膽系疾病影像(下)

膽囊炎(cholecystitis)急性膽囊炎是由結(jié)石梗阻、細(xì)菌感染、胰液返流等原因引起，病理學(xué)表現(xiàn)為膽囊黏膜充血水腫，膽囊腫大，囊壁增厚等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)并發(fā)癥。慢性膽囊炎可為急性膽囊炎的延續(xù)，也可為原發(fā)的慢性炎癥，常合并膽囊結(jié)石。病理改變?yōu)槔w維組織增生和慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，使囊壁增厚，膽囊收縮功能減退。膽囊炎臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、壓痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等。現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一影像學(xué)表現(xiàn)CT：急性膽囊炎，平掃可顯示膽囊增大，囊壁增厚，可超過(guò)3mm，膽囊周圍水腫，可合并膽囊結(jié)石。慢性膽囊炎，平掃膽囊多縮小，急性發(fā)作時(shí)可增大，囊壁均勻增厚，可見(jiàn)囊壁鈣化，常合并膽囊結(jié)石。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)增厚的膽囊壁均勻強(qiáng)化，囊腔和結(jié)石無(wú)強(qiáng)化。

現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一case2現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一case3現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)

大部分急性膽囊炎根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查可初步確立診斷。超聲診斷迅速準(zhǔn)確，是急、慢性膽囊炎首選的影像方法。CT和MRI較少用于膽囊炎的診斷。慢性膽囊炎需與膽囊癌鑒別。膽囊癌引起的膽囊壁增厚顯著且不規(guī)則，同時(shí)膽囊內(nèi)可見(jiàn)軟組織腫塊，。如有鄰近肝實(shí)質(zhì)侵犯則可明確診斷。此外慢性膽囊炎還應(yīng)與膽囊腺肌樣增生癥鑒別。后者有膽囊壁增厚，其特點(diǎn)為囊壁內(nèi)有較多小囊腔。現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一膽系結(jié)石現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一膽囊結(jié)石(gallbladderstone)膽囊結(jié)石以中年女性多見(jiàn)，可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石。臨床上表現(xiàn)為膽絞痛和阻塞性黃疽，伴有膽囊炎者可有膽囊炎的癥狀體征現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一影像學(xué)表現(xiàn)

CT：根據(jù)結(jié)石的化學(xué)成分不同，平掃可表現(xiàn)為：①高密度結(jié)石；②等密度結(jié)石；③低密度結(jié)石；④環(huán)狀結(jié)石。等密度結(jié)石平掃不易發(fā)現(xiàn)，采用膽影葡胺增強(qiáng)掃描可協(xié)助診斷，表現(xiàn)為膽囊內(nèi)可移動(dòng)充盈缺損。現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)膽囊結(jié)石表現(xiàn)典型，可經(jīng)USG明確診斷；CT和MRI僅用于少數(shù)鑒別診斷困難者。不典型結(jié)石需與膽囊內(nèi)粘稠的膿汁或膽泥團(tuán)、膽囊癌等鑒別。結(jié)石的特點(diǎn)為回聲較強(qiáng)，后方伴聲影，變動(dòng)體位后隨重力方向移動(dòng)。

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一膽道梗阻-膽管結(jié)石(biliarystone)膽管結(jié)石分為肝外膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石。當(dāng)結(jié)石移動(dòng)或嵌頓于膽管內(nèi)時(shí)可引起絞痛癥狀，若結(jié)石停留于膽管內(nèi)則引起梗阻產(chǎn)生黃疽。

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一影像學(xué)表現(xiàn)1．膽總管結(jié)石平掃表現(xiàn)為：①膽總管內(nèi)高密度影，伴有或不伴有周圍低密度膽汁影環(huán)繞。②管腔內(nèi)軟組織密度影，周圍可環(huán)繞低密度區(qū)。③管腔內(nèi)中心低密度區(qū)，邊緣為高密度影；或者是管腔內(nèi)低密度區(qū)的中心見(jiàn)散在點(diǎn)狀高密度影。④膽總管梗阻，梗阻近肝側(cè)的膽管擴(kuò)張。2．肝內(nèi)膽管結(jié)石平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)管狀、點(diǎn)狀、不規(guī)則狀高密度影，沿膽管走行分布?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)USG為首選方法。膽管結(jié)石主要與膽管癌鑒別，后者一般為低回聲至中等回聲，后方無(wú)聲影，可見(jiàn)膽管壁受侵犯等征象，少數(shù)鑒別困難者需進(jìn)一步行MRCP或CT檢查。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一膽管癌膽管細(xì)胞癌和膽管癌病因不明，與以下因素有關(guān)：膽囊結(jié)石與膽囊炎，肝內(nèi)膽管結(jié)石感染，先天性膽系囊腫，兒童膽道閉鎖征，硬化性膽管炎，膽管乳頭狀瘤惡變，等。與膽管癌相關(guān)的膽道原發(fā)疾病包括：膽道結(jié)石、肝吸蟲(chóng)病、反復(fù)發(fā)作的病原性膽管炎、原發(fā)硬化性膽管炎、先天性肝囊腫、膽總管囊腫、良性膽管瘤、氧化鉈中毒、膽腸吻合術(shù)后和膽道畸形(膽管錯(cuò)構(gòu)瘤、多囊性疾病、先天性肝纖維化和Caroli病)現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一膽管細(xì)胞癌和膽管癌的分類分類較復(fù)雜，不統(tǒng)一，目前有以下幾種分類方法：1．按組織學(xué)類型分類：導(dǎo)管型；乳頭型；粘液型；印戒細(xì)胞型；粘液表皮型；腺鱗癌；鱗癌；囊腺癌；2．按大體病理分：結(jié)節(jié)型，浸潤(rùn)型，乳頭型。3．按影像表現(xiàn)分類：外生型，浸潤(rùn)型，息肉型，混合型。外生型膽管癌，形成大的不規(guī)則低密度團(tuán)塊，瘤體內(nèi)可以有條狀或點(diǎn)狀高密度灶。浸潤(rùn)型膽管癌，為沿膽管壁爬行的環(huán)形腫物，息肉型膽管癌，為腔內(nèi)生長(zhǎng)的息肉樣腫塊。4．按部位分類：周圍型，又稱為肝內(nèi)型；肝門(mén)型，肝外型（肝外膽管型和壺腹型）。這種分法臨床意義較大。現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一周圍型膽管癌相關(guān)臨床：起源于肝內(nèi)小的膽管或末梢膽管，HBsAg一般呈陰性，AFP陰性或弱陽(yáng)性，可有弛張型的高熱，黃疸可進(jìn)行性加深，一般有轉(zhuǎn)氨酶升高。影像表現(xiàn)：好發(fā)于肝左葉，右葉也可發(fā)生，病灶一般較大，直徑>5cm，平掃為低密度病灶可有鈣化，動(dòng)脈期病灶邊緣或中心強(qiáng)化，延遲期病灶持續(xù)強(qiáng)化有縮小，病灶中心可有液化及壞死區(qū)，有或無(wú)病灶遠(yuǎn)側(cè)的膽管擴(kuò)張，實(shí)質(zhì)性病灶壞死淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，囊實(shí)性病變，實(shí)質(zhì)部分一般延遲強(qiáng)化。轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肝臟、肝門(mén)淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處鑒別診斷：轉(zhuǎn)移癌，肝血管瘤，肝膿腫，少見(jiàn)原發(fā)腫瘤，肝細(xì)胞癌現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一肝門(mén)區(qū)膽管癌肝門(mén)區(qū)膽管癌①肝門(mén)區(qū)軟組織腫塊；②肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；③增強(qiáng)掃描腫塊呈輕一中度強(qiáng)化。④轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肝臟、肝門(mén)淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一肝外膽管癌和壺腹癌①病變近端的膽總管和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，于梗阻部位擴(kuò)張的膽總管突然中斷；②部分病例在中斷處可見(jiàn)腔內(nèi)軟組織腫塊；③增強(qiáng)掃描腫塊輕、中度強(qiáng)化。④轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肝臟、肝門(mén)淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)膽管癌主要應(yīng)與膽道結(jié)石鑒別。超聲檢查可確立有無(wú)膽道擴(kuò)張、膽道梗阻及梗阻的原因并排除結(jié)石。CT和MR作為補(bǔ)充方式能進(jìn)一步明確梗阻的部位及病因，尤其是MRCP顯示膽管癌的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性均高于超聲和CT，是診斷膽管癌的可靠方法?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一膽囊癌

(GallbladderCarcinoma)

原發(fā)性膽囊癌以腺癌多見(jiàn)，腺癌又可分為乳頭狀、浸潤(rùn)型和粘液型等。約70％的膽囊癌合并有膽囊結(jié)石。

現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有32頁(yè)\編輯于星期一影像學(xué)