泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)治療

泌尿系統(tǒng)微創(chuàng)治療第1頁/共36頁目錄

治療方法分類2概念

1微創(chuàng)治療總結(jié)3第2頁/共36頁目錄

概念

1第3頁/共36頁尿路結(jié)石尿路結(jié)石指腎、輸尿管、膀胱、尿道結(jié)石，統(tǒng)稱尿石癥。約占泌尿外科門診量的25-30%影響5-15%的世界人口,治療后復(fù)發(fā)率接近50%現(xiàn)約90%患者采用微創(chuàng)手術(shù)第4頁/共36頁目錄

治療方法分類2第5頁/共36頁保守治療排石療法：腎結(jié)石直徑＜５mm溶石療法：較小的尿酸結(jié)石，如三聚氰胺結(jié)石等有創(chuàng)開放手術(shù)（傳統(tǒng)）無創(chuàng)體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)（URS）

泌尿系結(jié)石的主要治療方法第6頁/共36頁開放手術(shù)第7頁/共36頁2023/4/16微創(chuàng)治療體外沖擊波碎石經(jīng)皮腎鏡內(nèi)鏡治療第8頁/共36頁2023/4/16體外沖擊波碎石（ESWL:Extracorporealshockwavelithetripsy）適應(yīng)癥：①腎功能正?；蜉^好；②輸尿管通暢（否則新的石街形成）；③孤立腎視情況而定；體外沖擊波碎石（ESWL:Extracorporealshockwavelithetripsy）第9頁/共36頁2023/4/16適應(yīng)證腎結(jié)石直徑<2cm

面積<500mm2輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石體外沖擊波碎石（ESWL:Extracorporealshockwavelithetripsy）第10頁/共36頁2023/4/16禁忌癥①全身出血性疾??；②嚴重高血壓、心臟病及心律紊亂；③肺炎活動期；④妊娠期，以避免X線或沖擊波對胎兒產(chǎn)生不良影響；⑤尿路感染期不易碎石，否則易致炎癥擴散，甚至敗血癥；選擇抗生素控制感染后再行碎石。第11頁/共36頁2023/4/161.無創(chuàng)碎石，患者易接受2.簡便,無需住院,不影響工作和生活體外沖擊波碎石ESWL優(yōu)點第12頁/共36頁2023/4/161.碎石后血尿、腎功能受損、腎萎縮、輸尿管狹窄等可能。2.部分堅硬結(jié)石不能粉碎.3.巨大結(jié)石碎石后不易排出。4.對結(jié)石伴輸尿管炎癥、水腫、粘連等，體外沖擊波碎石無效。體外沖擊波碎石ESWL缺點第13頁/共36頁2023/4/16經(jīng)皮腎造瘺術(shù)（percutaneousnephrostoncy、PCN）的發(fā)展，上尿路梗阻性疾病的治療概念有了革命性的轉(zhuǎn)變，不再單純依靠開放手術(shù)來達到治療目的。PCN的基本操作程序為B超或X線引導(dǎo)，穿刺、擴張、置管的原則和方法完成。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)

(percutaneousnephroscopy)第14頁/共36頁2023/4/16設(shè)計原理腎臟共有五枝血管供應(yīng)：尖段、上前段、中前段、下端及后段。后段是唯一經(jīng)過收集系統(tǒng)后方的血管，供應(yīng)腎上、下極間的后方區(qū)域，而下段則供應(yīng)腎下極。由于動脈間缺乏側(cè)枝循環(huán)，因此腎臟凹緣側(cè)后1厘米處（Brodel切線）屬于相對無血管區(qū)，PCN經(jīng)此區(qū)穿刺可以避免節(jié)段血管的損傷。第15頁/共36頁2023/4/16穿刺點PCN經(jīng)路一般是由第12肋與腋后線交界下側(cè)后方經(jīng)皮膚、后腹壁、腎實質(zhì)及擬定的腎盞進入集合系統(tǒng)。由于腎臟的解剖位置關(guān)系，此經(jīng)路可避免胸膜、腹腔臟器、腎臟血管。第16頁/共36頁2023/4/16經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是通過PCN術(shù)所創(chuàng)設(shè)的通道，經(jīng)由X線熒光透視監(jiān)控或腎鏡直視下，借助取石或碎石器械達到去除結(jié)石，解除梗阻的一種技術(shù)和治療手段。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）第17頁/共36頁2023/4/16經(jīng)皮腎鏡碎石

PCNL適應(yīng)癥：1.直徑1厘米以下的孤立性結(jié)石，位于輕度積水的腎盞或擴張的腎盞。2.較大的腎盂或鹿角性結(jié)石。3.體外沖擊波碎石后殘留結(jié)石或未被粉碎的結(jié)石。4.對孤立腎或馬蹄腎等結(jié)石，應(yīng)有經(jīng)驗者操作。第18頁/共36頁2023/4/16禁忌癥1.全身出血性疾??；2.急性感染或腎結(jié)核；3.極度肥胖或嚴重脊柱后凸畸形；4.高位腎伴有肝脾腫大；5.糖尿??；6.心臟??；7.安裝心臟起搏器者。第19頁/共36頁2023/4/16經(jīng)皮腎鏡——鈥激光光纖直徑200um第20頁/共36頁2023/4/16取石的熒光透視技術(shù)硬性腎鏡碎石取石術(shù)可彎性腎鏡碎石取石術(shù)第21頁/共36頁2023/4/161.創(chuàng)傷小2.直視操作,直接碎石,成功率高3.碎石取石可同時進行4.可一次性處理較大結(jié)石,也可分期手術(shù)5.療效確切、術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)皮腎鏡PCNL

優(yōu)點第22頁/共36頁2023/4/16需要全麻，風(fēng)險性高，有一定的并發(fā)癥：1.感染經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)出現(xiàn)膿毒敗血癥休克的發(fā)生率約在0.25%～1%

[1]。2.出血８３％術(shù)中、術(shù)后出血，文獻報道嚴重的出血比例約在0.5%～3％［2］，其中0.71—3%，嚴重者危及生命或腎切除。3.腎盂穿孔一般認為腎盂穿孔的發(fā)生率<2%4.腎臟損傷等經(jīng)皮腎鏡PCNL

缺點第23頁/共36頁2023/4/16輸尿管結(jié)石治療方法①ESWL②輸尿管鏡氣壓彈道碎石③開放手術(shù)第24頁/共36頁2023/4/16輸尿管硬鏡1950Hopkins、Storz光鏡發(fā)展纖維光學(xué)冷光源發(fā)展半硬式輸尿管鏡輸尿管軟鏡Gyrus-ACMI電子輸尿管軟鏡鏡(8.7F)數(shù)字圖像，自動對焦，視野80度，圖像放大150%。具有彎曲功能的軟鏡經(jīng)尿道逆行至腎臟碎石微創(chuàng)有效輸尿管鏡

第25頁/共36頁2023/4/16適應(yīng)證理論上,輸尿管任何部位結(jié)石均可采用輸尿管鏡取石，包括體外沖擊波碎石機定位困難、治療失敗及碎石后形成石街的輸尿管結(jié)石輸尿管硬鏡

第26頁/共36頁2023/4/16輸尿管硬鏡右側(cè)輸尿管開口右側(cè)輸尿管結(jié)石第27頁/共36頁2023/4/16１．操作方便２．避免開刀痛苦３．損傷小，恢復(fù)快４．住院時間短，用藥少輸尿管硬鏡優(yōu)點第28頁/共36頁2023/4/16

1.前端無法彎曲，操作有局限性2.無法治療腎盂、腎盞結(jié)石及進行腎盂腎盞腫瘤的診斷。3.容易導(dǎo)致輸尿管損傷,如穿孔,撕脫等.輸尿管硬鏡缺點第29頁/共36頁2023/4/16軟鏡的進步—電子輸尿管軟鏡輸尿管軟鏡第30頁/共36頁2023/4/16膀胱結(jié)石治療方法膀胱鏡下碎石鉗碎石術(shù)氣壓彈道碎石術(shù)手術(shù)取石第31頁/共36頁2023/4/16尿道結(jié)石治療方法1.原則上推回膀胱處理；2.嵌頓結(jié)石可用ESWL或氣壓彈道碎石；3.手術(shù)結(jié)石。第32頁/共36頁目