肺結(jié)核的診斷和治療

肺結(jié)核的診斷和治療第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二概述

結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可累及全身多個臟器，但以肺結(jié)核最為常見，排菌病人為社會傳染源，人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，只有在抵抗力比較低時才會發(fā)病，是全國十大死亡病因之一。第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（一）結(jié)核桿菌＊主要分為人型、牛型和鼠型等類型，人型和牛型為主要病原菌。＊屬分支桿菌，生長緩慢，在改良羅氏培養(yǎng)基上培養(yǎng)需４－６周才能繁殖為菌落。＊涂片染色具有抗酸性，也稱抗酸桿菌，鏡檢為細長、稍彎的桿菌。＊對外界抵抗力較強，陰濕處可生存５月以上，將痰吐在紙上直接燒掉是最簡易的滅菌方法。第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（二）結(jié)核菌的成分與致病作用第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（三）病灶中不同生長速度的菌群Ａ群：代謝旺盛不斷繁殖，致病力強，傳染性大，也容易被抗結(jié)核藥殺滅。Ｂ群：在吞噬細胞內(nèi)的酸性環(huán)境中受抑制的結(jié)核菌，只對少數(shù)藥物敏感，是復(fù)發(fā)的根源。Ｃ群：為偶然繁殖菌，同Ｂ群。Ｄ群：為休眠菌，一般耐藥，但逐漸被吞噬細胞消滅。第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（四）傳染源和傳播途徑傳染源：主要是排菌的肺結(jié)核病人，尤其是痰涂片陽性而有沒有經(jīng)過治療的患者痰液。傳播途徑：主要通過呼吸道傳播，吸入后引起肺部感染，次要途徑是經(jīng)消化道進入人體。第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（五）人體的反應(yīng)性免疫與變態(tài)反應(yīng)：人體對結(jié)核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特異性的。接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后獲得的免疫力（后天性免疫力）具有特異性，能將入侵的結(jié)核菌殺死或包圍，制止其擴散，是病灶愈合。結(jié)核病的免疫主要是細胞免疫，表現(xiàn)在淋巴細胞的致敏和細胞吞噬作用的增強。結(jié)核菌侵入人體后４－８周，身體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生的敏感反應(yīng)稱為變態(tài)反應(yīng)，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)），使局部出現(xiàn)滲出炎癥，甚至干酪壞死，并伴發(fā)熱、乏力及食欲減退等全身癥狀，此時結(jié)核菌素試驗呈強陽性。第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二免疫對人體起保護作用，變態(tài)反應(yīng)常伴有組織破壞，但對細菌也不利。嚴重疾病、營養(yǎng)不良或應(yīng)用免疫抑制劑均可削弱免疫力，變態(tài)反應(yīng)也同時受到抑制表現(xiàn)為結(jié)核菌素試驗無反應(yīng)。入侵結(jié)核菌的數(shù)量、毒力和人體免疫、變態(tài)反應(yīng)的高低決定著感染后結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。肺部首次感染（常為小兒）后，細菌被吞噬細胞攜帶至肺門淋巴結(jié)（淋巴結(jié)腫大）并可周身傳播（隱性菌血癥），可發(fā)展為粟粒性肺結(jié)核。成人（兒童期多受過輕微感染或接種過卡介苗）機體已有相當?shù)拿庖吡?，此時再感染，多不引起局部淋巴結(jié)腫大，也不易發(fā)生周身性播散，而在再感染局部發(fā)生劇烈組織反應(yīng)，病灶為滲出性，甚至干酪變質(zhì)、液化而成空洞。第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（六）結(jié)核病灶的播散第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二二.病理第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（一）結(jié)核菌引起的基本病變＊結(jié)核菌侵入人體后引起炎癥反應(yīng)，細菌與人體抵抗力之間的較量互有消長，可使病變過程十分復(fù)雜，但其基本病變主要有滲出、增生和變質(zhì)三個方面.第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二１.滲出為主的病變＊充血、水腫和白細胞浸潤，早期滲出性病灶中有中性粒細胞，以后逐漸為單核細胞也就是吞噬細胞所代替，在大單核細胞內(nèi)可見吞入的結(jié)核菌，往往出現(xiàn)在結(jié)核并的早期或病灶發(fā)生惡化時，有時也見于漿膜結(jié)核，病情好轉(zhuǎn)時滲出性病變被完全吸收消散。第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二2增生為主的病變開始時可有一短暫的滲出階段，當大單核細胞吞噬并消化了結(jié)核菌后，菌的磷脂成分使大單核細胞形態(tài)變大和扁平，類似“類上皮細胞”，從而形成結(jié)核病的特征性病變－結(jié)核結(jié)節(jié)，“結(jié)核”由此得名。另一種表現(xiàn)是結(jié)核性肉芽腫，是一種彌漫性增生性病變，有類上皮細胞和新生毛細血管構(gòu)成。第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二３.變質(zhì)為主的病變常發(fā)生在滲出和增生性病變的基礎(chǔ)上，是病情惡化的表現(xiàn)，當人體抵抗力降低或菌量過多時，滲出性病變和結(jié)核結(jié)節(jié)連同原有的組織結(jié)構(gòu)一起壞死，這是一種徹底的凝固性壞死。大體標本的壞死區(qū)呈灰白略帶黃色，質(zhì)松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二４.三種病變可同時存在于一個肺部病灶但往往有一種病變?yōu)橹鳎衫覙訅乃啦≡钪薪Y(jié)核菌大量繁殖，可引起液化，部分被吸收，部分被支氣管排出后形成空洞也可在肺內(nèi)造成支氣管內(nèi)播散。第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二三.結(jié)核病的臨床分型第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二１.原發(fā)型肺結(jié)核：當人體抵抗力降低時，吸入感染的結(jié)核菌在肺部形成滲出性炎性病灶，多發(fā)生在上葉底部、中葉或下葉上部（肺通氣較大部位），引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，原發(fā)病灶和淋巴結(jié)都可發(fā)生干酪樣壞死，肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎和局部淋巴結(jié)炎統(tǒng)稱為原發(fā)綜合征，多發(fā)生于兒童。第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)癥狀多輕微而短暫，可類似感冒，有微熱、咳嗽、食欲不振和體重減輕，數(shù)周好轉(zhuǎn)。Ｘ線可見原發(fā)肺部病灶，淋巴管炎和淋巴結(jié)腫大。絕大多數(shù)患病兒童或青少年病灶逐漸吸收或鈣化?？稍谌梭w過敏狀態(tài)下引起胸膜炎。肺門或縱隔淋巴結(jié)結(jié)核較原發(fā)綜合征更為常見。結(jié)合菌常少量進入血循環(huán)播散到身體個臟器，因抵抗力強僅產(chǎn)生肺尖（或肺上部）、骨、肝、腦、泌尿生殖系統(tǒng)的孤立性病灶而逐漸愈合，但其中結(jié)核菌可存活數(shù)年之久，具有潛在復(fù)發(fā)的可能。第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二２.血行播散型肺結(jié)核：多由原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來，但成人更多見的是由繼發(fā)性肺或肺外結(jié)核病灶破潰到血管引起。急性粟粒性肺結(jié)核是急性全身血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血癥狀，?？砂榘l(fā)結(jié)核性腦膜炎。Ｘ線顯示肺內(nèi)病灶細小如粟粒、等大、均勻地播散于兩肺。早期病灶在透視下不夠明顯易誤診為其他發(fā)熱性疾病。第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二亞急性性和慢性血行播散型肺結(jié)核：是當人體免疫力較高時，少量結(jié)核菌分批經(jīng)血行進入肺部時，血行播散灶大小不均勻、新舊不等，較對稱地分布在兩肺上中部臨床可無明顯中毒癥狀，病情發(fā)展也較緩慢，病人常不自覺。第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二３.繼發(fā)型肺結(jié)核：由于初染后體內(nèi)潛伏的結(jié)核菌重新活動而發(fā)病，極少數(shù)為外源性再感染。是肺結(jié)核中一個主要類型，可出現(xiàn)多種病變形式。以浸潤病變?yōu)橹饕栽鲋巢∽優(yōu)橹鞯?3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二肺結(jié)核的演變過程第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二四.肺結(jié)核的臨床癥狀和體征典型肺結(jié)核起病緩漸，病程經(jīng)過較長，有低熱、乏力、食欲不振、咳嗽、和少量咯血。但多數(shù)病人病灶輕微，常無明顯癥狀，經(jīng)Ｘ線健康檢查才被發(fā)現(xiàn)；有些病人以突然咯血發(fā)現(xiàn)，但在病程中?？勺匪莸捷p微的毒性癥狀；少數(shù)病人急劇發(fā)病，有高度毒性癥狀和呼吸道癥狀，經(jīng)Ｘ線檢查，往往是急性粟粒型肺結(jié)核或干酪性肺炎；此外臨床上還可見到一些病人，特別是老年患者，長期以慢性支氣管炎的癥狀掩蓋了肺結(jié)核；另外有一些未被發(fā)現(xiàn)的重癥肺結(jié)核，因繼發(fā)感染而有高熱，甚至發(fā)展到敗血癥或呼吸衰竭才就診；還有少數(shù)病人因其他原因使用糖皮質(zhì)激素，致使?jié)撛诘慕Y(jié)核病變惡化才被確診。第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（一）癥狀全身毒血癥狀：表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、體重減輕、盜汗等，當肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。呼吸道癥狀：一般有干咳或少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時痰呈粘液性或膿性，有1/3病人有不同程度咯血，伴有低熱，如持續(xù)不退，多提示結(jié)核病灶播散。大咯血時可發(fā)生失血性休克，有時血塊阻塞氣道可引起窒息，表現(xiàn)為煩躁、神色緊張、掙扎坐起、胸悶氣急和紫紺。炎癥波及壁層胸膜時，相應(yīng)胸壁刺痛，隨呼吸和咳嗽加重，一般不劇烈。慢性重癥肺結(jié)核呼吸功能減損，可出現(xiàn)漸進性呼吸困難甚至紫紺。并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時則有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（二）體征早期病變小或位于肺組織深部，多無異常體征。病變范圍較大，患側(cè)肺部呼吸運動減低，叩診濁音。聽診有時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。肺結(jié)核好發(fā)于上葉的尖后段和下葉背段，故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后聞及濕羅音時對診斷有參考意義。當肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，則患側(cè)胸廓塌陷、肋間變窄、氣管移位、叩診濁音，而對側(cè)可有代償性肺氣腫征象。第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二五.肺結(jié)核的實驗室檢查結(jié)核菌檢查Ｘ線檢查結(jié)核菌素試驗和其它第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（一）結(jié)核菌檢查痰中找到結(jié)合菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。痰菌陽性說明病灶是開放性的，若痰菌量＞10萬條／ml，直接涂片易呈陽性，為社會傳染源。厚涂片法能提高發(fā)現(xiàn)率。熒光顯微鏡檢查適用于大量標本快速檢查。無痰或兒童不會咳痰，可采用清晨的胃液洗滌查找結(jié)核菌。成人可做纖支鏡檢查或從沖洗液中查找。痰菌量較少，可用集菌法。培養(yǎng)法更為精確，除能了解結(jié)核菌有無生長繁殖能力，并可作藥物敏感試驗和菌型鑒定。第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（二）影象學(xué)檢查肺部Ｘ線片、熒光透視外，必要時采用點片或特殊體位，如前弓位攝影、體層攝片及支氣管造影等。胸部ＣＴ檢查也有幫助。肺結(jié)核常見Ｘ線表現(xiàn)：纖維鈣化的硬結(jié)病灶、浸潤性病灶、干酪性病灶和空洞。病灶一般位于肺的上部、單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長，常有多種性質(zhì)不同的病灶混合存在和肺內(nèi)播散跡象。病變有進展或好轉(zhuǎn)，或有浸潤、干酪樣變和空洞形成，均屬活動性病變。條索狀、結(jié)節(jié)狀病變經(jīng)一定時期觀察穩(wěn)定不變，或已經(jīng)纖維硬結(jié)、痰菌陰性者，屬于非活動病灶。第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（三）結(jié)核菌素試驗

1.舊結(jié)素（OT）：舊結(jié)素（ＯＴ）：是從生長過結(jié)核菌的液體培養(yǎng)基中提煉出來的結(jié)核菌代謝產(chǎn)物，主要含有結(jié)核蛋白，可測定人體是否受過感染。人群普查中可用1：2000的ＯＴ稀釋液5個單位在左前臂屈側(cè)做皮內(nèi)注射。經(jīng)48－72小時小時后測量皮膚硬結(jié)直徑＜5mm為陰性，5－9mm為弱陽性，10－19mm為陽性反應(yīng)，20mm以上或局部皮膚水皰與壞死者為強陽性。第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二2.結(jié)素的純蛋白衍生物（PPD）因不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)目前純結(jié)素試驗（PPD）已經(jīng)取代舊結(jié)素試驗OT。PPD0.1ml5個單位用于臨床診斷：硬結(jié)平均直徑為≥5mm為陽性反應(yīng)，第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二3.結(jié)素試驗的臨床意義（除前述外）除引起局部皮膚反應(yīng)外，還可引起原有結(jié)核病灶和全身反應(yīng)。臨床診斷一般用5單位，如無反應(yīng)，可于一周后再用5單位皮試產(chǎn)生結(jié)素增強效應(yīng)，如仍為陰性大多可排除結(jié)核感染。結(jié)素試驗陽性反應(yīng)僅表示結(jié)核感染，不一定患病。采用高稀釋度1單位皮試呈強陽性者，表示體內(nèi)有活動活動性結(jié)合灶。結(jié)素試驗對嬰幼兒的診斷價值高于成人，3歲以下強陽性者，應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核病。第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二（四）其它檢查（對診斷無特異性價值）血象一般無異常，急慢性粟粒性肺結(jié)核可有貧血?；顒有越Y(jié)核血沉加快。無痰或痰菌陰性而需與其它疾病鑒別時，可做酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測特異抗體有參考價值。纖支鏡檢查淺表淋巴結(jié)活檢第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二六.肺結(jié)核的診斷第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二1.病變范圍和空洞部位：以第二和第四前肋下緣內(nèi)端水平將肺分為上、中、下肺野，有空洞者在相應(yīng)部位加圈。第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二2.痰結(jié)核菌檢查第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二3.化療史：分初治與復(fù)治初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時間＜1個月的新發(fā)病例。復(fù)治：凡既往應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療＞1個月的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗的病人等。第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二七.肺結(jié)核的鑒別診斷第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二八.肺結(jié)核的治療第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二化療原則早期：查出后立即治療。聯(lián)合：采用兩種以上藥物聯(lián)用。適量：用藥劑量適當。規(guī)律：按醫(yī)囑劑量給藥。全程：療程不足使治療不徹底，會增加復(fù)發(fā)率，必須合理用藥。第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二督導(dǎo)用藥：用藥至少半年，有時長達一年半，病人常不能堅持，醫(yī)護人員按時督促用藥加強訪視宣教，取得病人合作，是取得全程管理的重要環(huán)節(jié)。第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二化療方案：初治涂陽病例：第52頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二*復(fù)治病例方案（氟喹諾酮類藥有中等強度抗結(jié)核作用，耐藥病例可加入聯(lián)用方案）第53頁，共58頁，2023年，2月20日，星期二*停藥指征：痰菌陰轉(zhuǎn)或不能耐受者。對癥治療：*毒性癥狀的處理：有效抗結(jié)核治療1－2周內(nèi)多可消退，不須特殊處理；干酪性肺炎、粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎有高熱等嚴重結(jié)核毒性癥狀者以及胸膜炎伴大量胸腔積液的病人