第二章人體營養(yǎng)狀況測定和評價演示文稿

第二章人體營養(yǎng)狀況測定和評價演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有93頁\編輯于星期一優(yōu)選第二章人體營養(yǎng)狀況測定和評價現(xiàn)在是2頁\一共有93頁\編輯于星期一人體體格指標概述對于正在生長發(fā)育中的人體，營養(yǎng)不良會直接影響生長發(fā)育速度，而對于成年人，熱量、蛋白質(zhì)以及其他一些營養(yǎng)素的營養(yǎng)水平也會反映在體重的變化上。因此，身體的各種物理測量指標能夠靈敏地反映總體營養(yǎng)狀況。人體體格指標簡便易行，成本低廉，尤其適用于大規(guī)模的人群營養(yǎng)調(diào)查。值得注意的是，營養(yǎng)以外的因素也影響這些指標，因此在指標選擇、測量、分析解讀和營養(yǎng)水平判斷方面應(yīng)十分謹慎。第一節(jié)人體體格測量現(xiàn)在是3頁\一共有93頁\編輯于星期一

體重/身高：以相同身高標準人群的體重為對照，可以反映出測量對象的胖瘦程度或身體消耗，因此，是一個反映當前營養(yǎng)狀態(tài)或急性營養(yǎng)不良的指標。對于成年人，與年齡關(guān)系不大，因此常用體質(zhì)指數(shù)(BMI)作為成年人營養(yǎng)狀態(tài)的指標之一：

BMI=(體重kg)/(身高m)2

身高/年齡：人體的高度是長期營養(yǎng)的結(jié)果，因此，以同年齡標準人群的身高為對照，可以反映出測量對象的長期平均營養(yǎng)水平或慢性營養(yǎng)不良。該指標主要用于生長發(fā)育過程中的人體?，F(xiàn)在是4頁\一共有93頁\編輯于星期一上臂圍：與標準人群的上臂臂圍相對照，可反映測量對象的平均營養(yǎng)狀況。這種方法簡便易行，可用于大量人群的篩選。但這個指標的靈敏度不如體重。在5歲以上的兒童中，上臂圍應(yīng)以年齡、身高或頭圍為基準。皮褶厚度：表示身體皮下脂肪的程度。該指標需要特定的儀器設(shè)備，測量誤差也比較大，同時在體脂的分布上還存在種族差異，國際標準主要為高加索人種，不太適用發(fā)展中國家，因此該指標較少用于人群篩選評價，主要用于研究目的。出生體重：出生體重與家庭的社會經(jīng)濟狀況和母體營養(yǎng)有密切關(guān)系。但其他因素，如懷孕月齡、感染、吸煙等均對出生體重有影響，因此，該指標只能作為社區(qū)母體營養(yǎng)的一個群體指標?，F(xiàn)在是5頁\一共有93頁\編輯于星期一生長速度/趨勢：由于正常的個體差異分布，任何人體體格指標的一次測量并不能準確給出個體的營養(yǎng)信息。因此，應(yīng)該按一定時間間距進行人體指標的測量，并表達為連續(xù)曲線。最合適的方法是使用標準生長曲線圖，圖中標有標準范圍，即可用來做一次性的橫向標準，給出可能的營養(yǎng)狀態(tài)，又可用來記錄和分析連續(xù)曲線，給出準確的營養(yǎng)狀態(tài)評價?，F(xiàn)在是6頁\一共有93頁\編輯于星期一新標準簡表

女童體重(kg)女童標準(cm)男童體重(kg)男童身高(cm)初生3.2

49.03.350.01歲9.0

74.09.676.02歲11.5

86.012.187.03歲13.9

95.014.396.04歲16.0

103.016.3103.05歲18.2

109.018.3110.0現(xiàn)在是7頁\一共有93頁\編輯于星期一中國兒童生長發(fā)育參考標準從1975年開始，衛(wèi)生部在北京、哈爾濱、西安、上海、南京、武漢、廣州、福州、昆明等9市，每10年進行一次兒童體格發(fā)育調(diào)查，至2005年已進行了4次。通過這項大規(guī)模、連續(xù)性的兒童生長發(fā)育專項調(diào)查，基本掌握了我國兒童生長發(fā)育規(guī)律及變化趨勢衛(wèi)生部經(jīng)過兒科、兒童保健、兒童營養(yǎng)、衛(wèi)生統(tǒng)計及流行病學等方面專家的充分論證，組織制訂了我國7歲以下兒童生長發(fā)育參照標準。此次發(fā)布的《中國7歲以下兒童生長發(fā)育參照標準》來自健康的、營養(yǎng)良好的兒童，樣本量大，兼顧了中國兒童生長狀況的現(xiàn)實性和前瞻性。指標評價體系包括分年齡身高(身長)、體重、頭圍，分身高(長)體重，分年齡體質(zhì)指數(shù)等指標，各指標評價方法既有百分位數(shù)值也包括標準差單位數(shù)值，并配有生長曲線圖?，F(xiàn)在是8頁\一共有93頁\編輯于星期一月齡-3SD-2SD-1SD中位數(shù)+1SD+2SD+3SD02.262.582.933.323.734.184.6613.093.523.994.515.075.676.3323.944.475.055.686.387.147.9734.695.295.976.707.518.409.3745.255.916.647.458.349.3210.3955.666.367.148.008.959.9911.1565.976.707.518.419.4110.5011.7276.246.997.838.769.7910.9312.2086.467.238.099.0510.1111.2912.6096.677.468.359.3310.4211.6412.99106.867.678.589.5810.7111.9513.34117.047.878.809.8310.9812.2613.68127.218.069.0010.0511.2312.5414.000~12月齡男嬰的體重參考值（中國衛(wèi)生部，2009)現(xiàn)在是9頁\一共有93頁\編輯于星期一概念標準——對某項活動或結(jié)果（數(shù)據(jù)/產(chǎn)品等）規(guī)定共同和重復(fù)實用的規(guī)則、指導(dǎo)原則或特性的規(guī)范化文件標準化——進行統(tǒng)一標準的過程真值——真實存在的值，常不可能獲得絕對的真值，而以有經(jīng)驗的多人測量的平均值（誤差最?。┐碚嬷禍蚀_度——測定值與真值的符合程度精確度——又稱“精密度”，衡量測定值之間相互誤差的大小。體格測量的標準化目的——通過標準化使體格測量準確度盡量接近真值，精確度盡可能高（誤差盡可能低）學習單元1體格測量的標準化現(xiàn)在是10頁\一共有93頁\編輯于星期一調(diào)查員A第一次測量日期：2009年6月28日被測人員編號身高(cm)體重(kg)184.2286.1386.2484.5582.6686.4782.0888.4982.01086.6備注標準化第一次測定表標準化第二次測定表調(diào)查員A第一次測量日期：2009年6月28日被測人員編號身高(cm)體重(kg)183.7285.4385.8486.5582.7686.0783.5888.2981.51087.0備注現(xiàn)在是11頁\一共有93頁\編輯于星期一程序7

評價與分析調(diào)查員評價：第（4）列總和小于A為精確度合格，否則說明手法的一致性不好，可參考（3）列的分數(shù)值，如過大，則證實手法一致性存在缺陷。第（8）列應(yīng)小于B值，否則說明準確度不夠，如伴有（7）列大于等于9/10,則說明存在系統(tǒng)誤差（測定時總向一個方向偏，總是過大或總是過小,應(yīng)找出誤差的手法所在，在監(jiān)督員指導(dǎo)下通過反復(fù)練習加以矯正。準確度誤差平方和（8列）應(yīng)大于精確度誤差平方和（4列），這一點可作為質(zhì)量控制點，否則說明測定方法或熟練程度有較大問題，或計算有誤。程序8

標準化結(jié)果的應(yīng)用根據(jù)評價結(jié)果，找出每個調(diào)查員測定技術(shù)上存在的問題，通過反復(fù)練習，達標后方可投入正常測定工作?，F(xiàn)在是12頁\一共有93頁\編輯于星期一學習單元2嬰幼兒主要體格指標測量知識要求臥式標準量床的結(jié)構(gòu)和使用身長、頭頂至臀長、頭圍、胸圍和體重的測量方法和指標意義身長、頭頂至臀長等縱向測量指標反映骨骼的生長，由于骨骼生長是長期營養(yǎng)的結(jié)果，這些指標反映長期營養(yǎng)程度、疾病或其他不良因素的影響。頭圍(從雙側(cè)眉弓上緣經(jīng)后腦勺枕骨粗隆繞頭一周的長度）和胸圍（經(jīng)兩乳頭沿兩肩胛骨繞胸一周的長度）：用于評價嬰幼兒生長過程，從而反映營養(yǎng)狀況：出生時：胸圍小于頭圍；1歲：兩者相等；12～21個月時胸圍超過頭圍。營養(yǎng)不良時胸圍超過頭圍的年齡（月齡）推遲。體重：使用專用體重秤測量。反映綜合營養(yǎng)狀況。但不能區(qū)分急性營養(yǎng)不良和慢性營養(yǎng)不良?，F(xiàn)在是13頁\一共有93頁\編輯于星期一學習單元3上臂圍和皮褶厚度的測量目標掌握使用皮尺測量上臂圍的方法掌握使用皮褶厚度計測量肱二頭肌、肱三頭肌、肩胛骨下角皮褶厚度的方法了解上述測量指標的意義。知識要求上臂的解剖學結(jié)構(gòu)肩峰鷹嘴肱二頭肌肱三頭肌現(xiàn)在是14頁\一共有93頁\編輯于星期一上臂圍和皮褶厚度的標準方法和意義上臂圍：肩峰與鷹嘴連線中點的臂圍長。5歲前變化不大，適用與農(nóng)村地區(qū)兒童的快速簡便的營養(yǎng)評價指標（以12.5cm~13.5cm為中等營養(yǎng)狀態(tài)標準）。皮褶厚度是皮下脂肪的積累程度，作為個體營養(yǎng)狀態(tài)和肥胖程度的指標。WHO推薦肩胛下角、肱三頭肌、臍旁三個測量點的總和，評價標準（mm)：

瘦中等胖男性<1010～40>40

女性<2020～50>50由于皮下脂肪的數(shù)量影響人體密度（比重），可根據(jù)皮褶厚度計算人體密度，進而推算人體脂肪百分比。

人體密度計算公式：D=c–mx(log皮褶厚度）人體脂肪百分含量：BF%=(4.95/D-4.50)x100%測量不同部位的皮褶厚度，還可反映皮下脂肪的分布情況現(xiàn)在是15頁\一共有93頁\編輯于星期一現(xiàn)在是16頁\一共有93頁\編輯于星期一可用上臂圍和肱三頭肌皮褶厚度計算上臂肌圍和上臂肌面積，反映機體肌肉的發(fā)育。上臂肌圍(cm)=上臂圍－3.14x肱三頭肌皮褶厚度上臂肌面積(cm2)=[上臂圍－3.14x肱三頭肌皮褶厚度]2÷(4x3.14)正常人體的脂肪含量百分比：年齡脂肪%18~22男性11女性26運動員6.3~825~30男性14女性2955~60男性26女性42現(xiàn)在是17頁\一共有93頁\編輯于星期一第二節(jié)實驗室指標收集和判斷生物樣品收集的正確與否，關(guān)系到生化指標測定的真實性和準確性。生物樣品主要包括尿液、糞便和血樣。尿液是代謝的產(chǎn)物，主要由水、尿素和鹽類，以及許多代謝產(chǎn)物組成，用于測定許多生理代謝指標。糞便主要由未消化的食物殘渣、消化道分泌物和脫落物（細胞和組織）、腸道菌群和水組成。主要用來了解消化系統(tǒng)狀況、營養(yǎng)吸收狀況。血液是人體代謝原料和產(chǎn)物的輸送者，用于了解人體的全面代謝機能和疾病狀況?，F(xiàn)在是18頁\一共有93頁\編輯于星期一學習單元1尿液樣品的收集和保存目標掌握用于人體營養(yǎng)狀況評價的24h尿樣收集和保存方法了解尿液用于營養(yǎng)評價的意義知識要求尿液的種類任意尿、晨尿、餐后尿、白晝尿、夜間尿、3h尿(早6～9h)、負荷尿、24h尿。尿液的保存防止細菌繁殖是基本要求冷藏于4℃使用化學防腐劑：注意避免防腐劑對檢驗結(jié)果的干擾。主要的防腐劑如下：現(xiàn)在是19頁\一共有93頁\編輯于星期一尿液用于營養(yǎng)評價的意義用于測定人體蛋白質(zhì)需要量和氨基酸代謝試驗用于水溶性維生素的耐受試驗，評價機體水溶性維生素的營養(yǎng)狀況，研究水溶性維生素的需要量用于評價礦物質(zhì)的代謝，研究人體礦物質(zhì)的需要量能力要求工作準備容器、冷藏設(shè)備和防腐劑的準備。24h尿樣的收集作好容器標記(被檢者姓名、性別、年齡等）清晨8時排空小便，收集此后至第二天8時的所有尿液（大便時排出的小便也必須收集）容器應(yīng)在4℃保存，新收集樣品應(yīng)及時加入，便于冷卻保存。完成后，測量總?cè)莘e，混勻。取樣60ml于棕色瓶中，標記并寫明總尿量，送檢。注意點：保留足夠標本供復(fù)檢；培養(yǎng)試驗用尿樣需無菌收集?，F(xiàn)在是20頁\一共有93頁\編輯于星期一學習單元2糞便的收集和保存目標掌握正確收集人體糞便樣品的方法了解糞便保存的方法了解糞便用于營養(yǎng)研究和評價的意義知識要求糞便收集的種類常規(guī)糞便標本：自然排出的糞便，一小塊（20～40g),放在紙盒中送檢。如為腹瀉病人應(yīng)取膿血或黏液部分。濃縮糞便標本：收集24h全部糞便。防止小便混入。糞便的保存應(yīng)及時送檢，防止菌群的顯著變化和寄生蟲等的分解消失。沒有條件即時送檢時，采用固定液保存、冷藏保存、運送培養(yǎng)基保存、冷凍保存等方法現(xiàn)在是21頁\一共有93頁\編輯于星期一糞便用于營養(yǎng)學研究的意義測定人體蛋白質(zhì)需要量（氮平衡）評價食物蛋白質(zhì)的消化吸收率/利用率等（氮平衡）研究人體礦物質(zhì)的需要量（研究吸收率）評價食物中礦物質(zhì)吸收的影響因素檢測體內(nèi)礦物質(zhì)隨糞便的排泄情況。對糞便檢測項目有影響的因素一些藥物對檢查鑒別寄生蟲有干擾作用，如非吸收性的止瀉藥、制酸劑、鉍劑、硫酸鋇、礦物油等抗生素影響腸道菌群肉類及含有動物血的食物，可導(dǎo)致隱血試驗假陽性能力要求掌握正確的收集程序，包括容器材料準備、標記、向被檢者介紹方法和注意事項、取樣和送檢注意點:糞便應(yīng)直接收集在容器中，不能從便池或地面收集一防止被污染；細菌學試驗樣本應(yīng)收集在無菌容器中；特殊用途標本采集應(yīng)遵循各自特定的要求?，F(xiàn)在是22頁\一共有93頁\編輯于星期一學習單元3血樣的收集和保存目標了解取血部位和途徑了解血樣保存的主要事項知識要求血樣的種類指血、耳垂血、足跟血、靜脈血、眼眶取血等抗凝劑的使用常用抗凝劑有草酸鹽、枸櫞酸鹽、EDTA鈉鹽、肝素等。以草酸鉀常用。通常配成10％溶液，按規(guī)定份量（20mg/試管）事先加入，烘干后備用，可保存10ml血樣。血清或血漿的分離需用血清標本時，不使用抗凝劑，待血液凝固后取上層血清需要全血標本，則使用抗凝劑混勻需要血漿標本，可使用上述標本3000轉(zhuǎn)/分離心10～15min.現(xiàn)在是23頁\一共有93頁\編輯于星期一能力要求工作準備；嚴格消毒的注射器、采血器具和容器、抗凝劑、離心機、冰箱等。工作程序：血樣采集末梢采血：耳垂、指尖或腳后跟，表面按摩后消毒、穿刺采血，棄去第一滴后采集。靜脈采血：使用一次性注射器，嚴格無菌操作。血清或血漿分離：及時離心分離，在4℃冰箱中保存的時限不超過72h血樣保存：溫度對不同指標的影響不同，Vc在38℃下1h可破壞；標本冷凍在－30℃可保存數(shù)周至數(shù)年。注意事項防止溶血（避免混入大量空氣）根據(jù)不同的檢測項目需要確定合適的采血程序和保存期限，如有些檢驗項目受飲食因素影響較大，應(yīng)在清晨空腹采血。多數(shù)項目需要快速送檢?，F(xiàn)在是24頁\一共有93頁\編輯于星期一第三節(jié)營養(yǎng)不良的癥狀和體征判別我國居民的總體營養(yǎng)狀況存在營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩（也是一種營養(yǎng)不良），微量元素缺乏的問題在城市和鄉(xiāng)村廣泛存在。判別營養(yǎng)不良癥狀和體征，對人體的營養(yǎng)狀態(tài)進行評價是營養(yǎng)師的最基本的技能之一。人體營養(yǎng)素缺乏的評價應(yīng)綜合膳食調(diào)查、人體體格測量、實驗室檢查（生化檢驗）、病史和癥狀問診等方面的信息進行綜合判斷。現(xiàn)在是25頁\一共有93頁\編輯于星期一學習單元1蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良（Protein-energyMalnutrition)是指由于蛋白質(zhì)和能量攝入不足引起的營養(yǎng)缺乏癥。在成人和兒童均可發(fā)生，但在嬰幼兒期最為敏感，是貧窮國家和地區(qū)兒童死亡的主要原因。一、目標掌握蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良的癥狀和體征能夠根據(jù)體格測量結(jié)果初步判別蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良二、知識要求能量需要與能量平衡的基本知識（略）蛋白質(zhì)需要的基本知識（略）蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良癥狀與體征的基本知識現(xiàn)在是26頁\一共有93頁\編輯于星期一蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良的定義是由于缺乏能量和（或）蛋白質(zhì)所致的一種營養(yǎng)缺乏癥，主要見于<3歲嬰幼兒；除體重明顯減輕、皮下脂肪減少和皮下水腫以外，常伴有各種器官的功能紊亂。臨床上分為：（1）以能量供應(yīng)不足為主的消瘦型；（2）以蛋白質(zhì)供應(yīng)不足為主的浮腫型，（3）介于兩者之間的

混合型。現(xiàn)在是27頁\一共有93頁\編輯于星期一中度營養(yǎng)不良：腹部，軀干皮下脂肪消失，四肢消瘦?，F(xiàn)在是28頁\一共有93頁\編輯于星期一4歲病兒，（1）治療前體重8.2kg；（2）顯示臀肌萎縮；（3）治療1+月后，體重11.5kg圖1圖2圖3現(xiàn)在是29頁\一共有93頁\編輯于星期一營養(yǎng)不良性水腫男，9歲（1）顯示水腫的面部；（2）治療半月后的面部。圖1圖2現(xiàn)在是30頁\一共有93頁\編輯于星期一三、能力要求工作準備相關(guān)知識測量工具記錄表格工作程序了解一般情況膳食史調(diào)查:個人健康狀況調(diào)查：相關(guān)疾病體格檢查：檢查體型、外貌、精神狀態(tài)、皮膚彈性、是否有消瘦或水腫等，并測量身高、體重、皮褶厚度、頭圍、胸圍、上臂圍等，并和既往體重比較，作出判斷。實驗室指標檢查相關(guān)信息詢問：食物來源、家庭經(jīng)濟、食物觀念、營養(yǎng)知識等綜合判斷：現(xiàn)在是31頁\一共有93頁\編輯于星期一蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良的綜合判斷指標現(xiàn)在是32頁\一共有93頁\編輯于星期一學習單元2營養(yǎng)性貧血的判斷一、目標掌握營養(yǎng)性貧血的癥狀和體征能夠根據(jù)癥狀和體征進行判斷和評價二、知識要求營養(yǎng)性貧血的基本知識：分缺鐵性貧血和巨幼紅細胞性貧血（缺乏VB12和葉酸，使紅細胞成熟受阻），以前者為常見。癥狀與體征現(xiàn)在是33頁\一共有93頁\編輯于星期一營養(yǎng)性缺鐵性貧血：體內(nèi)鐵缺乏致血紅蛋白合成減少產(chǎn)生的貧血。

鐵與血紅蛋白鐵

+protoporphyrin

IDA

血紅素+珠蛋白肽鏈 血紅蛋白現(xiàn)在是34頁\一共有93頁\編輯于星期一

細胞低色素性貧血分三期：鐵減少期（ID）紅細胞生成鐵減少期（IDE）缺鐵性貧血期（IDA）其它系統(tǒng)肌紅蛋白含鐵酶組織器官異常細胞免疫功能低下病因發(fā)病機制現(xiàn)在是35頁\一共有93頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)皮膚粘膜蒼白，以嘴唇和甲床最明顯疲乏無力，煩躁或萎靡食欲減退、有時有異食癖其他消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)免疫功能現(xiàn)在是36頁\一共有93頁\編輯于星期一三、能力要求工作準備相關(guān)知識和判斷標準相關(guān)表格工作程序獲得相關(guān)信息個人一般情況膳食史健康一般狀況：相關(guān)胃腸道疾病、寄生蟲感染、月經(jīng)狀況、服用抗酸藥等相關(guān)癥狀體格檢查體型、身高、體重、外表（尤其是粘膜/甲床顏色）做一定的運動（蹲站)，看是否出現(xiàn)頭暈、心慌現(xiàn)在是37頁\一共有93頁\編輯于星期一實驗室檢查：血紅蛋白、紅細胞壓積、血清鐵、總鐵結(jié)合力…詢問病史相關(guān)信息，初步分析是否鐵攝入不足、機體需要量上升、吸收障礙、消耗增加等綜合分析判斷提出膳食調(diào)整建議現(xiàn)在是38頁\一共有93頁\編輯于星期一學習單元3維生素A缺乏的判斷與評價一、學習目標掌握維生素Ａ缺乏的癥狀和體征能夠根據(jù)體格測量結(jié)果進行維生素Ａ缺乏的判斷和評價二、知識要求維生素Ａ缺乏的基本體征現(xiàn)在是39頁\一共有93頁\編輯于星期一定義維生素A缺乏性癥（VADD）是指因缺乏維生素Ａ引起的對生長、免疫、胚胎發(fā)生、身體其他系統(tǒng)和生存有關(guān)的所有損害。流行病學世界性微量營養(yǎng)素缺乏性疾病。全世界學齡前兒童VADD高達2.5億，其中3百萬為臨床型維生素A缺乏，30萬兒童（占失明10%）由于干眼病失明。孕婦每年近2千萬患亞臨床型維生素A缺乏，7百萬患臨床型維生素A缺乏，6百萬患夜盲癥。母親夜盲癥是兒童的6.5倍。我國為中度VA缺乏地區(qū)，維生素A缺乏為11.7%，邊緣型維生素A缺乏為39.2%，西部及邊遠地區(qū)農(nóng)村及小兒缺乏更多?，F(xiàn)在是40頁\一共有93頁\編輯于星期一VA生理功能和缺乏引起的病理改變

1.視覺功能2.維持皮膚粘膜層的完整性3.細胞分化和形態(tài)的維持4.免疫功能5.影響造血6.促進生長發(fā)育7.維護生殖功能8.胚胎發(fā)育

現(xiàn)在是41頁\一共有93頁\編輯于星期一病因

1．攝入不足2．吸收減少3．消耗增加4．儲存和利用減少臨床表現(xiàn)

1.亞臨床維生素A缺乏（SVAD)

指維生素A攝入不足導(dǎo)致使體內(nèi)維生素A貯存下降或基本耗竭，血漿或組織中維生素A水平處于正常低值水平或略低于正常水平,無傳統(tǒng)的維生素A缺乏臨床表現(xiàn)，而出現(xiàn)與維生素A有關(guān)的其他非特異的表現(xiàn)，如反復(fù)上呼吸道、消化道感染，缺鐵樣貧血等?，F(xiàn)在是42頁\一共有93頁\編輯于星期一2.臨床型維生素A缺乏（VAD)：血清維生素出現(xiàn)臨床表現(xiàn)（A<0.35umol/L）。

（1）暗視覺變化:夜盲癥（2）干眼癥:（3）皮膚損害：年長兒多見，可不伴有眼部癥狀。表現(xiàn)為皮膚干燥、脫屑、角化增生，常見皮損部位為頸、背、上臂和大腿伸側(cè)。（4）其他：長期、嚴重維生素A缺乏可出現(xiàn)體格發(fā)育落后、貧血、易感性增高、營養(yǎng)不良等。VA缺乏的皮膚表現(xiàn)現(xiàn)在是43頁\一共有93頁\編輯于星期一實驗室檢查

1.血漿維生素A水平：可代表體內(nèi)VA營養(yǎng)狀況,但不能說明體內(nèi)貯存。高效液相色譜法最準確。正常范圍:0.70umol/L-2.56umol/L；

VA缺乏:<0.7umol/L。2.尿液脫落細胞檢查：加1%龍膽紫于新鮮中段尿，搖勻計數(shù)上皮細胞，如無泌尿道感染，大于3個/mm3,找到角化上皮細胞具有診斷意義。3.暗適應(yīng)檢查4.生理盲點：正常為1.8cm2,缺乏時擴大現(xiàn)在是44頁\一共有93頁\編輯于星期一診斷

1.典型VAD:

臨床表現(xiàn)有VA攝入不足或(和)有關(guān)疾病史，以及眼部和皮膚的表現(xiàn)，多可作出診斷。2.SVAD:

出現(xiàn)反復(fù)上呼吸道、消化道感染，缺鐵性貧血治療效果不明顯的兒童應(yīng)考慮是否存在亞臨床VA缺乏。通過膳食調(diào)查與測定血清VA水平可作出診斷?，F(xiàn)在是45頁\一共有93頁\編輯于星期一預(yù)防

健康教育、預(yù)防疾病、藥物補充和強化食品國際維生素A咨詢組推薦方法大劑量補充方法預(yù)防維生素A缺乏：6月以下給維生素A5萬IU，6月-12月給10萬IU，大于12月給20萬IU，每4-6月重復(fù)1次。每日推薦攝入量：嬰幼兒400μg視黃醇當量（RE）

>5歲750μgRE

少年和成人800μgRE

孕婦1000μgRE

乳母1200μgRE（1IU維生素A=0.3μgRE=6μgβ胡蘿卜素）現(xiàn)在是46頁\一共有93頁\編輯于星期一三、能力要求工作準備掌握相關(guān)知識準備相關(guān)測量器械工作程序詢問獲取相關(guān)信息膳食史調(diào)查獲取個人健康相關(guān)資料體格檢查:重點為眼、皮膚、毛發(fā)、體型、外貌表情詢問病史，主訴（是否有夜盲等）綜合判斷：病因分析提出膳食調(diào)整建議現(xiàn)在是47頁\一共有93頁\編輯于星期一學習單元4骨軟化?。╒D缺乏）的判斷與評價

不同年齡的人體維生素D缺乏有不同的臨床表現(xiàn)，嬰幼兒時期表現(xiàn)為佝僂病，成人則形成骨軟化癥。維生素D缺乏主要發(fā)生在溫帶、寒帶等氣溫低，日照不足地區(qū)，以及食物中缺乏維生素Ｄ來源的地區(qū)和人群。一、學習目標掌握成年人維生素Ｄ缺乏的癥狀和體征能夠根據(jù)體格測量結(jié)果進行維生素Ｄ缺乏的判斷和評價二、知識要求骨軟化病的癥狀骨軟化病的判定標準現(xiàn)在是48頁\一共有93頁\編輯于星期一骨軟化癥的癥狀和體征多發(fā)于妊娠期、哺乳期婦女和老年人常見癥狀：骨痛：模糊，常在腰背部、下肢。部位不固定，發(fā)作無規(guī)律，一般在活動時加重，沒有明顯的體征肌無力：是維生素Ｄ缺乏的主要表現(xiàn)。初期在用力時感覺吃力，病情加重時行走困難。在骨痛和肌無力同時存在時，或者步態(tài)特殊，表現(xiàn)為“鴨步”重度患者有脊柱壓迫性彎曲、身材變矮、骨盆變形等。體檢時或者的胸骨、肋骨、骨盆及大關(guān)節(jié)處有明顯壓痛最終表現(xiàn)為骨骼軟化、變形、易折斷，嚴重時骨骼脫鈣、骨質(zhì)疏松、有自發(fā)性、多發(fā)性骨折骨軟化病的判斷標準行動不便，骨骼疼痛，骨骼壓痛骨質(zhì)軟化，骨樣組織增生，骨骼變形骨折或假性骨折椎體受壓成鍥形骨折骨盆X射線片常呈三葉形上口現(xiàn)在是49頁\一共有93頁\編輯于星期一現(xiàn)在是50頁\一共有93頁\編輯于星期一三、能力要求工作準備掌握骨軟化病評價的方法與標準，包括一系列實驗室指標準備相關(guān)表格工作程序詢問獲取基本情況膳食史調(diào)查，是否有活躍的戶外生活。獲取個人健康相關(guān)資料：胃腸道疾病或兒時佝僂病等詢問病史，主訴（是否有腿痛、肌無力、骨壓痛等）體格檢查:重點為身高、體重、骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)綜合判斷：病因分析提出膳食調(diào)整建議現(xiàn)在是51頁\一共有93頁\編輯于星期一現(xiàn)在是52頁\一共有93頁\編輯于星期一學習單元5兒童佝僂病的判斷與評價兒童缺乏維生素Ｄ引起的骨骼發(fā)育遲緩和變形癥狀。多發(fā)于日照不足地區(qū)和季節(jié)，常見于3歲以內(nèi)兒童。一、學習目標掌握嬰幼兒維生素Ｄ缺乏癥的癥狀和體征能夠根據(jù)體格和生化測量結(jié)果判斷和評價維生素Ｄ缺乏癥二、知識要求佝僂病的臨床表現(xiàn)X射線檢查特征維生素Ｄ缺乏判定標準現(xiàn)在是53頁\一共有93頁\編輯于星期一維生素D缺乏性佝僂病是由于維生素D缺乏導(dǎo)致鈣磷代謝失常，從而使正在生長的骨骺端軟骨不能正常鈣化，造成骨樣組織鈣化不良，重者造成骨骼畸形的一種慢性營養(yǎng)性疾病。營養(yǎng)性VitD缺乏性佝僂病系兒科的常見病，尤以2歲以內(nèi)小兒發(fā)病率最高，該病本身雖然很少危及生命，但因發(fā)病緩慢，易被忽視，機體的抵抗力低下，易并發(fā)肺炎、腹瀉、貧血等其他疾病，該病對小兒健康危害較大。概述現(xiàn)在是54頁\一共有93頁\編輯于星期一維生素D的來源和生理功能1.來源：內(nèi)源性：主要來源（7-脫氫膽固醇經(jīng)紫外線照射轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝腔?，即?nèi)源性VitD3）外源性：食物（肝、牛奶、蛋黃等）中的維生素D、魚肝油及通過母體—胎兒轉(zhuǎn)運來的維生素D;[植物食物（植物油、酵母）中含豐富麥角固醇麥角骨化醇]2.生理功能：促進小腸粘膜合成鈣結(jié)合蛋白，增加腸道對鈣的吸收促進成骨細胞的增殖和堿性磷酸酶的合成，促進骨鈣素的合成，使其與羥磷灰石分子牢固結(jié)合構(gòu)成骨實質(zhì)；此外，還促進骨質(zhì)吸收，使舊骨溶解，釋放鈣磷，增加細胞外液鈣磷濃度，利于鈣鹽沉積；增加腎小管對鈣磷的重吸收，減少尿鈣磷排出，有利于骨的鈣化。紫外線現(xiàn)在是55頁\一共有93頁\編輯于星期一1，25（OH）D3的作用促進小腸粘膜對鈣磷的吸收促進腎小管對鈣磷的重吸收促進舊骨脫鈣，增加細胞外液鈣磷的濃度現(xiàn)在是56頁\一共有93頁\編輯于星期一病因日光照射不足：最主要的病因維生素D攝入不足食物中鈣磷比例不當生長發(fā)育迅速其他疾病或藥物的影響現(xiàn)在是57頁\一共有93頁\編輯于星期一維生素D缺乏性佝僂病和手足搐搦癥的發(fā)病機制現(xiàn)在是58頁\一共有93頁\編輯于星期一臨床表現(xiàn)和輔助檢查主要是生長中的骨骼改變、肌肉松弛和非特異性神經(jīng)精神癥狀，臨床分為四期：（一）初期（二）活動期（三）恢復(fù)期（四）后遺癥期現(xiàn)在是59頁\一共有93頁\編輯于星期一（一）初期多于小兒出生后3個月左右起病，主要表現(xiàn)為非特異性神經(jīng)精神癥狀，如：易激惹、煩躁、睡眠不安、夜間啼哭。常伴與室溫季節(jié)無關(guān)的多汗，尤其是頭部多汗，可出現(xiàn)枕禿。此期無明顯骨骼改變，X線檢查可正常或鈣化帶稍模糊；血生化檢查血鈣濃度正?；蛏缘?，血磷濃度降低，鈣磷乘積稍低（30～40），堿性磷酸酶正?；蛏愿?。枕禿thelossofhairintheoccipitalposition現(xiàn)在是60頁\一共有93頁\編輯于星期一（二）活動期1.骨骼改變（1）頭部：3～6個月可出現(xiàn)顱骨軟化（“乒乓感”）；7～8個月可出現(xiàn)方顱；前囟增寬及閉合延遲，出牙延遲，牙釉質(zhì)缺乏并易患齲齒。（2）胸部：胸廓畸形多見于1歲左右。佝僂病串珠/郝氏溝/雞胸/漏斗胸（3）四肢：6月以上小兒腕、踝部可形成手鐲或腳鐲；開始行走后嚴重者可出現(xiàn)“O”型腿或“X”型腿。2.運動功能發(fā)育遲緩：患兒肌肉發(fā)育不良，肌張力低下，韌帶松弛，表現(xiàn)為頭頸無力，坐、立、行等運動功能落后。腹肌張力下降，腹部膨隆呈蛙狀腹。3.神經(jīng)、精神發(fā)育遲緩：重癥腦發(fā)育受累，條件反射形成緩慢，表情淡漠，語言發(fā)育遲緩，免疫功能低下?，F(xiàn)在是61頁\一共有93頁\編輯于星期一肋骨串珠Rachiticrosary漏斗胸Funnelbreast現(xiàn)在是62頁\一共有93頁\編輯于星期一赫氏溝Harrisongrooves

現(xiàn)在是63頁\一共有93頁\編輯于星期一脊柱彎曲Spinalcolumn

雞胸Chickenbreast貓背Catback現(xiàn)在是64頁\一共有93頁\編輯于星期一手鐲braceletsofhands

O型腿bowlegs

X型腿knockknees現(xiàn)在是65頁\一共有93頁\編輯于星期一現(xiàn)在是66頁\一共有93頁\編輯于星期一（三）恢復(fù)期適當治療后患兒臨床癥狀和體征減輕或接近消失，精神活潑，肌張力恢復(fù)正常。血清鈣磷濃度、鈣磷乘積也漸恢復(fù)正常；堿性磷酸酶開始下降，約4～6周恢復(fù)正常。X線檢查骨骼異常明顯改善。A：佝僂病的X照片，B/C/D為VD治療12、18、29天的變化現(xiàn)在是67頁\一共有93頁\編輯于星期一【治療要點】

治療目的在于控制活動期，防止骨骼畸形和控制病情活動，故應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。1.活動期：合理喂養(yǎng)，多曬太陽；給予維生素D制劑。3個月以內(nèi)小嬰兒或有手足搐搦病史的嬰兒，在肌肉注射維生素D前2～3天至注射后2～3周，口服鈣劑，防止低鈣抽搐。2.恢復(fù)期：夏季多曬太陽，冬季給予維生素D10～20萬單位，一次口服或肌肉注射，以防來年春季復(fù)發(fā)；或每日給預(yù)防量口服。3.后遺癥期：加強體格鍛煉，對骨骼畸形者可采用主動或被動運動矯正。（四）后遺癥期多見于3歲以后小兒，臨床癥狀消失，血生化及骨骼X線檢查正常，僅遺留不同程度的骨骼畸形?，F(xiàn)在是68頁\一共有93頁\編輯于星期一VitD缺乏性佝僂病判定標準此外，血清25－（OH)D3水平也是敏感的指標：正常10～80μmol/L,典型佝僂病人幾乎為0現(xiàn)在是69頁\一共有93頁\編輯于星期一三、能力要求工作準備掌握兒童維生素Ｄ缺乏癥評價的方法與標準，包括一系列實驗室指標和判斷標準準備相關(guān)表格工作程序詢問獲取基本情況：是否有早產(chǎn)、雙胎、人工喂養(yǎng)、戶外活動少膳食史調(diào)查，是否有活躍的戶外生活。體格檢查:重點為骨骼表現(xiàn)，包括頭、胸、脊柱、四肢的骨骼癥狀實驗室檢測:血液鈣磷乘積、堿性磷酸酶、血清25－（OH)D3水平綜合判斷：病因分析提出膳食調(diào)整和營養(yǎng)素補充建議現(xiàn)在是70頁\一共有93頁\編輯于星期一學習單元6維生素Ｃ缺乏的判斷與評價維生素C又稱抗壞血酸。其缺乏癥是最早記錄的營養(yǎng)缺乏癥。公元前1550年，古埃及醫(yī)學書籍記載了其缺乏病。公元前450年，希臘醫(yī)學書籍描述了壞血病的綜合癥狀。1740年，英國海軍上將Anson帶領(lǐng)6艘船和1955名海員作環(huán)球航行，4年后返航時，喪失了5艘船和1051名船員，這些喪失的船員中有一半死于壞血病。15世紀和16世紀，壞血病曾波及整個歐洲，以至于醫(yī)生們懷疑是否所有的疾病都起源于壞血病。1747年，英國軍醫(yī)林德(J．Lind)在一個偶然的機會發(fā)現(xiàn)柑橘和檸檬能防治壞血病并公布廠這一發(fā)現(xiàn)。據(jù)此，英國海軍在1795年曾將檸檬汁列入了海軍軍用口糧。目前大規(guī)模的維生素Ｃ缺乏癥已經(jīng)基本消除了，但在嬰幼兒和老年人、牧區(qū)和邊遠山區(qū)仍時有發(fā)生。現(xiàn)在是71頁\一共有93頁\編輯于星期一一、學習目標掌握維生素Ｃ缺乏的癥狀和體征能夠根據(jù)體格檢查和實驗室檢驗結(jié)果進行維生素Ｃ缺乏的判斷和評價二、知識要求維生素Ｃ缺乏的基本癥狀和體征一般癥狀起病緩慢，自飲食缺乏維生素C至發(fā)展成壞血病，一般歷時4—7個月?；颊叨嘤畜w重減輕、四肢無力、衰弱、肌肉關(guān)節(jié)等疼痛。成人患者除上述癥狀外，早期有牙齦松腫，間或有感染發(fā)炎。嬰兒常有激動、軟弱、倦怠、食欲減退、四肢動痛、肋軟骨接頭處擴大。現(xiàn)在是72頁\一共有93頁\編輯于星期一出血癥狀全身任何部位可出現(xiàn)大小不等和程度不同的出血。起初局限于毛囊周圍及牙齦等處，進一步進展可有皮下組織、肌肉、關(guān)節(jié)、腱鞘等處出血，甚至血腫或瘀斑。小兒皮膚瘀點和瘀斑多見于骨骼病變的附近，膝部和踝部最多見。內(nèi)臟、黏膜也有出血，如鼻出血、血尿、便血及月經(jīng)過多等。嚴重時偶有心包、胸腔、腹腔、腹膜后及顱內(nèi)出血。牙齦炎牙齦可見出血、松腫，尤以牙齦尖端最為顯著，稍加按壓即可溢血。如腫脹面積擴大，可遮蓋牙齒，并有潰瘍及繼發(fā)感染。嬰兒患者，常見牙齦上發(fā)生小血袋，且易掩蓋初萌之乳牙。此種血袋如稍加壓力，即可破裂，有時可引起大量出血。成人患者常伴有慢性牙齦損害，可見牙齦萎縮、牙齦浮霹，最后可使牙齒松動、脫落?，F(xiàn)在是73頁\一共有93頁\編輯于星期一骨骼癥狀四肢長骨端腫脹以及有出血傾向等。毛囊周圍充血，以成人較多。嬰兒發(fā)病多在6個月至1周歲，其他時間也可發(fā)生。小兒常見下肢腫脹和疼痛?；贾３忠欢ㄎ恢?，即兩腿外展、小腿內(nèi)彎，呈假性癱瘓狀，即所謂“蛙狀體位”，此因骨膜下出血所致。骨質(zhì)疏松維生素C缺乏引起膠原合成障礙，故可致骨有機質(zhì)形成不良而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。肋骨及肋軟骨交界處明顯突出呈串珠狀，其角度比佝僂病串珠稍尖，在凸起的內(nèi)側(cè)可捫及凹陷，即所謂“壞血病串珠”。貧血長期出血加上缺乏Vc影響鐵的吸收，晚期患者常伴有中度貧血。壞血病患者若得不到及時治療，可發(fā)展到晚期，此時可因出血、發(fā)熱、水腫、麻痹或腸壞疽而死亡?，F(xiàn)在是74頁\一共有93頁\編輯于星期一Scurvy現(xiàn)在是75頁\一共有93頁\編輯于星期一現(xiàn)在是76頁\一共有93頁\編輯于星期一判定標準臨床檢查特有癥狀：綜合出血、牙齦炎及骨骼特征，可判斷典型的維生素Ｃ缺乏癥。實驗室檢查有助于亞臨床病癥的早期診斷血漿和白細胞中維生素Ｃ含量：血漿中Vc含量<11.4μmol/L(2.0mg/L);或白細胞中Vc含量<2.0μ/108細胞為缺乏。毛細血管脆性試驗：缺乏Vc時，毛細血管脆性和通透性增加，在對靜脈血管增加一定壓力時，可發(fā)生毛細血管破裂，產(chǎn)生出血點，出血點的數(shù)量反映受損程度4h負荷試驗：口服維生素Ｃ500mg,收集隨后4小時尿樣，測定總Vc,大于10mg為正常，小于3mg為缺乏?，F(xiàn)在是77頁\一共有93頁\編輯于星期一三、能力要求工作準備了解維生素Ｃ缺乏的判斷與評價方法和標準。準備相關(guān)表格工作程序詢問獲取個人一般情況：年齡、性別等膳食史調(diào)查，重點為果蔬的供應(yīng)量和攝入水平。個人健康狀況資料：既往病史，相關(guān)癥狀。體格檢查:重點為皮膚粘膜、牙齒牙齦、毛發(fā)毛囊的出血點、骨骼關(guān)節(jié)表現(xiàn)癥狀實驗室檢測綜合判斷：病因分析提出膳食調(diào)整和營養(yǎng)素補充建議現(xiàn)在是78頁\一共有93頁\編輯于星期一現(xiàn)在是79頁\一共有93頁\編輯于星期一學習單元7維生素Ｂ２缺乏的判斷與評價我國居民膳食傳統(tǒng)上以植物性食物為主，核黃素攝入不足是存在的重要營養(yǎng)缺乏問題，也是當今世界四大營養(yǎng)素缺乏病之一。一、學習目標掌握維生素Ｂ２缺乏的癥狀及體征能夠根據(jù)體格測量結(jié)果進行維生素Ｂ２缺乏的判斷與評價二、知識要求維生素Ｂ２缺乏的基本體征現(xiàn)在是80頁\一共有93頁\編輯于星期一基本體征早期表現(xiàn)：為疲倦、乏力、口腔疼痛，眼睛出現(xiàn)瘙癢、燒灼感，繼而出現(xiàn)口腔和陰囊病變，稱“口腔生殖系綜合征”，包括唇炎、口角炎、舌炎、皮炎、陰囊皮炎、角膜血管增生等。唇炎、口角炎和舌炎：早期為紅腫，縱裂紋加深，潰瘍，后期出現(xiàn)干燥、皸裂及色素沉著，主要見于下唇口角炎。舌炎表現(xiàn)為舌色紫紅、紅斑、菌狀乳頭肥大、地圖舌。脂溢性皮炎，初期呈輕度紅斑，覆蓋脂狀黃色鱗片，多見于鼻翼窩、耳后及眼外眥，以及身體皮膚皺褶處。中期在黃色鱗片之后有絲狀霜末，晚期更明顯。陰囊皮炎：早期為陰囊瘙癢，夜間尤為明顯，繼而出現(xiàn)紅斑型、丘疹型、濕疹型皮膚損害。女性有會陰炎、陰唇皮炎和白帶過多等表現(xiàn)。眼部癥狀：視力模糊、畏光流淚、視