泰能階梯療法

泰能階梯療法第1頁(yè)/共15頁(yè)內(nèi)容起始充分治療的概念及其臨床意義碳青霉烯類在起始充分治療中的地位第2頁(yè)/共15頁(yè)降階梯治療(De-escalationTherapy)

應(yīng)用最廣譜抗生素改善預(yù)后

(降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙，縮短住院時(shí)間)隨后(48~72小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級(jí)治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比1.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia[J].Chest,2001,120:955.降階梯治療第一步是要保證起始充分治療第3頁(yè)/共15頁(yè)起始充分治療(InitialAdequateTherapy)目標(biāo)：覆蓋可能的病原菌提高患者的生存率恰當(dāng)治療(Appropriate)2.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.＝起始充分治療(IAT)第4頁(yè)/共15頁(yè)起始充分治療(InitialAdequateTherapy)起始恰當(dāng)治療延誤(DIAT)這項(xiàng)研究中：不充分治療(Inadequatetherapy)不僅包括不恰當(dāng)治療(Inappropriatetherapy，IT，定義為不能覆蓋所有分離病原菌)，還包括起始恰當(dāng)治療延誤(delayedinitiationofappropriatetherapy，DIAT)，定義為在臨床診斷VAP24小時(shí)內(nèi)給予AT，而開(kāi)始治療前患者CPIS≥5已至少持續(xù)24小時(shí)。3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.2006年發(fā)表的一項(xiàng)針對(duì)VAP起始抗生素治療的研究3中，提出如下概念≠起始充分治療(IAT)CPIS：肺部感染指數(shù)第5頁(yè)/共15頁(yè)與不充分治療(不恰當(dāng)治療+起始恰當(dāng)治療延誤)相比，接受充分治療的患者死亡率顯著下降(29.2%vs63.5%，P＜0.01)p＜

0.01p＜

0.01p＜

0.05死亡率(%)3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治療(n=24)不恰當(dāng)治療(n=16)起始恰當(dāng)治療延誤(n=36)不恰當(dāng)治療＋起始恰當(dāng)治療延誤(n=52)起始充分治療顯著降低死亡率1999~2003年一項(xiàng)在6所阿根廷醫(yī)院76例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究3顯示29.2%75.0%63.5%58.3%第6頁(yè)/共15頁(yè)粗死亡率歸因死亡率4.NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P

=0.003P

=0.02起始充分治療顯著降低死亡率1999~2000年一項(xiàng)在12所西班牙醫(yī)院進(jìn)行的關(guān)于院內(nèi)獲得性肺炎的前瞻性研究4顯示注：歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。死亡率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%第7頁(yè)/共15頁(yè)起始充分治療有效清除病原菌并降低死亡率5.LunaCM,VujacichP,etal.Chest1997;111(3):676-685.1992~1995年一項(xiàng)在阿根廷醫(yī)院65例VAP患者中進(jìn)行的前瞻性、觀察性隊(duì)列研究5顯示注：圖中起始不充分治療包括未接受起始治療與起始治療不恰當(dāng)(1/5)(24/27)(12/13)(1/4)(1/7)(20/25)1007550250死亡率(%)第8頁(yè)/共15頁(yè)內(nèi)容起始充分治療的概念及其臨床意義碳青霉烯類在起始充分治療中的地位第9頁(yè)/共15頁(yè)6.MarinH.Kollef,etal.Chest2006;129:1210-1218.死亡率(%)脲基青霉素/單胺類

(n=110)喹諾酮類

(n=44)頭孢吡肟

(n=121)碳青霉烯類

(n=44)一項(xiàng)在美國(guó)20所ICU病房398例VAP患者中進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性、觀察性、隊(duì)列研究6顯示對(duì)于接受起始治療的患者，降階梯治療組死亡率顯著降低；進(jìn)一步分析不同抗菌藥物的應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高起始降階梯治療顯著降低死亡率；碳青霉烯類藥物在降階梯治療中的使用率最高(n=88)(n=245)(n=61)其他(n=75)17%24%43%藥物使用率(%)1007550250第10頁(yè)/共15頁(yè)遵循指南(以亞胺培南為基礎(chǔ))的起始治療可顯著提高充分治療率

2005年一項(xiàng)對(duì)美國(guó)106例HAP/VAP患者的觀察性隊(duì)列研究7顯示，7.GuyW.SooHoo,

Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.指南治療組(以亞胺培南為基礎(chǔ))(n=58)亞胺培南的使用率(%)非指南治療組(n=48)充分治療率(%)以亞胺培南為基礎(chǔ)用藥的臨床指南治療方案達(dá)成起始充分治療的比例高指南治療組(以亞胺培南為基礎(chǔ))(n=58)非指南治療組(n=48)Fisher精確檢驗(yàn),P<0.01100%18%81%46%第11頁(yè)/共15頁(yè)遵循指南(以亞胺培南為基礎(chǔ))的起始治療可顯著提高HAP/VAP生存率

2005年一項(xiàng)對(duì)美國(guó)106例HAP/VAP患者的觀察性隊(duì)列研究7顯示，7.GuyW.SooHoo,

Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.指南治療組(以亞胺培南為基礎(chǔ))(n=48)生存率(%)非指南治療組(n=48)14天病死率(%)指南治療組(以亞胺培南為基礎(chǔ))(n=58)非指南治療組(n=48)Fisher精確檢驗(yàn),

P＝0.0368%27%自診斷HAP/VAP起的時(shí)間(天)14天，P=0.0330天，P=0.11住院結(jié)束，P=0.15在所有比較的時(shí)間點(diǎn)上，指南治療組的死亡率呈現(xiàn)降低的趨勢(shì)；在診斷HAP后2周時(shí)，兩組間生存率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。比較14天時(shí)所有原因?qū)е碌牟∷缆?，指南治療組(4/52，8%)顯著低于非指南治療組(7/26，27%)(P=0.036)。第12頁(yè)/共15頁(yè)遵循指南(以亞胺培南為基礎(chǔ))的起始治療可顯著縮短重癥感染患者ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間

2005年一項(xiàng)對(duì)美國(guó)106例HAP/VAP患者的觀察性隊(duì)列研究7顯示，7.GuyW.SooHoo,

Y.EugeniaWen,etal.Chest2005;128:2778-2787.t

檢驗(yàn)，p＜0.05時(shí)間(天)t

檢驗(yàn)，p＜0.05第13頁(yè)/共15頁(yè)總結(jié)降階梯治療第一步是要保證起始充分治療1起始充分治療不僅僅是選擇恰當(dāng)?shù)目股?；起始恰當(dāng)治療延誤不等于起始充分治療3；起始充分治療能顯著降低死亡率3,4,5遵循指南(以亞胺培南為基礎(chǔ))的起始治療7可顯著提高充分治療率可顯著提高HAP/VAP生存率可顯著縮短重癥感染患者ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間1.RelloJ,PaivaJA,BaraibarJ,etal.Internationalconferenceforthedevelopmentofconsensusonthediagnosisandtreatmentofventilator-associatedpneumonia[J].Chest,2001,120:955.2.AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.3.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-1644.NievesSopena,MiquelSabria`