第八外科肺部疾病一學(xué)時(shí)

外科學(xué)Surgery第⑧版現(xiàn)在是1頁\一共有63頁\編輯于星期一肺部疾病朱峰心胸外科現(xiàn)在是2頁\一共有63頁\編輯于星期一第一節(jié)肺大皰Pulmonarybulla第26章肺部疾病P276現(xiàn)在是3頁\一共有63頁\編輯于星期一教學(xué)大綱本節(jié)知識(shí)點(diǎn)【了解】肺大皰的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療。第26章肺部疾病現(xiàn)在是4頁\一共有63頁\編輯于星期一一、概述病因：小支氣管炎癥、阻塞病理：肺泡的破裂、融合單發(fā)：肺炎或肺結(jié)核

多發(fā)：肺氣腫部位：肺尖部及肺上葉邊緣第26章肺部疾病現(xiàn)在是5頁\一共有63頁\編輯于星期一分型Ⅰ型：窄基底肺大泡Ⅱ型：寬基底表淺肺大泡Ⅲ型：寬基底深部肺大泡第26章肺部疾病現(xiàn)在是6頁\一共有63頁\編輯于星期一二、臨床表現(xiàn)癥狀與大泡數(shù)目、大小、基礎(chǔ)肺部疾病相關(guān)較小的、數(shù)目少：無任何癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)壓迫周圍肺組織，影響氣體交換：胸悶、氣促咯血、胸痛第26章肺部疾病現(xiàn)在是7頁\一共有63頁\編輯于星期一自發(fā)性氣胸(spontaneouspneumothorax)：最常出現(xiàn)，急性發(fā)作，胸痛、呼吸困難自發(fā)性血?dú)庑?spontaneoushemopneumothorax)：胸膜腔粘連帶撕裂繼發(fā)感染：咳嗽、咳痰、發(fā)熱，喘憋加重

合并癥：肺氣腫（大皰性肺氣腫）三、并發(fā)癥第26章肺部疾病現(xiàn)在是8頁\一共有63頁\編輯于星期一四、影像學(xué)檢查X線胸片胸部CT透亮度增高薄壁空腔，腔內(nèi)肺紋理稀少或僅有條索狀陰影第26章肺部疾病現(xiàn)在是9頁\一共有63頁\編輯于星期一鑒別要點(diǎn)肺組織壓縮弧度透亮度增高區(qū)域

有無肺紋理病情發(fā)展變化第26章肺部疾病

思考題：巨大肺大皰與氣胸的鑒別診斷？氣胸（胸穿？）現(xiàn)在是10頁\一共有63頁\編輯于星期一五、治療無癥狀、未發(fā)作氣胸、小的肺大泡：無需治療手術(shù)適應(yīng)證：肺大泡破裂引起自發(fā)性氣胸或血?dú)庑胤未笈蒹w積大、壓迫鄰近肺組織，癥狀明顯肺大泡反復(fù)感染第26章肺部疾病現(xiàn)在是11頁\一共有63頁\編輯于星期一五、治療手術(shù)方式：電視胸腔鏡下微創(chuàng)切除肺楔形切除結(jié)扎、縫扎肺葉切除術(shù)合并氣胸：同期行胸膜固定術(shù)合并大皰性肺氣腫：肺減容第26章肺部疾病現(xiàn)在是12頁\一共有63頁\編輯于星期一電視胸腔鏡肺大皰手術(shù)第26章肺部疾病現(xiàn)在是13頁\一共有63頁\編輯于星期一第二節(jié)

肺部感染性疾病的外科治療

第26章肺部疾病P277現(xiàn)在是14頁\一共有63頁\編輯于星期一教學(xué)大綱本節(jié)知識(shí)點(diǎn)【了解】支氣管擴(kuò)張癥外科治療的手術(shù)適應(yīng)癥及原則。肺結(jié)核外科治療的原則、適應(yīng)癥。肺棘球蚴病的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷和防治原則。第26章肺部疾病現(xiàn)在是15頁\一共有63頁\編輯于星期一一、支氣管擴(kuò)張癥的外科治療bronchiectasis第26章肺部疾病現(xiàn)在是16頁\一共有63頁\編輯于星期一慢性肺及支氣管化膿性疾病，支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥性不可逆的破壞，支氣管病理性擴(kuò)張。一、概述第26章肺部疾病先天性、遺傳易感性阻塞

感染免疫功能失調(diào)現(xiàn)在是17頁\一共有63頁\編輯于星期一青壯年：感染；兒童：先天畸形常累及3～4級(jí)支氣管好發(fā)部位：雙肺下葉、左肺舌段、右肺中葉分型：柱狀、囊狀、混合型

第26章肺部疾病一、概述現(xiàn)在是18頁\一共有63頁\編輯于星期一二、臨床表現(xiàn)——癥狀呼吸道感染：反復(fù)咳嗽、大量膿痰（分層、惡臭）反復(fù)咯血，痰中帶血，大咯血慢性感染中毒：如貧血、營養(yǎng)不良或杵狀指(趾)干性支擴(kuò)、濕性支擴(kuò)第26章肺部疾病現(xiàn)在是19頁\一共有63頁\編輯于星期一三、診斷（病史+檢查）胸部X線胸部CT：薄層掃描、三維重建支氣管碘油造影纖維支氣管鏡第26章肺部疾病現(xiàn)在是20頁\一共有63頁\編輯于星期一囊狀支氣管擴(kuò)張

男性，18歲，間斷咳嗽、咳痰15年余第26章肺部疾病現(xiàn)在是21頁\一共有63頁\編輯于星期一柱狀支氣管擴(kuò)張

第26章肺部疾病現(xiàn)在是22頁\一共有63頁\編輯于星期一四、治療內(nèi)科：祛痰、解痙、體位引流、控制感染介入：支氣管動(dòng)脈栓塞——大咯血外科：切除病肺外科治療原則：切除病變組織消除肺部感染切除出血病灶第26章肺部疾病現(xiàn)在是23頁\一共有63頁\編輯于星期一

外科治療-適應(yīng)癥一般情況較好，心、肝、腎等重要器官功能可以耐受手術(shù)；規(guī)范內(nèi)科治療六個(gè)月以上癥狀無減輕；病變相對(duì)局限；癥狀明顯，如持續(xù)咳嗽、大量膿痰、反復(fù)或大量咯血。第26章肺部疾病現(xiàn)在是24頁\一共有63頁\編輯于星期一

外科治療-禁忌癥一般情況差，心、肺、肝、腎等功能不全，不能耐受手術(shù)；雙肺彌漫性病變——肺移植合并肺氣腫、哮喘或肺源性心臟病者——相對(duì)第26章肺部疾病現(xiàn)在是25頁\一共有63頁\編輯于星期一

外科治療-圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)耐受性評(píng)估：

肺功能、全身情況確定手術(shù)切除范圍：CT、纖維支氣管鏡控制感染：每日痰量?50ml痰培養(yǎng)、藥敏：有效抗菌素營養(yǎng)支持第26章肺部疾病現(xiàn)在是26頁\一共有63頁\編輯于星期一第26章肺部疾病外科治療-圍手術(shù)期注意事項(xiàng)術(shù)中雙腔氣管插管麻醉加強(qiáng)吸痰術(shù)后加強(qiáng)排痰敏感抗菌素加強(qiáng)營養(yǎng)支持現(xiàn)在是27頁\一共有63頁\編輯于星期一

外科治療-手術(shù)方法一側(cè)局限：肺段、肺葉切除一側(cè)多葉：對(duì)側(cè)肺功能良好，多葉或全肺切除雙側(cè)病變：一輕一重，重側(cè)肺段、肺葉切除雙側(cè)局限：肺功能允許，分期雙側(cè)手術(shù)雙側(cè)廣泛：大咯血明確部位，急癥切除出血病肺雙側(cè)廣泛：肺移植第26章肺部疾病現(xiàn)在是28頁\一共有63頁\編輯于星期一典型病例男性，51歲，“反復(fù)咳痰，間斷咯血20年，加重1周”?，F(xiàn)病史：患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咯血，色鮮紅，咳黃綠色膿臭痰，每日總量約400mL，伴發(fā)熱，體溫最高39.5℃。予抗炎、止血、退熱治療后好轉(zhuǎn)。后癥狀反復(fù)發(fā)作，抗生素治療能控制。1周前患者再次出現(xiàn)咯血，量約200mL，咳大量黃綠色痰。既往史：高血壓病10年，血壓最高180/140mmHg，口服絡(luò)活喜、倍他樂克治療，血壓控制在120-140/80-90mmHg；高脂血癥10年，服用阿司匹林，為行手術(shù)治療已停藥3天。第26章肺部疾病現(xiàn)在是29頁\一共有63頁\編輯于星期一胸部CT：右肺中葉、右肺下葉內(nèi)側(cè)基底段、左肺下葉可見多發(fā)增厚擴(kuò)張的支氣管，左肺下葉支氣管聚集成簇狀小囊腔，其中可見小氣液平面。氣管及主要支氣管通暢。氣管隆突下方可見腫大淋巴結(jié)，胸腔內(nèi)未見積液征。第26章肺部疾病現(xiàn)在是30頁\一共有63頁\編輯于星期一治療雙肺支擴(kuò)，右肺下葉支擴(kuò)病變較輕，左肺下葉毀損肺

全麻雙腔插管下行胸腔鏡下左肺下葉切除術(shù)第26章肺部疾病現(xiàn)在是31頁\一共有63頁\編輯于星期一課間休息10分鐘第26章肺部疾病小結(jié)肺大皰病因、臨床表現(xiàn)肺大皰診斷、治療支擴(kuò)外科治療原則支擴(kuò)手術(shù)適應(yīng)癥現(xiàn)在是32頁\一共有63頁\編輯于星期一二、肺結(jié)核的外科治療

第26章肺部疾病現(xiàn)在是33頁\一共有63頁\編輯于星期一

第26章肺部疾病病變穩(wěn)定，非活動(dòng)進(jìn)展播散期規(guī)則抗結(jié)核治療12-18月病灶不可逆、癥狀持續(xù)存在結(jié)核菌耐藥不除外惡性腫瘤手術(shù)僅是結(jié)核綜合治療的一部分原則現(xiàn)在是34頁\一共有63頁\編輯于星期一

第26章肺部疾病肺切除術(shù)：楔形、肺段、肺葉、全肺、雙側(cè)胸廓成形術(shù)手術(shù)方式現(xiàn)在是35頁\一共有63頁\編輯于星期一肺切除術(shù)-適應(yīng)癥肺結(jié)核空洞結(jié)核瘤（球）：2cm以上毀損肺結(jié)核性支氣管擴(kuò)張及支氣管狹窄大咯血或反復(fù)大咯血：24h>600毫升、明確部位結(jié)核性膿胸或支氣管胸膜瘺其他第26章肺部疾病現(xiàn)在是36頁\一共有63頁\編輯于星期一肺切除術(shù)-禁忌癥擴(kuò)展或活動(dòng)期，有新的浸潤性病灶；一般情況差，心肺代償能力差；預(yù)計(jì)術(shù)后肺功能低下；合并其他臟器結(jié)核病，進(jìn)展惡化。第26章肺部疾病現(xiàn)在是37頁\一共有63頁\編輯于星期一肺切除術(shù)-圍術(shù)期處理術(shù)前準(zhǔn)備：控制支氣管內(nèi)膜結(jié)核——支氣管殘端術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療≥6-12月第26章肺部疾病現(xiàn)在是38頁\一共有63頁\編輯于星期一肺切除術(shù)-并發(fā)癥1.

支氣管胸膜瘺：感染、殘端處理2.

頑固性含氣殘腔：合并有結(jié)核性胸膜炎3.

膿胸：感染4.

結(jié)核播散：活動(dòng)性結(jié)核第26章肺部疾病現(xiàn)在是39頁\一共有63頁\編輯于星期一胸廓成形術(shù)——姑息、極少采用適應(yīng)證：1、單發(fā)或多發(fā)空洞不能耐受肺切或全肺切除2、合并膿胸或支氣管胸膜瘺不能耐受手術(shù)禁忌證：1、張力空洞、厚壁空洞、近縱隔處空洞2、結(jié)核球或結(jié)核性支擴(kuò)3、青少年，術(shù)后胸廓或脊柱可明顯畸形第26章肺部疾病現(xiàn)在是40頁\一共有63頁\編輯于星期一胸廓成形術(shù)——手術(shù)方法骨膜下自上而下切除3-4根肋骨（可分期），超過空洞2肋，術(shù)后加壓包扎。

第26章肺部疾病現(xiàn)在是41頁\一共有63頁\編輯于星期一胸廓成形術(shù)——手術(shù)方法胸壁塌陷靠近縱隔，使其下方的肺萎陷。

第26章肺部疾病現(xiàn)在是42頁\一共有63頁\編輯于星期一胸廓成形術(shù)——機(jī)制1.病肺萎陷，減小病肺呼吸幅度，使之休息。2.空洞壁靠攏，消滅空腔。3.減少血流及淋巴回流，減少毒素吸收，使局部缺氧，抑制結(jié)核菌繁殖。第26章肺部疾病現(xiàn)在是43頁\一共有63頁\編輯于星期一三、肺棘球蚴病pulmonaryechinococcosis第26章肺部疾病現(xiàn)在是44頁\一共有63頁\編輯于星期一概念細(xì)粒棘球絳蟲的蚴體通過血行到達(dá)肺的末梢血管寄生于肺臟形成囊腫，也稱肺包蟲病。右肺>左肺,下葉>上葉多為單發(fā)西北畜牧區(qū)第26章肺部疾病現(xiàn)在是45頁\一共有63頁\編輯于星期一病理內(nèi)囊是蟲體本身由角皮層和生發(fā)層構(gòu)成，它可分泌清亮囊液，產(chǎn)生頭節(jié)。外囊是宿主組織對(duì)包蟲囊腫的反應(yīng)逐漸形成的一層纖維結(jié)締組織包膜。

第26章肺部疾病現(xiàn)在是46頁\一共有63頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)無癥狀陣發(fā)性咳嗽、透明粘液粉皮樣痰（頭節(jié)）胸痛、咯血、氣急液氣胸及膿胸過敏反應(yīng)合并感染壓迫第26章肺部疾病現(xiàn)在是47頁\一共有63頁\編輯于星期一診斷流行病學(xué)X線片CT：新月、水上浮蓮超聲血常規(guī)嗜酸粒細(xì)胞增加棘球蚴補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、棘球蚴液皮內(nèi)試驗(yàn)Casoni禁忌穿刺：避免囊液外滲——過敏反應(yīng)及播散第26章肺部疾病現(xiàn)在是48頁\一共有63頁\編輯于星期一治療手術(shù)唯一有效手術(shù)原則：全部摘除內(nèi)囊，防止囊液外溢手術(shù)方法：

1．內(nèi)囊摘除

2．囊腫摘除

3．肺葉或肺段切除第26章肺部疾病現(xiàn)在是49頁\一共有63頁\編輯于星期一預(yù)防流行區(qū)：飲食衛(wèi)生、水源、驅(qū)蟲第26章肺部疾病現(xiàn)在是50頁\一共有63頁\編輯于星期一四、侵襲性肺部真菌感染的外科治療invasivepulmonaryfungalinfection,IPFI第26章肺部疾病現(xiàn)在是51頁\一共有63頁\編輯于星期一一、定義真菌引起的支氣管肺部感染：氣道粘膜炎癥、肺部炎性肉芽腫，

壞死性肺炎。肺霉菌球第26章肺部疾病現(xiàn)在是52頁\一共有63頁\編輯于星期一二、病因及分類致病性真菌條件致病性真菌：常見，內(nèi)源性感染，念珠菌、曲霉菌第26章肺部疾病現(xiàn)在是53頁\一共有63頁\編輯于星期一三、治療抗真菌藥物治療為主部分局限性IPFI：標(biāo)準(zhǔn)藥物治療+手術(shù)第26章肺部疾病現(xiàn)在是54頁\一共有63頁\編輯于星期一四、IPFI外科治療適應(yīng)證病變局限，正規(guī)抗真菌治療3～6月，無好轉(zhuǎn)或進(jìn)展無法明確診斷，與腫瘤、結(jié)核不能鑒別外侵形成膿胸、胸壁膿腫或瘺道咯血不能控制肺內(nèi)病變臨近大血管血液系統(tǒng)惡性腫瘤化療前預(yù)防肺內(nèi)病變復(fù)發(fā)第26章肺部疾病現(xiàn)在是55頁\一共有63頁\編輯于星期一五、術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方式術(shù)前準(zhǔn)備：全身情況、合并疾病手術(shù)方式：楔形切除、肺段切除、肺葉切除、全肺切除胸膜胸壁受累行引流或擴(kuò)大切除術(shù)胸壁瘺道擴(kuò)創(chuàng)術(shù)第26章肺部疾病現(xiàn)在是56頁\一共有63頁\編輯于星期一女性，58歲，間斷咳嗽、咳痰30年，加重伴少量咯血1個(gè)半月，發(fā)現(xiàn)左肺下葉占位1個(gè)月。既往支氣管擴(kuò)張癥病史30年。痰細(xì)菌學(xué)及真菌檢查：陰性。六、典型病例——肺曲霉菌感染第26章肺部疾病現(xiàn)在是57頁\一共有63頁\編輯于星期一圖1圖2圖1胸部CT（