老年患者骨科術(shù)后認(rèn)知狀況評(píng)定

老年患者骨科術(shù)后認(rèn)知狀況評(píng)定第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二主要內(nèi)容術(shù)后認(rèn)知功能障礙術(shù)后譫妄術(shù)后認(rèn)知功能障礙診斷及評(píng)定術(shù)后認(rèn)知功能障礙的治療、預(yù)防第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二概念術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperationcongonjtivedysfunction，POCD)是指在接受大手術(shù)或急診手術(shù)后的老年患者常出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，這種術(shù)后人格、社交能力及認(rèn)知能力和技巧的變化稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙。其診斷需經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試。其臨床特點(diǎn)為認(rèn)知能力減退、焦慮、記憶受損、語言理解能力和社會(huì)融合能力減退。第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二近年來隨著高齡手術(shù)患者的增多，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥越來越多，老年人POCD也逐漸被人們所重視。論文、綜述等第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二國內(nèi)有研究顯示，老年患者非心臟、非神經(jīng)外科手術(shù)術(shù)后l周內(nèi)POCD的發(fā)病率為25．0％～40．5％。在美國，每年因POCD所導(dǎo)致的附加醫(yī)療費(fèi)用將增加到20～40億美元，可見減少和預(yù)防POCD的發(fā)生已經(jīng)成為一個(gè)亟待解決的問題第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二POST影響因素POCD的影響因素很多，包括麻醉因素、年齡、遺傳、智力水平、受教育程度、術(shù)前身體狀況及性格特征心理因素等，特別是術(shù)前基礎(chǔ)疾病等在許多研究中已顯示第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二POST影響因素麻醉藥物：目前研究已證實(shí)極低的麻醉藥殘余可影響認(rèn)知功能。研究證明正常人吸入一定量笑氣和氟烷后，對(duì)聽覺和視覺信號(hào)的反應(yīng)以及記憶數(shù)字廣度和復(fù)述詞語對(duì)的能力都明顯降低。術(shù)前應(yīng)用東莨菪堿可有明顯的遺忘效果，阿托品可使數(shù)字回憶能力明顯降低，苯二氮卓類可明顯影響認(rèn)知功能，異丙酚和異氟醚麻醉都會(huì)影響患者精神運(yùn)動(dòng)功能。麻醉過程中病理生理因素：過度通氣．低氧、低血壓及嚴(yán)重失血等。第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二POST影響因素手術(shù)類型：許多研究表明心臟手術(shù)后認(rèn)知功能明顯下降，其不良影響包括：術(shù)前大魑功能損害、米中齄血管自我調(diào)節(jié)能力不足，低氧血癥、術(shù)中低血壓、波動(dòng)性血流缺失和空氣栓塞等因素。病理因素：老年人POCD可能與腦內(nèi)乙酰膽堿含量、膽堿能神經(jīng)元退化以及突觸前膽堿受體的數(shù)目減少等有關(guān)。其他因素：老年人POcD還與年齡增加，麻醉時(shí)間延長(zhǎng)、教育水平低、二次手術(shù)、術(shù)后感染和驕都并發(fā)癥等有關(guān)。第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二術(shù)后譫妄譫妄(delirium)表現(xiàn)為急性腦功能下降，伴認(rèn)知功能改變和意識(shí)障礙，也稱急性意識(shí)混亂。以急性發(fā)作、日輕夜重、病程波動(dòng)、意識(shí)改變和認(rèn)知障礙為特征。在綜合醫(yī)院發(fā)生率高，尤其多見于骨科、ICU和老年科，常伴發(fā)于軀體疾病加重、感染、缺血、缺氧狀態(tài)，多發(fā)生于手術(shù)時(shí)或手術(shù)后，常被漏診、誤診和誤治。第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二譫妄與癡呆的相關(guān)性髖部骨折老年人急性期發(fā)生譫妄和隨后癡呆發(fā)生的相關(guān)性。前瞻性隨訪老年人髖部骨折前無癡呆病史118例。通過對(duì)患者家屬或照顧者的老年人認(rèn)知功能減退問卷調(diào)查，評(píng)估骨折前的認(rèn)知功能水平。住院期間的譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)是譫妄評(píng)定方法(CAM)。術(shù)后6個(gè)月，以DSM-IV為診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過5種認(rèn)知測(cè)試再次評(píng)估是否患有癡呆。--中華老年醫(yī)學(xué)雜志2014年10月第30卷第10期第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二譫妄與癡呆的相關(guān)性結(jié)果：32例(27％)在骨折術(shù)后急性期發(fā)生了譫妄，其中有12例(38％)在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中達(dá)到了癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而在急性期沒有發(fā)生譫妄的86例(73％)中，僅6例(7％)在術(shù)后6個(gè)月隨訪中診斷為癡呆(P<0．001)。結(jié)論：沒有癡呆病史的老年人髖部骨折術(shù)后譫妄可被認(rèn)為是半年后發(fā)生癡呆事件的主要的預(yù)測(cè)指標(biāo)--中華老年醫(yī)學(xué)雜志2014年10月第30卷第10期第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為手術(shù)后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)記力、精神集中能力、語言理解力的受損，社會(huì)適應(yīng)能力下降，甚至發(fā)展為永久性的認(rèn)知障礙，喪失獨(dú)立生活的能力。臨床表現(xiàn)夜重晝輕。第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二診斷與評(píng)定按照北美精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)對(duì)認(rèn)知障礙的分類，POCD屬于輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙，其特征是由一般的醫(yī)療處理引起而又不屬于譫妄、癡呆、遺忘障礙等臨床類型，其診斷需經(jīng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試。臨床上用于評(píng)價(jià)的方法很多，但主要依靠神經(jīng)心理學(xué)檢查，其中以記憶力測(cè)試最為敏感。第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二診斷與評(píng)定最常用的方法為簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(mini-mentalstateexamination，MMSE)，該域表是一種篩選試驗(yàn)，通過詢問患者對(duì)時(shí)間的判斷力、注意力、計(jì)算能力、短期回顧力等11個(gè)問題，定量地評(píng)價(jià)認(rèn)知功能。最高分為30分，小于23分為判斷認(rèn)知功能損害的指標(biāo)。本方法側(cè)首于大腦功能的認(rèn)知方面，排除情緒和神志異常等因素的干擾，具有較高的有效性和可信性，且簡(jiǎn)便易行，適用于老年患者POSD的評(píng)價(jià)。考慮到教育程度對(duì)認(rèn)知功能障礙的影響，在進(jìn)行MMsE量表測(cè)定時(shí)結(jié)合受教育程度進(jìn)行綜合評(píng)估。第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二治療與預(yù)防對(duì)于老年人POCD的處理，應(yīng)以預(yù)防為主，加強(qiáng)術(shù)前心理治療及術(shù)后隨訪有利于及時(shí)診斷治療，圍麻醉期合理用藥，注意維持足夠高的血壓，保持適當(dāng)?shù)耐夂脱豕A(yù)防和治療低氧血癥及低血壓，維持營(yíng)養(yǎng)、體液及電解質(zhì)平衡，調(diào)控機(jī)體處于生理或接近生理狀態(tài)，并能滿足手術(shù)操作的需要。術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛可對(duì)老年人POcD的發(fā)生起到預(yù)防作用。有學(xué)者報(bào)道隨著麻醉作用的消除，作為不良刺激的疼痛必然會(huì)對(duì)術(shù)后老年人的精神狀態(tài)產(chǎn)生消極的影響，所以術(shù)后完善的鎮(zhèn)痛有助于改善老年人的精神狀態(tài)¨第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二治療與預(yù)防目前對(duì)于POCD的治療還沒有特效藥物，早期的診斷、預(yù)防和干預(yù)是最好的治療方案。藥物治療的主要目的在于最大限度地降低毒素的激活，提高內(nèi)源神經(jīng)的保護(hù)作用機(jī)制。迄今為止，用于治療的藥物非常有限：(1)抑肽酶和絲氨酸蛋白酶。抑制劑具有重要的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定作用及抗炎作用。可降低心肺分流術(shù)后中風(fēng)的發(fā)生率第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二治療與預(yù)防(2)肝素。其可改變生物相融性，降低表面接觸激活的炎癥應(yīng)答反應(yīng)。可降低神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；(3)臨床表現(xiàn)輕、中度躁動(dòng)者可使用鎮(zhèn)靜藥，躁動(dòng)嚴(yán)重者可選用異丙酚，效果好，停藥后能及時(shí)清醒，不影響老年人的認(rèn)知能力，用藥期間要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、血壓、血氧飽和度。對(duì)于術(shù)后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)精神異常、精神障礙健忘綜合征、不同程度人格改變的患者，予氯丙嗪及其他治療，癥狀會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)。第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二譫妄的預(yù)防與治療危險(xiǎn)因素相應(yīng)的預(yù)防措施認(rèn)知功能●提供明亮的環(huán)境，提供時(shí)鐘和掛歷，鐘表和日期的數(shù)字要求大號(hào)數(shù)字●反復(fù)介紹環(huán)境和人員，例如這里是哪里，你是誰，和定向主管醫(yī)護(hù)人員是誰●鼓勵(lì)患者進(jìn)行益智活動(dòng)，例如打牌，下棋，拼圖等●鼓勵(lì)患者的親屬和朋友探訪脫水和便秘●鼓勵(lì)多飲水。不能保證飲水量時(shí)考慮靜脈輸液脫水和●如患者需要限制入量，考慮相關(guān)?？频臅?huì)診意見便秘并保持出入量平衡●鼓勵(lì)進(jìn)食蔬菜、水果等高纖維素食物，定時(shí)排便。第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二譫妄的預(yù)防與治療低氧血癥及時(shí)發(fā)現(xiàn)評(píng)估低氧血癥，監(jiān)測(cè)患者的血氧水平，保持氧飽和度>90％活動(dòng)受限及時(shí)尋找和治療感染；避免不必要的插管(例如尿管等)；嚴(yán)格執(zhí)行院感控制措施(例如手衛(wèi)生等)。多藥共用在臨床藥師的參與下評(píng)估藥物；減少患者用藥種類；避免引起譫妄會(huì)加重的藥物(例如哌替啶、抗精神病藥物、苯二氮革類藥物)。第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二疼痛:正確評(píng)估患者疼痛水平，對(duì)不能言語溝通的患者使用身體特征、表情等進(jìn)行評(píng)估；對(duì)任何懷疑有疼痛的患者要控制疼痛，避免治療不足或者過度治療。營(yíng)養(yǎng)不良：在營(yíng)養(yǎng)師的參與下改善營(yíng)養(yǎng)不良；保證患者的假牙正常。聽力和視覺障礙：解決可逆的聽覺和視覺障礙；提供助聽器或老花鏡；檢查助聽器或老花鏡處于正常狀態(tài)。睡眠障礙：避免在夜間睡眠時(shí)間醫(yī)護(hù)活動(dòng)；調(diào)整夜間給藥時(shí)間避免打擾睡眠；睡眠時(shí)間減少走廊的噪聲。第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二譫妄的預(yù)防與治療非藥物治療由于譫妄病因復(fù)雜，危險(xiǎn)因素多，因此治療強(qiáng)調(diào)針對(duì)病因的綜合治療措施，優(yōu)先考慮非藥物治療。循證指南推薦譫妄的治療方案為治療潛在疾病，明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行綜合治療，同樣強(qiáng)調(diào)多學(xué)科干預(yù)，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)和家屬共同參與治療，非常類似于譫妄的預(yù)防措施。第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二譫妄的預(yù)防與治療目前所有的證據(jù)均提示，譫妄的治療效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如預(yù)防效果。一旦發(fā)生譫妄，患者很難逆轉(zhuǎn)不良預(yù)后，因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療甚至在未發(fā)生譫妄進(jìn)行有效的預(yù)防，是醫(yī)生最明智的選擇。第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二譫妄的預(yù)防與治療藥物治療原則：①單藥治療比聯(lián)合藥物好，可以降低藥物不良反應(yīng)和藥物相互作用；②從小劑量開始；③選擇抗膽堿能活性低的藥物；④盡可能快地停藥，主要糾正引起譫妄的潛在原因；⑤持續(xù)應(yīng)用非藥物干預(yù)措施。許多抗精神病藥物、鎮(zhèn)靜藥物均有導(dǎo)致或加重譫妄的可能，并且目前證據(jù)提示藥物(包括抗膽堿酯酶藥物、抗精神病藥物及苯二氮革類藥物)治療譫妄沒有明確的療效，有些藥物反而會(huì)增加死亡率。在通常情況下，我們不提倡使用藥物治療譫妄第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二譫妄的預(yù)防與治療目前美國FDA沒有批準(zhǔn)任何一種藥物可以用于治療譫妄。藥物治療僅限于患者出現(xiàn)激越行為，威脅到自身或他人安全，并且在非藥物治療無效時(shí)使用。目前可以使用短效的抗精神病藥物，例如氟哌啶醇改善患者的精神行為異常。常用的譫妄治療藥物包括氟哌啶醇、苯二氮革類等。第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二譫妄的預(yù)防與治療氟哌啶醇(haloperid01)僅用于嚴(yán)重激越的患者，在所有主要神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥物中，抗膽堿能活性最低，藥效高，可以1：3服和肌注。方法：①預(yù)防譫妄。術(shù)前24h內(nèi)小劑量氟哌啶醇可以減輕和縮短髖骨骨折術(shù)后的譫妄，證據(jù)顯示每治療5．6個(gè)患者有1例患者可以從中獲益。第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二譫妄的預(yù)防與治療②治療譫妄。推薦小劑量口服或肌注，用于控制患者的精神癥狀，靜脈使用會(huì)引起Q—T間期延長(zhǎng)，因此應(yīng)慎用。初始劑量0．5～1．0mg，逐漸滴定，每2～4h再增加劑量，最大劑量為4mg／d，當(dāng)劑量>4．5mg／d，椎體外系和心血管的不良反應(yīng)增加?？梢员憩F(xiàn)為心律失常、心電圖異常、高血壓或低血壓；抑郁焦慮、激越、靜坐不能等；此外還有皮炎、口干、腹瀉、便秘、惡心等。帕金森病、重度抑郁、骨髓抑制、嚴(yán)重心臟和肝臟疾病、昏迷的患者禁用。一旦治療有效后，逐漸減量或停藥。第27頁，共28頁，2023年，2月2