類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理查房

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的護(hù)理查房第1頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二概述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種以慢性、對(duì)稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。臨床主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當(dāng)炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時(shí)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。我國(guó)RA的患病率為0.32%-0.36%，任何年齡均可發(fā)病，以35-50歲為發(fā)病高峰。女性病人約男性的3倍。第2頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病因感染因子Diagram2細(xì)菌、病毒、支原體

同卵雙胞胎中發(fā)病率約15%易感基因：HLA-DR4

多發(fā)生于更年期女性，懷孕期間癥狀減輕

Diagram2內(nèi)分泌失調(diào)遺傳因素第3頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機(jī)制抗原（感染因子）

T淋巴細(xì)胞的識(shí)別和活化免疫反應(yīng)

產(chǎn)生抗體

關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)和破壞

第4頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病理基本病理改變：滑膜炎造成關(guān)節(jié)畸形的主要病理基礎(chǔ)：絨毛，又稱血管翳重要的病變：類風(fēng)濕結(jié)節(jié)和類風(fēng)濕血管炎第5頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)功能障礙關(guān)節(jié)畸形強(qiáng)直晨僵疼痛腫脹第6頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)干燥綜合癥及其他表現(xiàn)類風(fēng)濕血管炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第7頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵：95%以上的RA病人可出現(xiàn)晨僵。痛與壓痛：關(guān)節(jié)痛往往是最早的癥狀。腫脹：凡受累的關(guān)節(jié)均可腫脹。畸形：多見于晚期的病人。功能障礙：關(guān)節(jié)腫痛、結(jié)構(gòu)破壞和畸形都會(huì)引起關(guān)節(jié)的活動(dòng)障礙。第8頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)表現(xiàn)晨僵是RA突出的臨床表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間多數(shù)大于1小時(shí)，活動(dòng)后可減輕，晨僵持續(xù)的時(shí)間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，常作為觀察本病活動(dòng)的重要指標(biāo)。第9頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)表現(xiàn)疼痛的特點(diǎn)？

多呈對(duì)稱性、持續(xù)性疼痛，時(shí)輕時(shí)重，伴有壓痛第10頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)表現(xiàn)第11頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)表現(xiàn)第12頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)外表現(xiàn)全身表現(xiàn)

大部分病人起病緩慢，在出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)癥狀前可有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。少數(shù)病人起病較急劇，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)關(guān)節(jié)的癥狀。第13頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二類風(fēng)濕結(jié)節(jié)☆是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者☆多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位（肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部）的皮下☆大小不一、質(zhì)硬、無(wú)壓痛、對(duì)稱性分布☆多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重的全身癥狀的患者，提示本病的活動(dòng)。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第14頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二關(guān)節(jié)外表現(xiàn)類風(fēng)濕血管炎☆多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎明顯、類風(fēng)濕因子滴度高的患者☆累及中、小動(dòng)脈，有時(shí)包括小靜脈☆其發(fā)生是循環(huán)免疫復(fù)合物沉積誘導(dǎo)的結(jié)果☆可導(dǎo)致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等☆是疾病嚴(yán)重的表現(xiàn)第15頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二☆呼吸系統(tǒng)：侵犯肺部可出現(xiàn)胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動(dòng)脈高壓等；☆循環(huán)系統(tǒng)：心臟受累最常見的是心包炎；☆神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)受壓是RA病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變的常見原因；☆血液系統(tǒng)：RA病人的貧血程度通常和病情活動(dòng)度相關(guān)，多為正細(xì)胞正色素性貧血。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)器官系統(tǒng)受累第16頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二☆干燥綜合癥：30％～40％病人出現(xiàn)，表現(xiàn)為口干、眼干；☆腎臟損害：RA很少累及腎臟，長(zhǎng)期RA偶見腎小球腎炎、腎內(nèi)小血管炎以及腎淀粉樣變性等。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)其他第17頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液學(xué)檢查關(guān)節(jié)滑液檢查

關(guān)節(jié)X線檢查類風(fēng)濕結(jié)節(jié)活檢血常規(guī)：輕至中度貧血，活動(dòng)期血小板增多血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高70%類風(fēng)濕因子RF陽(yáng)性，滴度與本病活動(dòng)性和嚴(yán)重性有關(guān)，是評(píng)價(jià)RA活動(dòng)性的指標(biāo)之一。其他疾病及部分健康人RF也有可能陽(yáng)性，因此對(duì)RA的診斷不具有特異性手指和腕關(guān)節(jié)最有價(jià)值正常人的關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液不超過3.5ml第18頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二診斷要點(diǎn)1987年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）提出的修訂標(biāo)準(zhǔn)被廣泛采用。

1、關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍晨僵每天持續(xù)至少1小時(shí)；

2、3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹；

3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫；

4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎；

5、有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)；

6、X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)腔間隙的變窄）；

7、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性。凡以上7條中具備4條或4條以上者可確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎第19頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療要點(diǎn)左半結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)藥物治療糖皮質(zhì)激素非甾體類抗炎藥治療原則急性期休息，關(guān)節(jié)制動(dòng)恢復(fù)期進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和理療改變病情抗風(fēng)濕藥關(guān)節(jié)置換滑膜切除手術(shù)一般治療手術(shù)治療第20頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二護(hù)理查房主訴：反復(fù)關(guān)節(jié)痛10余年，加重一月。病例報(bào)告：

18床，李愛珍，女性，55歲，住院號(hào):625842，于2016年09月21日09:04由平車推入病房。第21頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例分析一、現(xiàn)病史：

患者10余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)疼痛，主要為雙手腕關(guān)節(jié)，雙手近端、遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)及雙側(cè)下肢踝關(guān)節(jié)疼痛，有晨僵，以雙手關(guān)節(jié)疼痛較劇，嚴(yán)重時(shí)持物困難，曾在鹽城市第一人民醫(yī)院住院，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，予以激素治療好轉(zhuǎn)后出院，后病情時(shí)有反復(fù)，出現(xiàn)手足畸形，不能行走，長(zhǎng)時(shí)間臥床，一年余前患者出現(xiàn)腰背部及臀部皮膚破潰,在當(dāng)?shù)卦\所輸液治療，我院抗感染對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。二月前出現(xiàn)褥瘡破潰加重，當(dāng)?shù)鼐植坑盟幘徑獠焕硐?。一月前關(guān)節(jié)痛又有加重，為進(jìn)一步診治收住入院。病程中患者精神差，無(wú)胸痛胸悶，無(wú)腹痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)多飲多尿，無(wú)心慌氣喘，大小便正常。第22頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二病例分析二、即往史三、個(gè)人史

出生于阜寧縣，職業(yè)：農(nóng)民，長(zhǎng)期居住于阜寧縣，家庭居住條件一般，否認(rèn)疫水接觸史。無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物物質(zhì)接觸史，無(wú)吸煙史，無(wú)嗜酒史。四、生命體征

T:36.1℃P:78次/分R:19次/分BP:120/80mmHg無(wú)高血壓、糖尿病病史,有慢性胃炎病史，反復(fù)“胃痛”不適，自停所有口服藥物。有“褥瘡”一年。無(wú)傳染病史。無(wú)傳染病接觸史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史第23頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

病例分析

體型極度消瘦雙手指間關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)變形，下肢足部及膝關(guān)節(jié)僵化變形。右上肢肌力：2級(jí)右下肢肌力：0級(jí)左上肢肌力：2級(jí)左下肢肌力：0級(jí)壓瘡大?。罕巢亏暮笊霞B線與脊柱交點(diǎn)處可見一直徑約3cm類圓形深潰瘍，其右側(cè)一約2cm類圓形潰瘍，表面有白色膿液附著。五、護(hù)理體查第24頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

護(hù)理評(píng)估1

自理能力（日常生活能力評(píng)估）：

ADL項(xiàng)目完全依賴協(xié)助自理ADL項(xiàng)目完全依賴協(xié)助自理修飾035大便控制0510洗澡035小便控制0510進(jìn)食0510上下樓梯0510如廁0510床椅移動(dòng)01015穿衣0510平地行走01015總分

10

（注：＞60分為良，能獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)，需要部分幫助，41-60分中，需要極大幫助方能日常生活活動(dòng)，≤40分為差，大部分日常生活不能完成或需要他人服侍。）第25頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

護(hù)理評(píng)估2

Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表

項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)★疾病因素：低血壓（包括體位性低血壓）、眩暈癥、帕金森綜合征、癲癇、貧血、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、關(guān)節(jié)炎；★常見引起跌倒的藥物：鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、抗抑郁藥、抗高血壓藥、抑制精神藥、抗心律失常藥、擴(kuò)血管藥、非類固醇、抗驚厥藥、利尿藥、止痛藥近3月有無(wú)跌倒無(wú)：0有：25★多于一個(gè)疾病診斷無(wú)：0有：15步行需要幫助

否：0拐杖、助步器、手杖：15輪椅、平車：0★接受藥物治療否：0是：20步態(tài)/移動(dòng)正常、臥床不能移動(dòng)：0虛弱：10嚴(yán)重虛弱：20精神狀態(tài)自主行為能力：0無(wú)控制能力：15總分：

35

當(dāng)評(píng)分≥25分時(shí)填寫監(jiān)控記錄單，當(dāng)掛警標(biāo)識(shí)，做好宣教，采取相應(yīng)的預(yù)防措施第26頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

護(hù)理評(píng)估3

疼痛疼痛評(píng)估量表：NRS（數(shù)字疼痛分級(jí)法）疼痛評(píng)分：

40無(wú)痛2輕度疼痛：可忍受，能正常生活睡眠。4中度疼痛：輕度影響睡眠，需用止痛藥。6重度疼痛：影響睡眠，需要麻醉止痛劑。8劇烈疼痛：影響睡眠較重，伴有其他癥狀。10無(wú)法忍受：嚴(yán)重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。第27頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

護(hù)理評(píng)估4

壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表：感覺：對(duì)壓迫有關(guān)的不適感受能力4未受損壞3輕度喪失2嚴(yán)重喪失1完全喪失潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度4無(wú)潮濕3偶爾潮濕2十分潮濕1持久潮濕活動(dòng)：身體活動(dòng)程度4經(jīng)常步行3偶爾步行2局限于椅上1臥床不起活動(dòng)能力：改變和控制體位的能力4不受限制3輕度限制2嚴(yán)重限制1完全不能營(yíng)養(yǎng)：通常攝食狀況4良好3一般2差1極差摩擦力和剪切力

3無(wú)2有潛在危險(xiǎn)1有總分：

10

□帶入壓瘡□無(wú)危險(xiǎn)：≥18分□低危險(xiǎn)：15-17分□中危險(xiǎn)：12-14分□高危險(xiǎn)：9-11分□當(dāng)評(píng)分≤14分，以及帶入壓瘡，填寫（壓瘡上報(bào)及監(jiān)控記錄單）第28頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

護(hù)理評(píng)估5

壓瘡的分期①淤血紅潤(rùn)期：局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛；②炎性浸潤(rùn)期：局部紅腫向外浸潤(rùn)、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)為紫紅色，壓之不褪色；表皮水泡形成；③淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，顯露出潮濕紅潤(rùn)的瘡面，有黃色滲出液流出；④壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染可向周圍及深部組織擴(kuò)展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達(dá)骨骼。第29頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

護(hù)理評(píng)估6

肌力的分級(jí)0級(jí)：完全癱瘓，肌力完全喪失；1級(jí)：可見肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)；2級(jí)：可移動(dòng)位置但不能抬起；3級(jí)：肢體能抬離床面但不能對(duì)抗阻力；4級(jí)：能做對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱；5級(jí)：肌力正常。第30頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二治療方案內(nèi)科護(hù)理常規(guī)+二級(jí)護(hù)理高蛋白高維生素飲食口服氨基葡萄糖片1.5g一日兩次口服阿法骨化醇軟膠囊一日一次口服秋硫酸氫氯喹片0.1g一日兩次氯化鈉100ml+奧美拉唑40mg靜滴1/日氯化鈉250ml+復(fù)方骨肽150mg靜滴1/日氯化鈉100ml+頭孢唑肟鈉2.0g靜滴2/日q12h第31頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二護(hù)理問題及措施一疼痛：與長(zhǎng)期關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)有關(guān)護(hù)理措施：1、評(píng)估患者關(guān)節(jié)的疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，關(guān)節(jié)腫脹和活動(dòng)受限的程度；

2、創(chuàng)造安靜舒適的休息環(huán)境，避免噪音刺激；

3、采取合適的體位，避免疼痛部位受壓，如：膝下、足踝下墊小枕；

4、指導(dǎo)患者使用放松技巧，轉(zhuǎn)移注意力；

5、注意保暖、避免寒冷、潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛，指導(dǎo)患者起床時(shí)用溫水洗臉、手，晚上用熱水泡腳；6、遵醫(yī)囑給予消炎止痛藥。第32頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二護(hù)理問題及措施二有失用綜合征：與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起的功能障礙有關(guān)護(hù)理措施：1、告知患者在疼痛加重期需限制受累關(guān)節(jié)活動(dòng)，保持關(guān)節(jié)功能位；2、病情觀察：①了解關(guān)節(jié)疼痛的部位、病人對(duì)疼痛性質(zhì)的描述，關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限、畸形的程度；②注意關(guān)節(jié)外癥狀，如胸悶、心前區(qū)疼痛、腹痛、消化道出血、頭痛、發(fā)熱、咳嗽等，提示病情嚴(yán)重，應(yīng)盡早給予適當(dāng)?shù)奶幚怼?、指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉鍛煉4、晨僵的護(hù)理：鼓勵(lì)病人早晨起床可用溫水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)；夜間睡眠可戴手套保暖，可減輕晨僵的程度。第33頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二護(hù)理問題及措施三自理活動(dòng)受限：與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起的功能障礙有關(guān)護(hù)理措施：1、根據(jù)患者活動(dòng)受限的程度，協(xié)助患者進(jìn)餐、洗漱、梳頭，大小便等；2、多于患者交談溝通，經(jīng)常巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求并積極給予幫助和滿足。3、病情觀察：①嚴(yán)密觀察患病肢體的情況，并進(jìn)行肢體按摩，防止肌肉萎縮；②臥床病人應(yīng)鼓勵(lì)有效咳嗽和深呼吸，防止肺部感染；③加強(qiáng)保護(hù)措施，予以床欄防護(hù)，加強(qiáng)家屬看護(hù)，防止受傷；④協(xié)助病人定時(shí)翻身，適當(dāng)使用氣墊等抗壓力器材。第34頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二護(hù)理問題及措施護(hù)理措施①營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。②保持正確體位，增加翻身次數(shù)，使用翻身墊，保證30°側(cè)臥姿勢(shì)，避免局部過度受壓。注意避免拖、拉、推等動(dòng)作，并用軟枕墊在骨突出部位，減輕壓力作用，必要時(shí)使用氣墊床。③避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單元平整、無(wú)褶皺、無(wú)碎屑。四皮膚完整性受損：與血管炎性反應(yīng)及應(yīng)用免疫抑制劑等因素有關(guān)第35頁(yè)，共39頁(yè)，2023年，2月20日，星期二護(hù)理問題及措施四皮膚完整性受損：與血管炎性反應(yīng)及應(yīng)用免疫抑制劑等因素有關(guān)護(hù)理措施④指導(dǎo)患者家屬使用便器時(shí)，不