深圳市中小學生流感疫苗接種知情同意書

附件1深圳市中小學生流感疫苗接種知情同意書受種者姓名∶____________性別∶_____出生日期∶______年____月____日【疾病簡介】流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要癥狀為突起高熱、咽痛、咳嗽、頭痛、肌痛及全身不適等。兒童、老年人、體弱者及患有基礎疾病者罹患流感后容易引發(fā)并發(fā)癥甚至死亡?！疽呙缱饔谩款A防疫苗所含亞型的流感病毒感染，不能預防其他亞型的流感病毒感染?！窘臃N禁忌】對本疫苗所含任何成分過敏者，包括新霉素、甲醛、裂解劑以及輔料。既往接種過任何流感疫苗發(fā)生嚴重過敏反應者。患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期、感冒和發(fā)熱者?；嘉纯刂频陌d騙和其他進行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，有格林巴利綜合癥病史者?！静涣挤磻?.常見不良反應∶接種后24小時內注射部位疼痛、觸痛、紅腫和瘙癢，一過性發(fā)熱等。2.罕見不良反應∶一過性感冒癥狀和全身不適，重度發(fā)熱等。3.極罕見不良反應;過敏性皮疹、過敏性紫癜、過敏性休克等。如接種疫苗后診斷為異常反應，由保險公司補償?！咀⒁馐马棥考易搴蛡€人有驚厥史者、患慢性疾病者、有癲癇史者、過敏體質者慎用。接種后請留在接種門診觀察30分鐘，無異常后方可離開。本次接種的對象為2020年9月以后未接種過流感疫苗者。請您認真閱讀以上內容，如實提供受種者的健康狀況和是否有接種禁忌等情況。如有疑問請咨詢醫(yī)療衛(wèi)生人員。因疫苗特性或受種者個體差異等因素，疫苗保護率并非100%。今年供我市中小學生免費接種的流感疫苗為賽諾菲巴斯德公司生產(chǎn)的三價流感疫苗，本疫苗的疫苗購置費和接種服務費等已由深圳市財政承擔。本人已了解疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及現(xiàn)場留觀等注意事項，并如實提供建康狀況和是否有接種禁忌等情況。監(jiān)護人/受種者（簽名）∶_________ 日期∶2020年12月_29日醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）∶_________ 日期∶____年____月___日附件2 健康狀況詢問與醫(yī)學建議（印在知情同意書的背面）以下問題可幫助確定受種者今天是否可以接種本疫苗。如果對任何問題的回答為“是”，并不表示受種者不應接種本疫苗，而只是表示還需要詢問其他問題。如果對有些問題不清楚，請要求醫(yī)療衛(wèi)生人員說明。（請在方框內打“√”，選“是”請在備注中注明。）健康狀況是或否備注1.近幾天有發(fā)熱等不舒服嗎？是￡否￡2.是否對藥物、食物、疫苗等過敏？是￡否￡3.是否曾經(jīng)在接種疫苗后出現(xiàn)過嚴重反應？是￡否￡4.是否有癲癇、或者有腦或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾??？是￡否￡5.是否患有癌癥、白血病、艾滋病或其他免疫系統(tǒng)疾?。渴恰攴瘛?.在過去三個月內，是否使用過可的松、強的松、其他類固醇或抗腫瘤藥物，或進行過放射性治療？是￡否￡7.有哮喘、肺部疾病、心臟疾病、腎臟疾病、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿。┗蜓合到y(tǒng)疾病嗎？是￡否￡8.在過去的一年內，是否接受過輸血或血液制品、或使用過免疫球蛋白？是￡否￡9.在過去1個月內是否接種過減毒活疫苗？是￡否￡10.是否有其他異常情況或接種禁忌？是￡否￡醫(yī)學建議∶1.建議接種￡;2.推遲接種￡;3.不宜接種￡。醫(yī)療衛(wèi)生人員（簽名）∶____