外科休克診治中的幾點(diǎn)反思課件

休克救治中的

常見錯(cuò)誤觀念和幾點(diǎn)反思

今天重點(diǎn)和大家一起討論我們在休克的診斷和救治過程中所存在的一些不足，其中某些觀點(diǎn)如果您認(rèn)為有不妥之處，請?zhí)岢鰜硪黄鹩懻?。在討論中我要舉一些我親自經(jīng)歷過或在臨床中出現(xiàn)過的具體實(shí)例，有針對性地進(jìn)行分析和總結(jié)，希望從中能汲取經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)。

僅僅是病例分析和學(xué)術(shù)討論!第一部分休克的相關(guān)知識休克的概念何謂創(chuàng)傷性休克？

創(chuàng)傷性休克，又稱為損傷性休克（traumaticshock）多見于各種嚴(yán)重創(chuàng)傷，如大血管破裂、大范圍組織損傷、大面積撕脫傷、擠壓傷、骨折或大手術(shù)后的病人，是由多種致休克因素共同作用所致。

導(dǎo)致創(chuàng)傷性休克的因素：失血大血管破裂脊髓損傷毛細(xì)血管通透性增加空腔臟器破裂疼痛、應(yīng)激反應(yīng)1低血容量性休克2感染性休克3心源性休克4神經(jīng)性休克5過敏性休克分類根據(jù)病因，休克可分為—分類低血容量性休克(包括失血)

感染性休克(膿毒癥休克)

神經(jīng)性休克(腦源性休克)

創(chuàng)傷性休克

4123外科休克常見的種類監(jiān)測monitoring二、體格檢查CRASHPLAN是一種便于記憶、突出重點(diǎn)、疏而不漏、快而簡的快速檢查方法

C（circulation）循環(huán)

R（respiration）呼吸

A（abdomen）腹部

S（spine）脊柱

H（head）

頭顱P（pelvis）骨盆L（1imb）四肢A（artery）大動(dòng)脈N（nerve）神經(jīng)監(jiān)測monitoring三、相關(guān)檢查

1、BP

2、HR

3、尿量

4、HCT：30-35%是缺氧臨界值.

5、動(dòng)脈血?dú)?

6、乳酸值

>2mmol/L.

7、脈搏氧飽和度

SPO2>90%病人神志清楚，休克就不重錯(cuò)誤觀念之一休克早期、中期，外周血管收縮，保證心腦等重要臟器的血液供給，腦缺氧不重。隨著休克的加重，腦供氧逐漸受影響，相繼出現(xiàn)煩躁、譫妄、意識淡漠、嗜睡，如果出現(xiàn)昏迷（除外中樞因素）往往說明已經(jīng)達(dá)到休克晚期。不重視病人“口渴”的訴說錯(cuò)誤觀念之二低血容量性休克早期一個(gè)非常重要的主訴就是“口渴”，多發(fā)生在BP、HR和其它休克征象還未出現(xiàn)之前。是血容量不足的最早期警告信號，但多被臨床醫(yī)護(hù)人員忽視！血壓正常就不存在休克錯(cuò)誤觀念之三休克早期，由于自身代償和應(yīng)激反應(yīng)，即使微循環(huán)已經(jīng)出現(xiàn)灌注不足，但血壓仍能維持正常，即所謂的“正常血壓性休克”，此時(shí)心率的增快應(yīng)該引起警惕。氧飽和度正常病人就不缺氧錯(cuò)誤觀念之五休克病人即使氧飽和度正常病人同樣存在缺氧。一方面由于微循環(huán)差，組織器官存在氧供不足；另一方面由于失血，Hb濃度下降，攜氧能力不足。所以，休克的病人即使SpO2正常也需要吸氧。有酸中毒就用堿性藥物錯(cuò)誤觀念之六

從氧離曲線我們可以看出，pH值上升,曲線左移，O2和Hb的結(jié)合力增加，不利于氧釋放。休克時(shí)微循環(huán)差組織缺氧，若堿化了血液更不利于氧釋放。所以，只有充分補(bǔ)充血容量、改善微循環(huán)和充分通氣的前提下才應(yīng)用堿性藥物。一般pH值不低于7.25，不能補(bǔ)堿。病人能自行排尿就不需要導(dǎo)尿錯(cuò)誤觀念之七尿量最能反映血容量和微循環(huán)狀態(tài)，定時(shí)監(jiān)測尿量對于判斷病情和指導(dǎo)治療至關(guān)重要。休克病人的尿量最好能精確到ml/h以內(nèi)，不導(dǎo)尿就無法做到精確。用多巴胺就能升高血壓錯(cuò)誤觀念之九多巴胺具有α、β1和多巴胺受體興奮作用。小劑量［<10?/(min?kg)］時(shí)，主要是β1和多巴胺受體作用，可增強(qiáng)心肌收縮力和增加CO，并擴(kuò)張腎和胃腸道等內(nèi)臟器官血管，升血壓作用不明顯；大劑量［>15?/(min?kg)］時(shí)，主要是α受體作用，增加外周血管阻力，升高血壓。兒茶酚胺類藥物在過度酸性狀態(tài)下作用是失活的，在大量應(yīng)用多巴胺還不能升高血壓時(shí)，應(yīng)考慮病人存在重度酸中毒的可能。沒呼吸困難就不用查血?dú)夥治鲥e(cuò)誤觀念之十動(dòng)脈血?dú)夥治霾粌H能反映呼吸因素，而且也能很好的反映代謝因素，PH、PaO2、PaCO2、SaO2、BE、Lac等，都能很好的反映休克病人的嚴(yán)重程度，尤其是PH、BE和Lac。第三部分典型病例分析教訓(xùn)：

1、查體不細(xì)致、不全面

值班醫(yī)生根本就沒進(jìn)行全身詳細(xì)的檢查，病人胸痛、多發(fā)肋骨骨折、大量胸腔積液，病歷記載心肺胸部均正常。病人出現(xiàn)呼吸窘迫后也未進(jìn)行最簡單的胸部聽診。2、過分拘泥于本專業(yè)病人因腦部外傷入院，就認(rèn)為病人出現(xiàn)的異常表現(xiàn)都是腦外傷所致。3、忽視了休克的基本臨床征象口渴、四肢涼、血壓進(jìn)行性下降、心率進(jìn)行性增快、煩躁、譫妄、意識不清、面色蒼白等病歷上都有描述，均被醫(yī)護(hù)人員忽視。典型病例2：

患者，男，因摔傷后胸背部疼痛以“胸椎骨折、創(chuàng)傷性休克”入院，當(dāng)時(shí)血壓正常。入院后僅給予糖鹽水1500毫升輸入，此后相繼出現(xiàn)出現(xiàn)心率進(jìn)行性增快，血壓進(jìn)行性下降，收縮壓在68mmHg以下持續(xù)1個(gè)多小時(shí)，最終在入院后不到2小時(shí)因重度失血性休克死亡。

典型病例3：

患者，男，42歲，既往體健，因塌方砸傷下腹部，以“骨盆骨折”收入院，入院后3小時(shí)病人自述口渴、口唇較蒼白、心率快128次／分，血壓70／40mmHg，心肺未見異常，腹脹，輕壓痛，無反跳痛，無移動(dòng)性濁音，四肢濕冷、脈搏細(xì)速。腹腔診斷性穿刺未抽出不凝血。值班醫(yī)生找不到失血原因，請示上級醫(yī)師。上級醫(yī)師囑給予快速輸血，行腹部B超檢查，示巨大腹膜后血腫。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：

教訓(xùn)：不了解隱匿性出血性休克對于骨盆骨折、閉合性股骨干骨折、脊柱骨折等，應(yīng)注意隱匿性出血（不顯性失血）。骨盆骨折的出血沿腹膜后蔓延，除有腹脹外，幾乎沒有臨床癥象，除非進(jìn)行下腹部CT或B超檢查才能發(fā)現(xiàn)，出血兇猛，有時(shí)可達(dá)3000毫升以上。胸腰椎骨折的出血亦如此，沿胸膜后或腹膜后蔓延，也只能通過CT或B超發(fā)現(xiàn)。股骨干骨折的出血量可達(dá)800～1500毫升。經(jīng)驗(yàn)：重視了休克的基本臨床征象，及時(shí)向上級醫(yī)師請示指導(dǎo)。典型病例4：

患者，女，33歲，因車禍傷以“右鎖骨骨折”收入院。入科時(shí)病人神志清，BP110／80mmHg，P90次／分。入科后1小時(shí)病人自述口渴，給予飲水；2小時(shí)后病人出現(xiàn)煩躁不安、口渴，BP90／70mmHg，P110次／分，未給予處理。4小時(shí)后病人煩躁加重，出現(xiàn)腹痛腹脹，意識恍惚，BP60／45mmHg，P130次／分，口唇蒼白，四肢涼，急請普外會診和腹部B超檢查，B超示“脾破裂、腹腔積液”，在剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，病人出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，搶救無效死亡。教訓(xùn)：

1、忽視了休克的基本臨床征象

2、忽視了必要的檢查和監(jiān)測

3、沒有及時(shí)請相關(guān)專業(yè)會診

4、對病人巡視和觀察不到位典型病例5

患者，男，28歲，因車禍傷及頭、胸、腹及四肢20分鐘急癥入院

。入院查：BP100／80mmHg，P100次／分，神志清，自述口渴，口唇蒼白，四肢涼，頭皮裂傷，面部皮膚及胸部擦傷，雙肺呼吸音清，腹脹，壓痛，移動(dòng)性濁音（+），腹穿有不凝血，雙下肢畸形，反?；顒?dòng)，有骨擦音。在給病人做頭胸腹部CT和拍X片期間死亡。（入院后30分鐘內(nèi)，沒有合血、輸血，僅用9號頭皮針建立一個(gè)靜脈通路，輸液不足500毫升）討論和爭議：

焦點(diǎn)1：急癥病人的檢查怎樣做？

急診科醫(yī)生抱怨：遇到創(chuàng)傷休克病人我們不做相關(guān)檢查會診醫(yī)生說我們是“分診醫(yī)生”。會診醫(yī)生說：你們連最起碼的檢查都不做，叫我們怎樣會診。焦點(diǎn)2：如果先給予快速輸血、補(bǔ)液和進(jìn)行剖腹探查術(shù)，然后再進(jìn)行其它檢查結(jié)果會如何？焦點(diǎn)3：重癥休克病人無論什么原因，建立通暢的靜脈通路和快速補(bǔ)液是處理的關(guān)鍵所在，應(yīng)在此前提下再進(jìn)行相關(guān)檢查。典型病例6：

患者，男，35歲，因車禍傷以“頭皮撕脫傷、頜面部裂傷”收入院，入院后神志清、生命體征正常，神經(jīng)外科和口腔科醫(yī)生全麻下在手術(shù)室急癥行“清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)中血壓進(jìn)