蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性

蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二英文名稱pigmentarydegenerationoftheglobuspailidus，substantianigraandrednucleus

第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二別名Hallervorden-Spatz’sdisease；Hallervorden-Spatz?。籶igmentarydegenerationoftheglobuspailidus，substantianigraandre；蒼白球色素性退變綜合征；哈-斯二氏病第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二類別神經(jīng)內(nèi)科/運(yùn)動(dòng)障礙疾病第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二ICD號(hào)G25.8第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二概述蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性也稱Hallervorden-Spatz病，為兒童晚期和青少年期遺傳代謝性疾病。主要累及錐體外系統(tǒng)，也是罕見的與鐵元素代謝障礙有關(guān)的神經(jīng)變性病，國內(nèi)已有少數(shù)尸檢的報(bào)道。本病由Hallervorden和Spatz(1922)首先報(bào)道，以后就以兩人名命此病。本病為常染色體隱性遺傳。由于鐵鹽沉積于雙側(cè)蒼白球、黑質(zhì)網(wǎng)狀部，或甚至紅核，導(dǎo)致神經(jīng)變性，伴有神經(jīng)元脫失和膠質(zhì)化。主要臨床表現(xiàn)為兒童和青少年中緩慢進(jìn)展的強(qiáng)直、少動(dòng)、肌張力障礙、錐體束征、癡呆及色素性視網(wǎng)膜炎，并可有視盤萎縮。第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二流行病學(xué)尚未查到蒼白球黑質(zhì)紅核色素變性的相關(guān)流行病學(xué)資料。第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二病因病因尚不完全清楚，一般認(rèn)為是常染色體隱性遺傳，Taylor用DNA連鎖研究發(fā)現(xiàn)，該病致病基因位于染色體20p12.3～p13區(qū)。第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制尚不清楚。無明確的特異性生化異常。雙側(cè)基底核鐵沉積但不伴有血清鐵含量異?；蜩F代謝紊亂，腦脊液、血清及身體其他組織鐵含量正常，鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度正常，提示可能患者腦組織內(nèi)鐵代謝異常。不過有報(bào)道在靜脈給予標(biāo)記的枸櫞酸二價(jià)鐵后，基底核區(qū)域放射性鐵吸收過度。鐵沉積的意義難以定論，其他變性性疾病在某種程度上也有基底核鐵沉積，例如帕金森病和紋狀體-黑質(zhì)變性，鐵沉積是正常人的2～3倍，因此，鐵含量增高并非本病特異性表現(xiàn)，不能作為診斷本病的依據(jù)。第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機(jī)制有報(bào)道認(rèn)為由脂質(zhì)代謝的異常，氧化應(yīng)激反應(yīng)使黑質(zhì)、蒼白球中大量存積的鐵(Fe2)從O-2、H2O2等中得到電子，F(xiàn)e2變成Fe3。這些游離的自由基和Fe3，導(dǎo)致細(xì)胞的死亡，髓鞘損傷。在Hallervorden-Spats病中鐵引起的氧化應(yīng)激起重要作用。在帕金森病和其他變性病中也有類似的發(fā)病機(jī)制，但為什么類似發(fā)病機(jī)制在同一基底核損傷中產(chǎn)生不同疾病，并不清楚。神經(jīng)病理有特征性改變：蒼白球、黑質(zhì)(特別是前部分)和紅核有深棕色色素沉著；顆粒狀和不定形的鐵、鈣混合沉積物附著在小血管壁上或游離于組織中；大多數(shù)受累組織神經(jīng)細(xì)胞變性并大量消失，神經(jīng)纖維脫髓鞘樣改變，神經(jīng)突觸變性，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞輕度增生，腦干神經(jīng)細(xì)胞及小腦齒狀核細(xì)胞亦可累及；有時(shí)可發(fā)現(xiàn)黑質(zhì)內(nèi)存在神經(jīng)元纖維纏結(jié)及Lewy體。第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機(jī)制另一個(gè)特點(diǎn)是有腫脹的軸突片斷存在，這與神經(jīng)軸突營養(yǎng)不良的病理改變相似，為此，一些神經(jīng)病理學(xué)者認(rèn)為Hallervden-Spatz病是一種少年型神經(jīng)軸突營養(yǎng)不良病。但因鐵沉積在后一種疾病不明顯，這一觀點(diǎn)未得到一致承認(rèn)。第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)

1.分型可分為兒童型和成人型，兒童型多見。兒童型多于6～12歲起病。Dooling等(1974)復(fù)習(xí)了本病有尸解的病例中的臨床材料。57%(24例)在10歲前發(fā)病，81%(34例)在15歲之前發(fā)病，僅7%(3例)在22歲后發(fā)病。半數(shù)病例有家族史。病程10年左右，多數(shù)在20～30歲死于并發(fā)癥。成人型又稱為晚發(fā)型。在55歲左右發(fā)病，個(gè)別在30歲后發(fā)病。常有家族史。類似于帕金森病表現(xiàn)，強(qiáng)直少動(dòng)，靜止性震顫，易跌倒，發(fā)音緩慢，聲音低沉，小步。第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)美多巴治療效果不明顯。少數(shù)患者怕光、吞咽不便、大小便失禁、智能減退，甚至癡呆。病程多達(dá)10余年。起病后10～20年仍能行走。

2.臨床表現(xiàn)變異很大，雙下肢痙攣性癱、肌張力障礙和肌強(qiáng)直是本病最突出的特點(diǎn)。主要表現(xiàn)為緩慢進(jìn)展的錐體外系癥狀，首先出現(xiàn)的是下肢肌強(qiáng)直、肌張力障礙及舞蹈-手足徐動(dòng)等癥狀。早期即可有錐體束征，出現(xiàn)痙攣性癱、腱反射亢進(jìn)及Babinski征等；逐漸進(jìn)展累及上肢、面部及延髓肌；有些病人出現(xiàn)舌肌張力障礙、眼瞼痙攣或身體背屈成弓形，引起吞咽困難，口齒不清。第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)晚期患者不能起床，多數(shù)在起病10年內(nèi)因并發(fā)癥死亡。

3.文獻(xiàn)也有原發(fā)性視神經(jīng)萎縮的少數(shù)病例報(bào)道，部分患者可有精神癥狀，多數(shù)患者出現(xiàn)智力下降及衰退，以及共濟(jì)失調(diào)、癇性發(fā)作等。部分患者家族中可有手足徐動(dòng)癥、震顫麻痹或肌張力障礙的病人。第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二并發(fā)癥可合并有原發(fā)性視神經(jīng)萎縮、精神癥狀、智力下降及衰退、共濟(jì)失調(diào)、癇性發(fā)作等。第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二實(shí)驗(yàn)室檢查血液、尿液及腦脊液檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，尚無特異性生化實(shí)驗(yàn)證實(shí)本病。第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二其他輔助檢查1.CT檢查示腦室擴(kuò)大，外側(cè)裂明顯增大、腦溝擴(kuò)大、尾狀核、腦干、小腦萎縮；可見紋狀體低密度病灶，也有報(bào)道出現(xiàn)高密度病灶。

2.MRI檢查T2WI示雙蒼白球外側(cè)低信號(hào)，內(nèi)側(cè)有小的高信號(hào)，稱為“虎眼征”(eyeofthetiger)。

3.骨髓巨噬細(xì)胞和周圍血淋巴細(xì)胞的Giemsa-Wright染色中可找到海藍(lán)色組織細(xì)胞(seabluehistiocytes)。這種細(xì)胞在340nm波長的顯微鏡下，見光中有PAS陽性的熒光物質(zhì)，有診斷意義。第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二其他輔助檢查

4.靜脈注射59Fe標(biāo)記的鐵鹽(枸櫞酸亞鐵)，SPECT顯像示基底基區(qū)聚集增加，比正常人消退延遲，這也有診斷參考價(jià)值。第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二診斷根據(jù)青少年期出現(xiàn)進(jìn)行性錐體外系癥狀，肌張力障礙、肌強(qiáng)直和雙下肢痙攣性癱等，MRI檢查T2WI顯示典型“虎眼征”，可以診斷本病。陽性家族、骨髓巨噬細(xì)胞中或周圍血淋巴細(xì)胞中分辨到海藍(lán)色組織細(xì)胞或59Fe標(biāo)記的鐵鹽的SPECT顯像在雙側(cè)基底核區(qū)有放射性聚積及消失緩慢，則可證實(shí)本病。第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷須與可引起錐體外系癥狀的變性病和代謝性疾病鑒別。

1.青少年型震顫麻痹(juvenileparalysisagitans)RamsayHunt(1917)報(bào)道本病，特征與成人型帕金森病相似，大多數(shù)病人散發(fā)，VanBogaert曾報(bào)道家族型病例，尸檢發(fā)現(xiàn)豆?fàn)詈宋s和黑質(zhì)、蒼白球細(xì)胞缺失。表現(xiàn)精神癥狀不明顯，進(jìn)展緩慢，起病10～20年仍能行走，可資鑒別。

2.Chediak-Higashi病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)近一半病人表現(xiàn)智能發(fā)育障礙、癇性發(fā)作、小腦性共濟(jì)失調(diào)及帕金森綜合征等，慢性多發(fā)性神經(jīng)病是主要表現(xiàn)。第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷

3.早發(fā)型Huntington舞蹈病5～14歲或早至1～4歲發(fā)病，有家族史。近5%的Huntington舞蹈病是青少年型，出現(xiàn)智能發(fā)育遲滯，言語緩慢、肢體肌強(qiáng)直、小步態(tài)、肢體和軀干屈曲性張力增高等，可出現(xiàn)舞蹈-手足徐動(dòng)癥，偶有Babinski征。有些青少年型病人無肌強(qiáng)直，癇性發(fā)作成年型多見?？沙霈F(xiàn)行為異常、違拗癥和姿勢緊張，以及肌陣攣和小腦性共濟(jì)失調(diào)等。最終病人言語不能，張口、肢體屈曲、手握拳狀和軀干扭轉(zhuǎn)狀態(tài)等。

4.去髓鞘狀態(tài)(statusdysmyelinatus)是Vogt提出的尚不確定的疾病，豆?fàn)詈擞兴枥w維和神經(jīng)細(xì)胞消失。第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷表現(xiàn)錐體外系肌強(qiáng)直，逐漸出現(xiàn)手足徐動(dòng)癥，最終肢體無力或痙攣導(dǎo)致屈曲畸形，常誤診帕金森病。

5.Lafora體病(Lafora-boby)可出現(xiàn)肌強(qiáng)直、肌震攣、運(yùn)動(dòng)不能和震顫，可有癇性發(fā)作和癡呆等。

6.Leigh病臨床少見，在兒童后期或成年時(shí)逐漸出現(xiàn)錐體外系肌強(qiáng)直，CT顯示殼核空洞形成。

7.本病尚需與肝豆?fàn)詈俗冃浴⒅亟饘僦卸?、腦炎后遺癥，以及Segawa型左旋多巴反應(yīng)性肌張力障反應(yīng)性肌張力障礙(SegawatypeofL-dopa-responsivedystonia)、齒狀核紅核蒼白球路易體萎縮(dentatorubropallidoluysianatrophy，DRPLA)等鑒別，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均類似Wilson病，但無肝臟受累或銅代謝障礙證據(jù)。第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二鑒別診斷本組疾病很多都有肌痙攣及錐體外系體征如舞蹈-手足徐動(dòng)、肌張力障礙等，需綜合臨床和輔助檢查資料加以鑒別。第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二治療目前本病尚無特效療法，主要是對(duì)癥治療。表現(xiàn)肌張力增高和運(yùn)動(dòng)遲緩的Parkinson綜合征，用左旋多巴（L-dopa）可暫時(shí)緩解癥狀；舞蹈-手足徐動(dòng)癥可選用苯二氮卓類；抗抑郁藥可改善患者情緒；癇性發(fā)作可用抗癲癇藥；神經(jīng)營養(yǎng)藥療效不明顯，螯合劑對(duì)驅(qū)除基底核鐵沉積無效。

Ingold等(1987)、Packer等(1990)報(bào)道，進(jìn)食富含維生