泌尿系梗阻的病理生理

泌尿系梗阻的病理生理第1頁/共49頁泌尿系梗阻性疾病

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第一節(jié)概述

一、泌尿系梗阻的原因及部位

泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多種疾病。按泌尿系梗阻的病因性質(zhì)主要可分為機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻。根據(jù)泌尿系梗阻的部位分為上尿路梗阻即輸尿管以上梗阻及下尿路梗阻即膀胱以下包括尿道發(fā)生梗阻。上尿路梗阻多為單側(cè)，也可以是雙側(cè)的，對(duì)腎功能影響發(fā)生快；下尿路梗阻時(shí)，由于膀胱的代償及緩沖作用，對(duì)腎功能的影響發(fā)生較慢，但均為雙側(cè)性。第3頁/共49頁

（一）上尿路梗阻的原因

1、上尿路機(jī)械性梗阻的原因

①腎及輸尿管先天性異常：如腎盂輸尿管交界處狹窄等②腎及輸尿管結(jié)石③腎盂及輸尿管腫瘤④輸尿管炎癥⑤宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫輸尿管⑥輸尿管損傷

2、上尿路動(dòng)力性梗阻的原因：有先天性巨輸尿管癥等

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（二）下尿路梗阻的原因

1、下尿路機(jī)械性梗阻的原因有：①前列腺增生癥②膀胱頸攣縮③尿道狹窄④尿道瓣膜⑤尿道結(jié)石

2、下尿路動(dòng)力性梗阻的原因：以神經(jīng)原性膀胱機(jī)能障礙為常見

第5頁/共49頁二、泌尿系梗阻的病理生理（一）上尿路梗阻的病理生理尿液的分泌：尿液的形成以腎小球過濾作用為主。過濾作用依靠濾過壓。任何部分的尿路梗阻均可使其近端壓力增高，最終降低濾過壓，導(dǎo)致尿液減少及腎盂擴(kuò)張。尿液逆流：由于腎盂內(nèi)尿液可通過腎盞穹窿部靜脈逆流、腎盂腎小管逆流，腎盂淋巴逆流及腎盂間質(zhì)逆流等途徑而重吸收，故尿液分泌并不停止。尿液的分泌和逆流的平衡失調(diào)促使腎積水的繼續(xù)發(fā)展。第6頁/共49頁返流腎小管返流腎竇返流淋巴管返流腎血管周圍返流腎小管返流腎血管周圍返流第7頁/共49頁

腎實(shí)質(zhì)的營養(yǎng)：主要由腎小球輸出小動(dòng)脈及其分支直小動(dòng)脈供應(yīng)。這些血管的壓力較腎小球毛細(xì)血管的血壓為低（低于60～70mmHg)。因此，如尿路梗阻持續(xù)存在，則腎小管內(nèi)壓力增高而壓迫這些血管，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性萎縮，最終使腎功能嚴(yán)重受損。

第8頁/共49頁腎重度積水第9頁/共49頁

下尿路梗阻時(shí)，膀胱欲維持正常的排尿速度，則需產(chǎn)生較強(qiáng)的膀胱逼尿肌收縮，使膀胱內(nèi)壓升高。繼之膀胱逼尿肌逐漸增生，膀胱壁肥厚，并出現(xiàn)小梁、小房形成，嚴(yán)重時(shí)則有憩室形成。膀胱在代償情況下，強(qiáng)有力的逼尿肌收縮而產(chǎn)生的膀胱內(nèi)壓增高可使尿液完全排空。如梗阻持續(xù)存在，可出現(xiàn)膀胱逼尿肌代償機(jī)能不足而產(chǎn)生殘余尿，最終使膀胱呈弛緩性擴(kuò)大并導(dǎo)致兩側(cè)腎功能受損（二）下尿路梗阻的病理生理第10頁/共49頁

尿路梗阻所致的尿滯留是尿路感染的重要條件。在梗阻近端，由于尿液滯留，細(xì)菌較易生長。尿路梗阻減低機(jī)體抗感染能力，使尿路感染得以存在、發(fā)展和增劇。尿路梗阻引起的尿液滯留亦有利于尿路結(jié)石的形成而結(jié)石本身又可引起和加重尿路梗阻，兩者互為因果。尿路梗阻有時(shí)可因腎實(shí)質(zhì)缺血而并發(fā)高血壓。（二）下尿路梗阻的病理生理第11頁/共49頁

泌尿系梗阻的病理過程分為三個(gè)階段：

①梗阻受損階段：尿路梗阻發(fā)生初期，梗阻近端的管腔即擴(kuò)張，血循環(huán)受到影響而產(chǎn)生阻性充血，導(dǎo)致擴(kuò)大的管腔出現(xiàn)微小的破損，在腎臟皮髓交界處及腎乳頭表現(xiàn)尤為明顯。臨床上表現(xiàn)為輕度血尿。梗阻后8～14天時(shí)，破損處逐漸修復(fù)。

②管道肌層肥厚代償階段：由于尿路梗阻的存在，梗阻以上的管道肌層加強(qiáng)收縮而逐漸增厚并擴(kuò)張。（三）泌尿系梗阻的病理過程第12頁/共49頁

③代償衰竭階段：如尿路梗阻持續(xù)存在，管道肌層的增厚而增加的蠕動(dòng)收縮力量不能克服梗阻時(shí)，近端管道繼續(xù)擴(kuò)張，管道肌層肌張力消失而出現(xiàn)腎輸尿管積水，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)營養(yǎng)血管受壓而致缺血性萎縮。膀胱機(jī)能出現(xiàn)代償衰竭后，最終亦導(dǎo)致兩側(cè)腎積水及腎功能損害。（三）泌尿系梗阻的病理過程第13頁/共49頁三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)

1、上尿路梗阻的臨床表現(xiàn)為患側(cè)腰痛。腎積水明顯時(shí)上腹部可觸及腫塊如為間歇性梗阻則腫塊時(shí)大時(shí)小。并發(fā)感染時(shí)可有發(fā)熱、膿尿，有的出現(xiàn)尿頻、尿急等癥狀。并發(fā)結(jié)石時(shí)可出現(xiàn)血尿。雙側(cè)嚴(yán)重腎積水可出現(xiàn)慢性腎功能不全癥狀，如食欲不振，惡心、嘔吐及貧血等。雙側(cè)上尿路梗阻時(shí)可出現(xiàn)無尿。

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2、下尿路梗阻的臨床表現(xiàn)主要為進(jìn)行性排尿因難，表現(xiàn)為尿線細(xì)小，射尿無力，排尿滴瀝，淋漓不盡，分段排尿，進(jìn)而出現(xiàn)尿潴留及充盈性尿失禁。長期下尿路梗阻亦可導(dǎo)致兩側(cè)腎積水及腎功能不全。

三、診斷第15頁/共49頁

（二）尿液檢查：并發(fā)感染時(shí)，尿內(nèi)可有白細(xì)胞及膿細(xì)胞。中尿培養(yǎng)有非特異性細(xì)菌生長。并發(fā)結(jié)石時(shí)尿內(nèi)有紅細(xì)胞。

（三）膀胱鏡檢查：下尿路梗阻時(shí)，膀胱鏡檢查可發(fā)現(xiàn)前列腺增生，膀胱頸攣縮，膀胱結(jié)石及膀胱內(nèi)小梁、小房，憩室等病變。

三、診斷第16頁/共49頁

（四）尿路造影：并發(fā)結(jié)石時(shí)平片上可顯示不透光的結(jié)石陰影。上尿路梗阻時(shí)，患側(cè)常有腎積水。嚴(yán)重腎積水常致腎功能受損而不顯影。輸尿管積水可顯示擴(kuò)大，迂曲等。下尿路梗阻時(shí)，膀胱輪廊不規(guī)則，有憩室時(shí)可顯示憩室的大小及部位。膀胱尿道造影可顯示尿道狹窄及瓣膜等病變。

三、診斷第17頁/共49頁1、輕度（早期）第18頁/共49頁2、中度第19頁/共49頁3、重度第20頁/共49頁

（五）B型超聲檢查：上尿路梗阻時(shí)，患側(cè)腎?？商降揭浩蕉?，提示患腎積水。并發(fā)結(jié)石時(shí)可探及結(jié)石及其聲影。下尿路梗阻時(shí)，膀胱內(nèi)可測得不同程度的殘余尿。

（六）CT掃描檢查：上尿路梗阻時(shí)，CT掃描除能測得患腎積水外，尚能測定患腎皮質(zhì)的厚度，對(duì)決定治療方案有重要參考價(jià)值。CT掃描尚可檢測結(jié)石影，有時(shí)亦可發(fā)現(xiàn)腎盂及輸尿管腫瘤。第21頁/共49頁腎積水CT診斷

CTDiagnosisofHydronephrosis重度腎積水輕度腎積水第22頁/共49頁

腎積水—T1WI第23頁/共49頁

（七）腎功能檢查：梗阻早期，腎功能常無改變。單側(cè)上尿路梗阻常致患側(cè)腎功能減退，可由靛胭脂試驗(yàn)，同位素腎圖及靜脈尿路造影提示。長期兩側(cè)上尿路梗阻及下尿路硬阻時(shí)，可致兩側(cè)腎功能不全，血尿素氮及肌酐升高。

（八）尿流動(dòng)力學(xué)檢查：下尿路梗阻時(shí)，最大尿流率降低（＜10ml/sec），排尿期膀胱內(nèi)壓明顯增高（＞70cm水柱）。第24頁/共49頁四、治療原則

（一）病因治療：尿路梗阻疾病的治療應(yīng)在明確診斷，查明病因的基礎(chǔ)上，消除引起尿路梗阻的原因，才能徹度治愈。例如：腎盂輸尿管連接部狹窄，如患腎仍有功能，應(yīng)作腎盂成形術(shù)。腎及輸尿管結(jié)石可行體外震波碎石或手術(shù)取石術(shù)。前列腺增生癥如病情允許，應(yīng)行前列腺摘除術(shù)。尿道狹窄應(yīng)行狹窄段切除及吻合或拖入術(shù)。第25頁/共49頁

（二）梗阻以上造瘺術(shù)：如梗阻病因暫時(shí)不能解除，或病人情況不允許作較大手術(shù)時(shí)，可先在梗阻以上部位行造瘺術(shù)，以利尿液引流，使梗阻引起的損害逐漸恢復(fù)，待條件許可時(shí)，再解除梗阻的病因。上尿路梗阻時(shí)行腎造瘺術(shù)。下尿路梗阻時(shí)行膀胱造瘺術(shù)。

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（三）腎切除術(shù)：如上尿路梗阻導(dǎo)致嚴(yán)重腎積水，腎功能已極度損害或又合并嚴(yán)重感染時(shí)，如對(duì)側(cè)腎正常，可將患側(cè)腎切除。第27頁/共49頁第二節(jié)前列腺增生癥第28頁/共49頁一、發(fā)病率

前列腺增生癥是一種老年男性的常見病，男性在36歲以后可有不同程度的增生，一般多在50歲以后發(fā)病，且隨著年齡的增長而發(fā)病逐漸增多。根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)資料，50歲以上的老年人約有36～38%有前列腺增生。前列腺增生癥約占泌尿外科住院病人的8～11%，發(fā)病率僅次于尿路結(jié)石，占第二位。第29頁/共49頁二、病因與病理雄激素及雌激素的平衡失調(diào)：5α雙氫睪丸酮是雄激素刺激前列腺增生的活性激素前列腺增生的最初部位多認(rèn)為在尿道腺組形成結(jié)節(jié)前列腺及膀胱頸部有豐富的α腎上腺素能受體。增生后主要引起尿道的機(jī)械性梗阻，但α腎上腺素能受體興奮時(shí)，加重了尿路梗阻的癥狀前列腺增生的主要危害是尿道梗阻，但梗阻的程度與前列腺增生的大小不一定成正比，而主要取決于增生的前列腺對(duì)尿道壓迫的程度第30頁/共49頁尿道面積縮小尿道長度增加尿道迂曲機(jī)械性梗阻前列腺尿道前列腺受體興奮前列腺包膜膀胱頸前列腺尿道張力增加BOO前列腺增生動(dòng)力性梗阻病理學(xué)與病理生理學(xué)第31頁/共49頁BOO膀胱結(jié)構(gòu)和功能改變尿道阻力增加膀胱下尿路梗阻的癥狀和體征排尿等待尿線細(xì)、無力排尿費(fèi)力尿終滴瀝急、慢性尿潴留充盈性尿失禁上尿路積水上尿路損害病理學(xué)與病理生理學(xué)第32頁/共49頁三、診斷

（一）臨床表現(xiàn)前列腺增生癥的癥狀是隨著病理改變而逐漸出現(xiàn)。

1．尿頻、尿急：早期最常見的癥狀是尿頻，且逐漸加重，尤其是夜尿次數(shù)增多。引起尿頻的原因早期是由于膀胱頸部充血導(dǎo)致膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)，后期是由于增生前列腺引起尿道梗阻，使膀胱內(nèi)殘余尿增多所致。第33頁/共49頁

2．進(jìn)行性排尿困難：主要表現(xiàn)為起尿緩慢、排尿費(fèi)力，射尿無力，尿線細(xì)小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。

3．尿失禁：晚期前列腺增生癥常致膀胱代償功能衰竭而擴(kuò)大，出現(xiàn)充盈性尿失禁。夜間熟睡時(shí)，盆底肌肉松弛，更易使尿液自行流出而發(fā)生遺尿。臨床表現(xiàn)第34頁/共49頁

4．急性尿潴留：在排尿困難的基礎(chǔ)上，如有受涼、飲酒、勞累等誘因而引起腺體及膀胱頸部充血水腫時(shí)，即可發(fā)生急性尿潴留。

5．血尿：前列腺增生組織表面常有靜脈血管擴(kuò)張充血，破裂后可引起血尿。出血量不等多為間歇性，偶有大量出血，血塊充滿膀胱，須緊急處理。血尿發(fā)生時(shí)，應(yīng)與膀胱內(nèi)炎癥、結(jié)石及腫瘤等鑒別。

臨床表現(xiàn)第35頁/共49頁

6．腎功能不全癥狀：晚期由于長期尿路梗阻而導(dǎo)致兩腎功能減退而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐及貧血等。

7．其他癥狀：由于長期排尿困難而依賴增加腹壓排尿，可引起或加重痔，脫肛及疝等。臨床表現(xiàn)第36頁/共49頁

（二）直腸指診

直腸指診是診斷前列腺增生癥的重要步聚，可摸到前列腺腫大，表面光滑及中等硬度。按照腺體增生的程度可把前列腺增生癥分為三度：

第一度增生為腺體增大、中央溝變淺；

第二度增生為腺體明顯增大，中央溝消失或略凸出；

第三度增生為腺體顯著增大，中央溝明顯凸出,甚至手指不能觸及腺體上緣。

直腸指診前列腺不大時(shí)，不能否定其增生的存在。第37頁/共49頁

（三）膀胱鏡檢查

膀胱鏡檢查能直接觀察前列腺各葉的增生情況，并可了解膀胱內(nèi)有無其他病變，如腫瘤、結(jié)石、憩室等，從而決定手術(shù)治療的方式。第38頁/共49頁

（四）殘余尿的測定

膀胱殘余尿的多少反映膀胱代償衰竭的嚴(yán)重程度。測定方法有：①B型超聲測定法：②排尿后導(dǎo)尿法：排尿后立即導(dǎo)尿而導(dǎo)出的全部尿液的即為殘余尿量，正常人殘尿應(yīng)為0～10ml，此法較準(zhǔn)確可靠，但有逆行感染機(jī)會(huì)。③膀胱造影法：靜脈尿路造影時(shí)，于排尿后拍膀胱區(qū)立位片，觀察膀胱內(nèi)含有的造影劑多少即為殘余尿。此法精確度差。第39頁/共49頁

（五）膀胱造影對(duì)不能進(jìn)行膀胱鏡檢查的病例可行膀胱造影，除觀察膀胱頸部充盈缺損外，還可觀察有無膀胱結(jié)石，腫瘤、憩室及輸尿管返流等。

（六）B型超聲檢查可測定前列腺的大小、包括橫徑、前后徑與上下徑，正常的前列腺的橫徑為4厘米，前后徑約2厘米左右，形態(tài)呈橢園形，左右對(duì)稱。第40頁/共49頁

（七）尿流動(dòng)力學(xué)檢查前列腺增生而引起下尿路梗阻時(shí)，最大尿流率降低（＜10ml/s），排尿期膀胱內(nèi)壓增高＞9.3Kpa（70mmHg）。

（八）放射性同位素腎圖可了解兩腎分泌功能及腎盂、輸尿管引流情況。

（九）其他檢查有腎功能檢查及尿培養(yǎng)等。如需手術(shù)，則應(yīng)作心、肺、肝功能檢查。第41頁/共49頁

四、治療（一）急性尿潴留的處理

①應(yīng)用α腎上腺素受體阻滯，如酚妥拉明、苯芐胺、竹林胺、四喃唑嗪等可使膀胱頸松弛，有利于尿液排出。

②留置導(dǎo)尿管以引流尿液。如導(dǎo)尿管不能放入時(shí)，可用鋼絲作管芯將導(dǎo)尿管放入，如仍不能放入時(shí)，可行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)。第42頁/共49頁

對(duì)尿路梗阻較輕，或年老體弱，心肺功能不全等而不能耐受手術(shù)者適于非手術(shù)治療。

1．激素治療：雌激素可使前列腺腺體縮小，改善排尿癥狀，但停藥后可復(fù)發(fā)。常用藥物：去氫已烯雌酚5毫克，