口的一切物品上的細(xì)菌，稱(chēng)“滅菌”抗菌法，即消毒法：是指用化學(xué)方法（如用各種化學(xué)消毒劑）來(lái)抑制和殺滅細(xì)菌，稱(chēng)為消毒。滅菌，消滅一切微生物。消毒，殺滅所有有微生物和其他有害微生物，但不能全部殺滅細(xì)菌（帶胞芽的細(xì)菌）一、手術(shù)室條件及管理要求原則：嚴(yán)格按照無(wú)菌原則進(jìn)行布置和管理(一)建立手術(shù)室的位置與結(jié)構(gòu)：原則：1．位置：安靜、上層2．?dāng)?shù)量：3～5個(gè)/100張床二、手術(shù)器械與物品的無(wú)菌與消毒(一)滅菌法：1．高壓蒸氣滅菌法：特點(diǎn)：安全、可靠、徹底功能：通過(guò)水加熱后蒸氣壓力增加，來(lái)提高溫度。壓力：1.06～1.4kg/cm2，溫度：121～126℃，30’，即可。兩周有效。2．煮沸滅菌法：15～20’（帶有牙胞的細(xì)菌1h），加入NaHCO3，10’3．火燒滅菌法4．流動(dòng)蒸氣滅菌法(二)消毒法：1．新潔爾滅與洗必泰特性：表面活性劑，吸附細(xì)菌膜，滲透壓，改變通透性。缺點(diǎn)：陽(yáng)離子，怕陰離子，肥皂，酒精濃度：1.5～1.8%；我院，1%洗必泰、滅菌王浸泡器械：0.1%，刀、剪、針，30’2．酒精：75%，細(xì)菌蛋白凝固變性浸泡器械：30～1h3．升汞：0.1～0.5%，30’膀胱鏡、膠質(zhì)導(dǎo)尿管4．甲醛：10%，4～6h5．來(lái)蘇爾：5%，1h(三)外科一次性無(wú)菌用品的應(yīng)用要求：1．規(guī)定保存期內(nèi)使用2．無(wú)毒性3．無(wú)刺激性4．無(wú)抗原性5．無(wú)致敏性6．無(wú)致癌性7．牢固性8．與機(jī)體和其他手術(shù)用品接觸后是否有致突變性注意：1．首先檢查有效期2．檢查包裝是否破損、漏氣3．開(kāi)包裝嚴(yán)格招待無(wú)菌操作4．開(kāi)裝后立即使用5．用完后立即消毀，防止再用。一、手術(shù)進(jìn)行中，全體人員必須保持嚴(yán)肅認(rèn)真，注意力集中，避免發(fā)生任何失誤。二、手術(shù)人員的手和前臂不能觸碰別人的背部、手術(shù)臺(tái)以外物品，手術(shù)臺(tái)以上布單也不能接觸。穿滅菌手術(shù)衣和戴滅菌手套后，背部，腰以下和肩以上都應(yīng)該視為有菌地帶，不能接觸。三、不可在手術(shù)人員背后傳遞器械及手術(shù)用品，手術(shù)人員也不要伸手自取。墜落到手術(shù)臺(tái)平面以下器械物品不準(zhǔn)撿回再用。四、術(shù)中須更換位置時(shí)，應(yīng)背靠背進(jìn)行交換。出汗較多時(shí)，應(yīng)將頭偏向于一側(cè)，由其他人代為擦去，以免汗液落于手術(shù)區(qū)內(nèi)。五、在手術(shù)操作中，如果滅菌單濕透，失去隔離作用，應(yīng)另加無(wú)菌單遮蓋。發(fā)現(xiàn)滅菌手套破損或被污染，應(yīng)立即更換。衣袖被污染時(shí)須更換手術(shù)衣，或加戴無(wú)菌袖套。六、必要的談話、或偶有咳嗽，不要對(duì)向手術(shù)區(qū)，以防飛沫污染。九、手術(shù)進(jìn)行中，如果臺(tái)上需加用器械、物品，應(yīng)由巡回助手用滅菌鉗夾持；送器械助手夾送時(shí)手不能靠近器械臺(tái)，并要將臺(tái)上增加物品數(shù)記錄，便于術(shù)后核對(duì)。十、切開(kāi)空腔器官之前，要用紗布?jí)|保護(hù)好周?chē)M織，以防止或減少污染。消化管吻合后，要用鹽水沖洗手套，該吻合器械一般不能再用于處理其它組織。氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)主要用于因各種原因引起的呼吸道梗阻，有時(shí)也用于預(yù)防和治療的目的。氣管切開(kāi)術(shù)分為高位和低位氣管切開(kāi)兩種，兩者以甲狀腺峽部為界。前者切開(kāi)第1、2氣管環(huán)，操作簡(jiǎn)便、迅速，但愈合后容易形成喉狹窄；后者為切開(kāi)第3、4或4、5氣管環(huán)，較為常用。[麻醉、體位]局麻、深昏迷或病情危急者可不作麻醉。取仰臥位，肩下墊高，頭后仰，使氣管前移，并保持氣管于正中位。如果病情不許可，也可改為半臥位。⒊插入氣管套管：用止血鉗撐開(kāi)氣管切口，迅速吸除血夜及分泌物，按橫進(jìn)（從頸部左側(cè)插向氣管切口）順下（沿氣管走行）插入適當(dāng)型號(hào)的帶有管芯的氣管套管。立即拔出管芯，換插內(nèi)套管。⒋固定套管：結(jié)扎氣管套管兩見(jiàn)分曉縛帶，固定套管。縫合套管上端皮膚切口，套管周?chē)眉啿急Ｗo(hù)后，套管外口覆蓋薄層濕紗布。

[注意事項(xiàng)]⒈術(shù)中頭部必須始終保持在正中位，不可偏斜，以免氣管移位。頭部?jī)蓚?cè)可用橡皮枕固定。拉鉤向兩側(cè)牽拉時(shí)，用力要均勻，以防切偏氣管，或誤在氣管后進(jìn)行分離尋找氣管，不但找不到氣管，還易造成食管的的損傷。

⒉切開(kāi)氣管環(huán)時(shí)，應(yīng)防止過(guò)深或過(guò)淺。過(guò)淺時(shí)氣管粘膜未切開(kāi)，導(dǎo)管可能插入氣管與氣管粘膜的夾層；過(guò)深可能傷及氣管后壁（膜部），甚至損傷食管，造成氣管食管瘺。⒊術(shù)中需注意止血。對(duì)氣管前面的血管要妥善處理，以免出血。開(kāi)放性創(chuàng)傷均有不同程度的污染。一般傷后6～8小時(shí)以?xún)?nèi)，細(xì)菌尚未侵入到深層組織，是清創(chuàng)的最好時(shí)機(jī)，清創(chuàng)術(shù)又不能絕對(duì)限制在6～8小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行，可根據(jù)受傷部位的局部解剖特點(diǎn)、創(chuàng)口污染程度，清創(chuàng)時(shí)限可適當(dāng)延長(zhǎng)。對(duì)創(chuàng)口已有明顯感染者，可用換藥等方法處理。

[麻醉、體位]根據(jù)具體情況進(jìn)行選擇麻醉方法。上肢外傷多用臂叢麻醉，下肢外傷可選用硬膜外麻醉或腰麻。體位根據(jù)受傷部位選擇。⒊清創(chuàng)：檢查創(chuàng)傷范圍及程度，確定清創(chuàng)計(jì)劃。對(duì)損傷組織的具體處理原則是：⑴對(duì)皮膚、皮下組織的處理：用利刀沿介緣切除挫傷和不整齊的皮膚，一般切除約0.2～0.3cm，但對(duì)皮膚應(yīng)盡量保存有活力的部分，以免縫合時(shí)張力過(guò)大。特別是手部皮膚應(yīng)作最大限度保留。皮緣修整后更換手術(shù)刀，對(duì)污染、破碎的皮下組織盡量切除。如果深部組織挫滅嚴(yán)重，需切開(kāi)深筋膜進(jìn)行減壓。⑵對(duì)肌肉組織的處理：徹底切除壞死和失去活力的肌肉，如暗紅色或灰白色、失去原有光澤和收縮能力、切割時(shí)又不出血的肌肉組織。⑶對(duì)骨骼的處理：完全游離的小骨片可以取除。較大的或與骨膜連結(jié)的骨片，應(yīng)盡量保留，并放回原位，以免造成骨缺損和骨不連接。⑷對(duì)血管的處理：較大的血管損傷，如側(cè)支循環(huán)充分，不妨礙遠(yuǎn)端血運(yùn)時(shí)可予結(jié)扎。如若危及遠(yuǎn)端血運(yùn)，須行血管吻合。⑸對(duì)神經(jīng)、肌腱損傷的處理：神經(jīng)、肌腱斷裂傷，如情況允許，可將損傷部分修整，盡量?jī)吹揭黄诳p合。否則，可將斷端分出，分別用黑色絲線縫于附近組織上，以備二期修復(fù)。⑹對(duì)關(guān)節(jié)開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理：切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清除異物及游離小骨片、徹底止血，充分沖洗后縫合關(guān)節(jié)囊。如果缺損較大無(wú)法縫合時(shí)，可將附近的軟組織覆蓋在關(guān)節(jié)上，使之不與外界相通。關(guān)節(jié)囊內(nèi)注入抗菌素，關(guān)節(jié)囊外放置引流。⒋縫合：根據(jù)局部污染輕重、傷后經(jīng)過(guò)時(shí)間等決定是否進(jìn)行一期縫合。一般傷后6～8小時(shí)內(nèi)得到清創(chuàng)處理的，可作一期縫合。但對(duì)手部損傷，雖在傷后24小時(shí)以上得到清創(chuàng)處理，也應(yīng)考慮一期縫合或定位縫合，局部放置引流。創(chuàng)腔有神經(jīng)、血管、肌腱、骨骼暴露時(shí)，即使不作一期縫合，也要用鄰近肌瓣將上述組織覆蓋，并作簡(jiǎn)單的定位縫合，以防暴露的組織壞死或感染。一期縫合的創(chuàng)口，如果皮膚缺損較多、張力過(guò)大時(shí)，可行減張縫合。對(duì)創(chuàng)傷污染較重、清創(chuàng)較晚、清創(chuàng)不夠滿(mǎn)意者，可在清創(chuàng)術(shù)后4～7天縫合，如若創(chuàng)面無(wú)感染，創(chuàng)緣對(duì)合后張力不大者，可行延期縫合。對(duì)創(chuàng)傷污染嚴(yán)重、已發(fā)生明顯感染的，暫不縫合，給以換藥、抗感染治療。待清創(chuàng)后10～14天縫合，如果創(chuàng)面炎癥消退、肉芽生長(zhǎng)良好，對(duì)合后張力不大的，進(jìn)行二期縫合。目的是促進(jìn)創(chuàng)口愈合，減少瘢痕，恢復(fù)其最大限度的功能。

[注意事項(xiàng)]⒈創(chuàng)傷廣泛，出血較多者，應(yīng)給予輸血、補(bǔ)液，預(yù)防休克。⒉術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意勿千萬(wàn)副損傷。清創(chuàng)要徹底，創(chuàng)口應(yīng)呈楔形，使外口大、底部小，便于引流。縫合時(shí)深筋膜不要縫合，以免影響引流。⒊縫合前要徹底沖洗創(chuàng)腔，按層次對(duì)合準(zhǔn)確，避免留有死腔，否則易造成感