癌痛的規(guī)范化治療

癌痛的標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療內(nèi)容癌痛治療現(xiàn)狀標(biāo)準(zhǔn)化疼痛處理原那么癌痛的標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。癌痛治療的新視角2000年衛(wèi)生部調(diào)研顯示，癌痛發(fā)生率為51-61%，2006年姑息學(xué)會、麻醉學(xué)會疼痛專業(yè)委員會聯(lián)合疼痛調(diào)研結(jié)果顯示癌痛發(fā)生率為44%癌痛是不愉快的感覺，經(jīng)常與神經(jīng)性損傷有關(guān)癌痛是一個損毀性的過程，是軀體內(nèi)的疼痛感覺系統(tǒng)和疼痛消除系統(tǒng)失去了平衡癌痛不能幫助病人生存癌痛是一種疾病，需要標(biāo)準(zhǔn)化治療研究說明，癌痛治療有助于延長患者生存期鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀2005IASP大會報(bào)告：Worldstillinpain!!!世界仍然在痛標(biāo)準(zhǔn)化疼痛處理的目標(biāo)有效消除疼痛最大限度減少藥物不良反響把疼痛及治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降到最小全面提高患者的生活質(zhì)量藥物治療癌痛的根本原那么明確診斷疼痛原因、性質(zhì)、部位、影響因素評估疼痛強(qiáng)度，病人和家屬有權(quán)參與評估按疼痛強(qiáng)度的變化調(diào)整治療方案盡可能長時間的采用非介入治療按時給藥臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表口述：“你有多痛？〞評估范圍從0(無痛)到10(痛到極點(diǎn))書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈。〞012345678910無痛痛到極點(diǎn)分類量表“你有多痛？〞無(0)輕度(1~3)中度(4~6)，或者重度(7~10)疼痛強(qiáng)度評分疼痛強(qiáng)度評分無語言交流能力患者的疼痛評估0246810

這些表情反映的是疼痛程度，最左邊的臉表示無痛，從左向右各張臉依次表示疼痛越來越重，而最右邊的臉表示非常痛，請指出能反映你疼痛程度的那張臉〔立即〕面部表情疼痛分級量表

VAS評分無痛疼痛影響睡眠劇痛輕度中度重度無法入睡疼痛強(qiáng)度評分持續(xù)性疼痛定時用藥突發(fā)性疼痛時間癌痛癌痛的組成疼痛類型特點(diǎn)相應(yīng)的治療藥物持續(xù)性疼痛(backgroundpain)持續(xù)存在(occurswithordinaryactivitysuchasmovinginbed)長效阿片類藥物突發(fā)性疼痛Breakthroughpain無規(guī)律突然發(fā)作fromawellcontrolledbackgroundpain.(Painmayberelatedtomorevigorousordinaryactivitysuchaswalkingormildexercise)即釋類阿片藥物Adaptedfrom:WorldHealthOrganization.CancerPainRelief.1984.輕度疼痛中度疼痛重度疼痛嗎啡氫嗎啡酮美沙酮左嗎南芬太尼羥可酮輔助性藥物可待因±撲熱息痛曲馬多±輔助性鎮(zhèn)痛藥阿司匹林撲熱息痛NSAIDs±輔助性藥物傳統(tǒng)的WHO癌痛階梯治療方案

輕度疼痛一線藥物二線藥物或當(dāng)疼痛控制不佳時難治性疼痛椎管內(nèi)使用阿片類

±可樂定

±局麻藥選擇性神經(jīng)阻滯神經(jīng)毀損術(shù)氯胺酮完全鎮(zhèn)靜阿片類持續(xù)性疼痛持續(xù)釋放〔長效〕突發(fā)性疼痛即釋〔短效〕±NSAIDs±輔助性藥物撲熱息痛阿司匹林±輔助性藥物改進(jìn)后的癌痛階梯治療方案

WHO三階梯

VS.

NCCN指南

WHO根本原那么按階梯給藥盡量口服/貼劑按時給藥個體化注意具體細(xì)節(jié)

NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服/貼劑按時給藥

短效阿片滴定靈活

個體化

注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個體，簡單與復(fù)雜的關(guān)系NCCN癌痛治療指導(dǎo)原那么：疼痛強(qiáng)度必須量化；必須進(jìn)行正規(guī)全面的疼痛評估；必須每隔一定時間進(jìn)行疼痛強(qiáng)度再評估；必須提供社會心理支持；并且必須向患者提供有關(guān)的教育材料。非甾體類抗炎藥環(huán)氧化酶(COX)是花生四烯酸生成前列腺素過程的第一個催化酶NSAIDS藥物的非選擇性抑制可導(dǎo)致胃腸道,腎臟的不良反響COX-2的選擇性抑制發(fā)揮解熱,鎮(zhèn)痛和抗炎的作用，但也可導(dǎo)致心血管和腎臟副作用臨床本卷須知均有封頂效應(yīng)高蛋白結(jié)合率>90%以上不同類型的兩種藥，但一種無效，另一種可能有效藥名劑量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g撲熱息痛650~1000mg/6h<4g雙氯芬酸25~100mg/6h布洛芬400~500mg/6h<3.2g舒林酸150~200mg/12h<400mg非諾洛芬200~400g/4~6h<3.2g非甾體類抗炎藥弱阿片藥弱阿片類藥物也是阿片受體結(jié)合，但不是100%飽和結(jié)合.復(fù)合制劑由于非甾類抗炎藥的存在，有封頂效應(yīng)和相關(guān)的副反響強(qiáng)阿片類藥物同等劑量下的療效相比藥名強(qiáng)度作用時間（h）嗎啡14嗎啡SR18~12芬太尼TTS7060~72美沙酮3.46~8度冷丁0.12~3阿片類鎮(zhèn)痛藥的優(yōu)點(diǎn)臨床試驗(yàn)說明對非阿片類治療效果不佳的患者使用阿片類可以緩解疼痛對多種疼痛、長期治療有效劑量無封頂效應(yīng)劑量有可調(diào)性不存在威脅生命的不可逆的靶器官毒性在制劑成份、單劑劑量和劑型方面可選擇性強(qiáng)一般原那么恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝渴侵冈谧饔脮r間內(nèi)既能充分鎮(zhèn)痛又無不可耐受的副作用的劑量。根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量〔按時給藥以及按需給藥的劑量〕計(jì)算增加劑量。增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照病癥的嚴(yán)重程度當(dāng)非阿片類藥物到達(dá)最大量時，如對乙酰氨基酚劑量>4000mg/d，將阿片類藥物由復(fù)合制劑更換為單一制劑。如果患者出現(xiàn)難治的副作用，疼痛評分又小于4分，考慮阿片止痛藥減量25%，然后再評估止痛效果。并且對患者進(jìn)行密切隨訪以確保疼痛不再加劇。經(jīng)過5個半衰期可以到達(dá)穩(wěn)態(tài)。阿片類藥物的處方、滴定和維持一般原那么從一種阿片類藥物轉(zhuǎn)換為另一種阿片類藥物的原那么：1.計(jì)算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片類藥物的24小時總量。2.計(jì)算出新阿片類藥物的等效劑量。3.如果疼痛得到有效控制，減量25%-50%以減少不同阿片類藥物之間的不完全性交叉耐藥。第一個24小時內(nèi)，充分、快速地滴定劑量以到達(dá)鎮(zhèn)痛效果。如果之前的劑量無效，可給予100%的等效鎮(zhèn)痛劑量或加量25%。阿片類藥物的處方、滴定和維持維持治療原那么對于持續(xù)性疼痛，最好按時給阿片藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛當(dāng)24小時阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛。對于無法通過緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進(jìn)行治療如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物的處方、滴定和維持轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑1.在使用貼劑前，需先應(yīng)用短效阿片類藥物控制疼痛到較好的狀態(tài)。2.計(jì)算出所需的24小時腸外嗎啡的等效劑量。3.根據(jù)下面列出的劑量范圍換算出每小時毫克數(shù)，假設(shè)每小時劑量大于100mg，那么需使用多片貼劑。4.貼劑的療效持續(xù)時間為72小時，對于有些患者可能只維持48小時。發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱等，會加速藥物的釋放，應(yīng)盡量防止5.同時應(yīng)處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類藥物，在最初的8-24小時可能尤為需要。根據(jù)72小時內(nèi)阿片類藥物的額外平均需要量來增加貼劑的劑量。當(dāng)貼劑作用穩(wěn)定時，仍需繼續(xù)處方藥物治療爆發(fā)痛。最正確鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換—鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡1〕如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。2〕口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮相對效能，以免造成過量或劑量缺乏不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合沖動-拮抗劑、局部沖動劑和撫慰劑。阿片類藥物的合理選擇阿片類藥物的不良反響一般作用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜惡心便秘長期使用后產(chǎn)生生理性依賴偶爾產(chǎn)生敏感，焦慮耐受極少發(fā)生呼吸抑制成癮過敏反響對便秘以外的副作用，患者都會逐漸耐受?？墒褂米畲髣┝康姆前⑵愃幬锖头撬幬锓绞竭M(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，來減少阿片類藥物的劑量以及治療阿片類的副作用。如果副作用持續(xù)存在，可考慮阿片類藥物轉(zhuǎn)換。有必要進(jìn)行多系統(tǒng)評估。要認(rèn)識到疼痛很難獨(dú)立于癌癥之外進(jìn)行單獨(dú)治療。應(yīng)將病癥視為促發(fā)因素進(jìn)行評估。阿片類藥物副作用的處理原那么消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體〔如口服嗎啡〕和作用于腦干相關(guān)部為的阿片受體通過植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用是產(chǎn)生頑固性便秘的原因藥物刺激延髓化學(xué)感受器；體位性低血壓和藥物直接作用于胃腸道是產(chǎn)生惡心、嘔吐的原因便秘強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性

預(yù)防措施預(yù)防性用藥

刺激性瀉藥+大便軟化劑

阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加增加液體攝入增加膳食纖維如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理惡心強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性

預(yù)防措施在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理。泌尿系統(tǒng)影響抗利尿激素的釋放和尿道平滑肌痙攣是尿量減少，尿潴留發(fā)生的原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)縮瞳作用呼吸抑制通常發(fā)生在藥物過量或合并使用鎮(zhèn)靜劑時疼痛和強(qiáng)刺激是阿片藥物的天然拮抗劑阿片類藥物抑制呼吸中樞對二氧化碳的反響性吸氧可防止致死性呼吸抑制；納絡(luò)酮0.1-0,2mg靜注，4-6小時后重復(fù)使用上述劑量神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥抗抑郁藥：三環(huán)類〔阿米替林/丙咪嗪等〕文法拉辛、安非他酮等抗驚厥藥：加巴噴丁、普瑞巴林、拉莫三嗪局部用藥：5%利多卡因貼片、辣椒堿試用皮質(zhì)類固醇介入/疼痛?？浦委熃槿肟妻D(zhuǎn)診指征：疼痛可能通過神經(jīng)阻滯得到緩解無法在能夠耐受副作用的前提下到達(dá)充分的鎮(zhèn)痛效果疼痛科轉(zhuǎn)診指征：由專業(yè)人員提供的物理治療、認(rèn)知訓(xùn)練或介入方法可緩解疼痛或改善機(jī)體功能其他社會心理支持：支持/技能訓(xùn)練患者與家屬宣教：強(qiáng)調(diào)向患者及家屬傳遞的信息非藥物治療：物理治療/認(rèn)知訓(xùn)練處方NSAID和對乙酰氨基酚類藥物：

對有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素的患者，慎用NSAID理想的阿片類鎮(zhèn)痛藥物的評價標(biāo)準(zhǔn)高選擇性，強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用給藥方式無創(chuàng),方便起效時間短用藥間隔時間長，峰谷比低代謝完全，代謝產(chǎn)物無毒副作用不良反響少，程度輕藥理學(xué)特點(diǎn)受體效應(yīng)激動藥物芬太尼嗎啡杜冷丁納洛酮1

脊髓上鎮(zhèn)痛、欣快感、依賴性

＋＋＋＋＋＋－2呼吸抑制、心率減慢、胃腸活動減少

＋＋＋＋－

脊髓鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、縮瞳、輕微呼吸抑制

＋＋＋－

煩躁、瞳孔散大、幻覺、心率增快、血壓升高

－－－－芬太尼是受體的高選擇性興奮藥1.藥物的吸收2.藥物的分布3.血藥濃度的動態(tài)變化4.藥物的代謝多瑞吉藥理學(xué)特點(diǎn)－藥代動力學(xué)特點(diǎn)多瑞吉皮膚吸收完全，無皮膚和肝臟首過代謝,生物利用度94%

嗎啡口服吸收,由于胃腸道和肝臟的首過代謝,生物利用度20~30%藥代動力學(xué)特點(diǎn)－芬太尼的吸收

真皮層多瑞吉的吸收途徑骨架型到達(dá)峰濃度的時間比儲庫型快4~8小時劑型更小、更薄，彈性及黏附性更好儲庫型和骨架型芬太尼透皮貼劑比較藥代動力學(xué)特點(diǎn)－藥物分布取決于：

a.藥物與血漿蛋白結(jié)合率;

b.各器官的血流量；

c.透血腦屏障能力。

DSD+S

〔藥物的利用形式〕(藥物的儲存形式)

當(dāng)藥物濃度降低時，結(jié)合型藥物可轉(zhuǎn)化為游離型，兩者處于動態(tài)平衡狀態(tài)。

藥物分布－a.血漿蛋白結(jié)合率1.FPM84%60%30%藥物分布－a.血漿蛋白結(jié)合率2.藥物分布－a.血漿蛋白結(jié)合率

3.

芬太尼血漿蛋白結(jié)合率的臨床意義藥物與血漿蛋白結(jié)合后，分子量變大，不易通過生物膜，因此藥物不能被組織利用，也不能被機(jī)體代謝和轉(zhuǎn)化。故芬太尼的高血漿蛋白結(jié)合率實(shí)際上是芬太尼在血漿中的儲藏形式。芬太尼在血漿中的儲藏能力約是嗎啡的三倍。芬太尼脂溶性高,組織分布量大。屢次或持續(xù)給藥、透皮給藥，可使藥物的組織分布到達(dá)飽和,這樣該藥便可

發(fā)揮長效穩(wěn)定的止痛作用。

藥物分布－b.組織分步及儲存

藥物分布－c.血腦屏障

嗎啡的脂水分配系數(shù)小(1.4)，僅有少量藥物透入血腦屏障產(chǎn)生中樞作用。芬太尼的脂水分配系數(shù)大(810),易于進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，微量即可產(chǎn)生高效鎮(zhèn)痛作用?？诜岱鹊奈改c濃度是腦脊液濃度的

倍，而多瑞吉的胃腸濃度僅為腦脊液濃度的

倍，故胃腸道副作用明顯

降低藥代動力學(xué)特點(diǎn)－藥時曲線用藥物濃度隨時間變化的動態(tài)過程曲線來表示藥物在體內(nèi)的過程,簡稱血藥濃度－時間曲線。

芬太尼透皮貼劑72小時藥時曲線藥物濃度潛伏期持續(xù)期殘留期藥峰時間藥峰