老人健康管理第三

國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）老年健康管理服務規(guī)范解讀

XXXXXXXXXX現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期二一、服務對象二、服務內容三、服務流程四、服務要求五、工作指標六、附件現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期二轄區(qū)內65歲及以上常住居民加強宣傳落實惠及更多的老年人現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期二老年是人生命過程中的一個階段123享有同等權益存在自身特點依然有所貢獻現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期二老年人群健康狀況特點——健康狀態(tài)高度不均一現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期二

改變老年健康的傳統(tǒng)觀念挖掘老年健康正性因素

2015年WHO全球老年健康報告

老年健康狀態(tài)不是隨機產生的

很大程度上取決于自然社會環(huán)境與生命全過程中的個人生活方式

而后者是可以干預調整的

老年＝疾病老年＝失能依賴老年＝負擔增加現(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期二健康老齡化

維護和發(fā)展老年健康生活所需要的功能發(fā)揮過程健康管理是實現(xiàn)健康老齡化的有效途徑

老年健康管理的主要目標

提高老年人群健康水平保障生活質量現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期二每年為老年人提供一次的健康管理服務

包括生活方式和健康狀態(tài)評估體格體檢

輔助檢查和健康指導

現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期二

健康管理基本過程

健康體檢健康狀態(tài)健康指導

（信息采集）評估干預

預防疾病損傷

促進健康現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期二

（一）老年健康體檢（數據采集）

1.問診

生活方式健康狀態(tài)自評生活自理能力慢性疾病常見癥狀

既往所患疾病治療及目前用藥和等情況

健康風險功能

心理

疾病既往史狀況信息

2.體格檢查

血壓體重口腔視力聽力認知運動功能等進行粗測判斷

軀體情況信息

3.輔助檢查

血常規(guī)尿常規(guī)血生化檢測（肝腎功能血糖血脂）

心電圖B超檢測

器官功能

形態(tài)健康風險信息現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期二老年人生活自理能力評估表根據下表中5個方面進行評估將各方面判斷評分匯總填入體檢表0～3分者為可自理；4～8分者為輕度依賴；9～18分者為中度依賴；19分者為不能自理?，F(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期二健康體檢工作要求

全

準實

1、全面

健康檔案項目

不遺漏

2、準確

數據準確

3、真實

數據真實

健康管理的基礎

做好服務的第一步現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期二

（二）健康評估工作內容

問診可獲得信息

基本健康狀況——健康自評

生活方式——鍛煉飲食吸煙飲酒

慢病常見癥狀——24種癥狀+其他

既往病史——6大類疾病+其他

目前用藥——近一年主要用藥

生活自理能力——按評估表打分

評估是健康指導依據現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期二健康評估

體檢信息

體重血壓視力聽力運動

輔助檢查信息

血常規(guī)血色素白血球血小板

尿常規(guī)蛋白糖酮體

血生化肝腎功能糖脂代謝

心電圖B超

現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期二

（二）健康評估

現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期二

（三）健康指導工作內容

1、慢病管理病種——高血壓糖尿病進行管理

2、體檢輔助檢查發(fā)現(xiàn)異?！ㄆ趶筒榛蜣D院診療

3、健康風險——健康生活方式、跌倒傷害心理指導

4、預約下次管理服務時間

現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期二（三）健康指導

現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期二健康管理案例一

女66歲

發(fā)現(xiàn)問題

體重60kg身高155cmBMI25.9kg/m2

腰圍90cm血壓150/90mmHg

體格檢查(-)平時無規(guī)律運動習慣

血糖5.9mmole/l膽固醇6.2mmole/l

甘油三酯2.1mmole/l

現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期二（2）有無功能障礙未發(fā)現(xiàn)

心肺

肝腎

認知

運動

造血

聽視口腔

心理

營養(yǎng)

生活全部自理

（3）有無疾病

既往疾?。?）

現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期二（二）健康評估

生活方式

無規(guī)律鍛煉習慣

體檢異常發(fā)現(xiàn)

超重中心性肥胖血壓高

輔助檢查異常發(fā)現(xiàn)

高脂血癥

既往疾病史（-）

生活可自理

現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期二健康指導

1、高血壓？——定期復查

2、健康風險——健康生活方式指導

3、預約下次管理服務時間

現(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期二健康管理案例二

男78歲

發(fā)現(xiàn)問題

體重60kg身高175cmBMI19.6kg/m2

腰圍80cm血壓160/100mmHg

癥狀常感頭暈乏力

血紅蛋白81g/l現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期二（2）有無功能障礙

心肺

肝腎

認知

運動

聽力口腔白內障左眼失明右眼視力弱

生活基本可自理

心理健康狀況自評不好

（3）有無疾病

高血壓

現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期二（二）健康評估

生活方式

營養(yǎng)狀態(tài)與心理狀態(tài)不佳

體檢異常發(fā)現(xiàn)

視力障礙血壓高

既往疾病高血壓白內障

輔助檢查

血紅蛋白低

生活可自理

現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期二（三）健康指導

本人及家屬

1.高血壓管理

2、轉診治療白內障復查血常規(guī)

3、膳食指導注重防范跌倒損傷心理調適

4、預約下次管理服務時間

現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期二1、具備基本設施與條件2、加強宣傳落實惠及轄區(qū)內更多老年人3、及時記錄體格檢查信息4、積極應用中醫(yī)藥方法進行健康指導現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期二老年健康管理率（%）

管理率=年內接受健康管理的人數/年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數x100%

滿足4方面條件者為接受管理者: 1）已經在轄區(qū)內建立健康檔案 2）接受了健康體檢 3）接受了健康指導 4）體檢表填寫完整

現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期二填寫說明老年人生活自理能力評估表現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期二相關提示單純體檢

健康管理

降低老年人健康風險維護老年人生活自理能力

延緩疾病發(fā)生發(fā)展降低失能率傷殘率死亡率

提高生活質量

現(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期二相關提示健康管理

發(fā)現(xiàn)健康風險——體檢評估

告知警示健康風險

干預健康風險——健康指導現(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期二相關提示健康管理工作質量

第一步

認真做好健康體檢采集全面準確健康數據

第二步綜合評估

第三步個性化指導

以老年人為中心的綜合連續(xù)系統(tǒng)健康管理