醫(yī)院藥劑科管理與臨床藥學(xué)工作的開展【精品-】

醫(yī)院藥劑科管理與臨床藥學(xué)工作的開展

夏培元第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院1

提要新形勢(shì)下藥劑科管理面臨的挑戰(zhàn)臨床藥師的工作內(nèi)容促進(jìn)臨床藥學(xué)工作開展的措施本院工作的開展情況展望2新形勢(shì)下藥劑科管理面臨的挑戰(zhàn)3

----醫(yī)療體制改革社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)藥分業(yè)的管理OTC制度的建立社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的開展新形勢(shì)下藥劑科管理面臨的挑戰(zhàn)4醫(yī)院藥劑科的管理模式要改革傳統(tǒng)現(xiàn)代

5醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理

以服務(wù)病人為中心，臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局（2002年）第2條和第4條6以患者為中心的藥學(xué)管理模式以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作參與臨床疾病的診斷、治療提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量逐步建立臨床藥師制藥學(xué)部門要建立:醫(yī)院藥劑科的管理模式要改革7The64thFIP(美國新奧爾良2004)

ThePatientandthePharmacist——TheHeartoftheNewHealthcareTeam病人和藥師-新醫(yī)療團(tuán)隊(duì)核心成員8The64thFIP主席JeanParrotd開幕致詞：

Iwouldnowliketoemphasizethenewroleofpharmacistsinhealthsystems.

IaskallnationalPharmaceuticalAssociationstoencouragetheirmemberstotakeactioninthisarea:……seekthemeanstooptimizetheuseofallresourcesavailabletosupportthepatients’healthcareintheircountries.The64thFIP

(美國新奧爾良2004)

9The64thFIP(美國新奧爾良2004)

The64thFIP主席JeanParrotd開幕致詞:Veryearlyandveryclearly,FIPdeclareditselftobeinfavorofthedevelopmentofpharmaceuticalservices.Weinsistthatcloseco-operationbetweenhealthprofessionalsisnecessaryforimprovedefficiencyofcare.10

單一藥品保障采購、養(yǎng)護(hù)、處方調(diào)配藥品保障藥學(xué)監(jiān)護(hù)知識(shí)信息服務(wù)被動(dòng)服務(wù)主動(dòng)服務(wù)注重“藥品”的管理供應(yīng)注重對(duì)“病人”的合理用藥醫(yī)院藥劑科管理醫(yī)院藥劑科的管理模式發(fā)展方向11以服務(wù)患者為中心臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)促進(jìn)臨床科學(xué)合理用藥重視臨床藥學(xué)促進(jìn)臨床藥學(xué)發(fā)展醫(yī)院藥劑科的管理模式發(fā)展方向12醫(yī)院藥師的服務(wù)職能轉(zhuǎn)向臨床藥學(xué)保留“發(fā)藥、配藥、管藥”的職能增加臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)職能臨床藥師的工作內(nèi)容？？醫(yī)院藥劑科的管理13

臨床藥師的工作內(nèi)容14臨床藥師的定義專業(yè)藥學(xué)工作者具備較全面藥學(xué)專業(yè)知識(shí)熟悉臨床治療,參與臨床治療與藥物評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐中做到與醫(yī)生專業(yè)互補(bǔ)藥源性損害最小化,藥物治療益處最大化15參與患者管理、藥學(xué)查房個(gè)體化給藥方案設(shè)計(jì)書寫藥歷參與會(huì)診出院患者用藥教育……臨床藥師的工作內(nèi)容16查房前：調(diào)閱病人最新病歷、了解病情變化和用藥情況和觀察結(jié)果，思考治療方案查房時(shí)：與醫(yī)師一起巡視病人,對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑和長期醫(yī)囑進(jìn)行審核,根據(jù)ADR藥物相互作用提出用藥建議查房結(jié)束：就查房中遇到的實(shí)際問題查閱資料、指導(dǎo)患者用藥，接受用藥咨詢等深入臨床流程圖171、參與患者管理和查房可以掌握患者的各種檢查及化驗(yàn)數(shù)據(jù)及時(shí)了解病情變化幫助醫(yī)生選藥、用藥182、設(shè)計(jì)個(gè)體化給藥方案針對(duì)患者建立最好的藥物治療目標(biāo)，對(duì)將被選用的藥物產(chǎn)生的療效和不良反應(yīng)作出前瞻性預(yù)測列出可行的藥物治療方案，選擇最佳藥物治療方案，最佳療效費(fèi)用比，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥193、書寫藥歷藥師臨床工作的書面證明文件首次接觸病人時(shí)就開始建立主要記錄：病史摘要、詳實(shí)完備記錄用藥史及過敏史。了解其家庭和經(jīng)濟(jì)狀況本次疾病的藥物治療、藥物血藥濃度監(jiān)測、用藥指導(dǎo)等均應(yīng)依實(shí)際情況進(jìn)行記錄、描述和總結(jié)，同時(shí)簽字并永久保留。204、審核處方藥物正確無誤用藥指征適宜安全性、使用價(jià)格對(duì)病人適宜劑量、用法、療程妥當(dāng)用藥對(duì)象適宜(無禁忌證)調(diào)配無誤病人遵從性良好

促進(jìn)合理用藥215、患者用藥教育床邊面對(duì)面對(duì)病人及家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)，并解答病人或家屬的用藥及其它咨詢告訴病人接受藥物治療的目的，所用藥物的基本作用和用法、副反應(yīng)及注意事項(xiàng)，以及藥物的保管方法等等對(duì)特殊病人，必須建立用藥史(跟蹤卡)。出院后定期隨訪，是藥師臨床服務(wù)的繼續(xù)和延伸226、參與會(huì)診參加患者藥物治療會(huì)診熟悉病情，聆聽臨床醫(yī)生發(fā)言及討論，同時(shí)結(jié)合患者病情為臨床醫(yī)生提供合理的用藥信息及建議提高自己的臨床知識(shí)，遇到不能解答的問題，藥師通過查找各種資料尋找答案，并快速反饋給醫(yī)生237、藥物不良反應(yīng)監(jiān)測臨床藥師是醫(yī)院不良反應(yīng)監(jiān)測的樞紐保證用藥安全，提高藥物治療水平和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)評(píng)估分析不良反應(yīng)報(bào)告，反饋臨床248、藥學(xué)咨詢服務(wù)對(duì)象：醫(yī)護(hù)人員、患者及其家屬形式：門診咨詢、提問和網(wǎng)上咨詢1.醫(yī)生—藥物的選擇、替換（禁忌癥和近展）2.護(hù)士—藥品配伍禁忌和保管注意事項(xiàng)等3.患者—藥物療效、副作用、服藥時(shí)間等25咨詢服務(wù)結(jié)束時(shí)，應(yīng)注意：為病人總結(jié)代表性信息評(píng)價(jià)病人的理解能力保證病人掌握了全部相關(guān)藥物使用信息并能處理自我藥療問題詢問病人是否還有不懂的地方如果病人在使用藥物過程中有一些困難，鼓勵(lì)病人與藥師接觸，并留下聯(lián)系針對(duì)患者26臨床藥學(xué)工作開展現(xiàn)狀27臨床藥學(xué)工作開展面臨的問題國家政策和體制問題缺乏專職臨床藥師現(xiàn)行的藥學(xué)教育模式不符合臨床藥師的要求臨床藥師的綜合能力不足28國家政策和體制國家缺乏相應(yīng)的政策和制度來促進(jìn)臨床藥師制度的建立現(xiàn)行的體制制約了臨床藥師制的建立權(quán)責(zé)不明確29缺少專職臨床藥師日常工作繁雜臨床藥學(xué)加上藥學(xué)科研占6.07%

藥品調(diào)配、供應(yīng)管理72.44%30現(xiàn)行的藥學(xué)教育模式不符合臨床藥師的要求

藥學(xué)教育模式、培養(yǎng)目標(biāo)和課程設(shè)置不符合醫(yī)療衛(wèi)生改革深入發(fā)展所賦予臨床藥師的職責(zé)過度重視培養(yǎng)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展型人才，輕藥學(xué)服務(wù)藥學(xué)教育脫離臨床，忽略了臨床藥物治療、合理用藥等相關(guān)知識(shí)和技能的教育與培養(yǎng)31臨床藥師的綜合能力不足理論知識(shí)儲(chǔ)備不夠全面和系統(tǒng)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足缺乏信心欠缺與醫(yī)生、護(hù)士和患者的溝通能力32促進(jìn)臨床藥學(xué)工作開展的措施實(shí)行臨床藥師制度醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和藥劑科主任的重視培養(yǎng)和提高臨床藥師的綜合素質(zhì)33實(shí)行臨床藥師制度醫(yī)療體制改革將促進(jìn)了臨床藥師制度的建立《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第十七條明確指出要逐步實(shí)行臨床藥師制從法律、法規(guī)上建立臨床藥師制度，開展臨床藥學(xué)工作的基礎(chǔ)，明確臨床藥師的職責(zé)和地位34醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和藥劑科主任的重視臨床藥學(xué)是藥劑科未來的發(fā)展方向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)臨床藥學(xué)，以長遠(yuǎn)的眼光和效益審視臨床藥學(xué)發(fā)現(xiàn)臨床藥學(xué)存在的價(jià)值與意義，投入人力、物力和財(cái)力，促進(jìn)臨床藥學(xué)又好又快發(fā)展35人才培養(yǎng)有了人才,才可能有學(xué)科

醫(yī)院藥劑科的管理36臨床藥師的素質(zhì)培養(yǎng)目標(biāo)扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)良好的人際溝通能力出色的語言表達(dá)能力獲取信息和解決問題的能力勤奮敬業(yè)的工作精神37健康的看護(hù)者決策制訂者交流者領(lǐng)導(dǎo)者管理者終身學(xué)習(xí)者教育和指導(dǎo)者FIP和WHO提出的“七星藥師”的具體要求臨床藥師－工作要求38臨床藥師－培養(yǎng)勤練內(nèi)功－擁有更多的臨床知識(shí)和臨床實(shí)踐技能提高技巧－增強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員合作溝通的能力強(qiáng)化意識(shí)－樹立以“病人為中心”的理念和意識(shí)密切關(guān)系－避免行業(yè)間的誤解和摩擦擺正位置－做醫(yī)生的助手敬業(yè)進(jìn)?。３至己玫男睦頎顟B(tài)、全身心投入增強(qiáng)自信－獲得更多的尊重和地位綜合素質(zhì)重點(diǎn)39我院臨床藥學(xué)開展－基本情況培訓(xùn)基地－抗感染和消化專業(yè)，已畢業(yè)兩批學(xué)員人員配備－藥學(xué)帶教老師:2名定點(diǎn)臨床藥師:9名藥師層次－本科、研究生、博士定點(diǎn)科室－呼吸科、消化科、腫瘤科、心內(nèi)科、普外科、肝膽科、泌尿科和ICU等40我院臨床藥學(xué)開展－模式技術(shù)干預(yù)行政干預(yù)人才培養(yǎng)41我院臨床藥學(xué)開展－人才培養(yǎng)根據(jù)需要選擇參加學(xué)校、醫(yī)院和各科室專題講座（學(xué)習(xí)臨床和藥學(xué)知識(shí)）參加臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)交流（保存資料，帶回集體學(xué)習(xí)）內(nèi)部定期學(xué)習(xí)（包括集體學(xué)習(xí)和分組學(xué)習(xí)）重點(diǎn)42我院臨床藥學(xué)開展－人才培養(yǎng)集體學(xué)習(xí)每周進(jìn)行一次學(xué)習(xí)，基礎(chǔ)知識(shí)及薄弱的知識(shí)點(diǎn)治療新進(jìn)展、合理及不合理用藥分析等內(nèi)容聘請(qǐng)臨床醫(yī)師講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、藥物治療和治療方案的制定等分析典型病例。定期測試，與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤43我院臨床藥學(xué)開展－人才培養(yǎng)分組學(xué)習(xí)

根據(jù)工作崗位每天進(jìn)行，時(shí)間30～40min臨床藥師輪流講解或進(jìn)行集體討論。多采用問題式的學(xué)習(xí)方法，讓藥師獨(dú)自或合作解決問題，深入學(xué)習(xí)隱含于問題背后的醫(yī)藥知識(shí)逐步建立全面而靈活的知識(shí)基礎(chǔ)，掌握有效解決問題的技能44我院臨床藥學(xué)開展－日常工作下臨床－參與早交班、查房（臨床查房和藥學(xué)查房）、接收病人、用藥教育、提供用藥信息（向護(hù)士和醫(yī)生）、參與用藥方案的制定等寫藥歷－跟蹤患者在院期間的整個(gè)藥物治療過程，對(duì)不合理用藥提出建議并與醫(yī)生交流，促進(jìn)合理用藥不良反應(yīng)監(jiān)測－完善和核實(shí)各科室呈報(bào)的不良反應(yīng)，并及時(shí)上報(bào)45我院臨床藥學(xué)開展－日常工作醫(yī)囑分析－利用PASS系統(tǒng)分析我院各科室的用藥情況，將不合理用藥及時(shí)與醫(yī)生溝通，對(duì)溝通后不更改者及時(shí)記錄，并每月匯總后上報(bào)醫(yī)教部，通過行政干預(yù)促進(jìn)合理用藥(多數(shù)醫(yī)生采納意見）門診處方分析－每月隨機(jī)抽取我院門診處方進(jìn)行分析，對(duì)不合理處方及時(shí)記錄，部分問題可與醫(yī)生交流，對(duì)未更改者上報(bào)醫(yī)教部，通過行政干預(yù)促進(jìn)合理用藥(多數(shù)醫(yī)生采納意見）46我院臨床藥學(xué)開展－日常工作門診咨詢－本科室臨床藥師每周（包括節(jié)假日）輪流到門診咨詢臺(tái)值班，為病人及醫(yī)護(hù)人員提供用藥咨詢服務(wù)，對(duì)需要院外用藥監(jiān)護(hù)的患者，及時(shí)與患者保持聯(lián)系，促進(jìn)合理用藥科室用藥抽查—每月輪流抽查全院各科室的病例，分析其藥物使用是否合理，對(duì)不合理用藥進(jìn)行總結(jié)并報(bào)告該科室主任，督促合理用藥，對(duì)不更改者給予行政干預(yù)47我院臨床藥學(xué)開展－日常工作

參加會(huì)診門診、科室和院內(nèi)會(huì)診主要對(duì)患者用藥進(jìn)行干預(yù)，為臨床科室提供多種治療方案，提高治療質(zhì)量通過對(duì)會(huì)診患者跟蹤顯示，會(huì)診提出的用藥方案多數(shù)被采納，且取得較好的臨床效果48我院臨床藥學(xué)開展－規(guī)范化合理用藥建立八大制度規(guī)范化491.合理用藥培訓(xùn)制度502.預(yù)防藥源性疾病管理制度513.臨床藥師制度524.藥學(xué)服務(wù)管理制度535.藥師院內(nèi)會(huì)診制度546.處方點(diǎn)評(píng)制度557.處方動(dòng)態(tài)監(jiān)測、超常預(yù)警與干預(yù)制度568.藥品臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)與賞罰制度57我院臨床藥學(xué)開展－成果臨床藥學(xué)制度逐步完善醫(yī)院用藥逐漸合理化臨床藥師素質(zhì)得到提高臨床科室對(duì)臨床藥師的需求增大，臨床藥師的地位開始得到體現(xiàn)58我院臨床藥學(xué)開展－總結(jié)藥師走向成功的關(guān)鍵因素：與醫(yī)師的關(guān)系更加密切增加與醫(yī)護(hù)人員合作溝通的時(shí)間擁有更多的臨床知識(shí)增強(qiáng)自信，獲得更多的尊重和社會(huì)地位避免行業(yè)間的誤解和摩擦促進(jìn)主動(dòng)溝通關(guān)注患者59臨床藥學(xué)工作的展望

60臨床藥學(xué)工作的展望以病人為中心，發(fā)揮藥學(xué)服務(wù)功能，可以使醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益和諧發(fā)展只有因時(shí)而變，開拓進(jìn)取，才能使醫(yī)院藥學(xué)立足于醫(yī)院科技進(jìn)步的前沿中臨床藥學(xué)的開展反映了現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)模式和健康理念61

謝謝62dcba97654310+-)*&%$#ZYXWUTSRQONMLJIHGFDCBAzxwvutrqpomlkjigfedca98764321+-)(*%$!#ZXWVUTRQPOMLKJIGFEDCAzyxvutsrponmljihgfdcba87654210+-(*&%$#ZYXVUTSRPONMLJIHGFDCBAyxwvusrqpomlkjhgfedba98754321+-)(&%$!#YXWVUSRQPOMLKJHGFEDBAzyxvutsrponmkjihgedcba87653210+)(*&%!#ZYXVUTSQPONMKJIHGEDCBAyxwvtsrqpnmlkjhgfedba98654320+-)(&%$!#YXWVTSRQPNMLKJHGFECBAzywvutsqponmkjihfedcb987653210+)(*&$!#ZYWVUTSQPONMKJIHFEDCBzyxwvtsrqonponmkjihgedcba87653210+)(*&%!#ZYXVUTSQPONMKJIHGEDCBAyxwvtsrqpnmlkjhgfecba98654320+-)(&%$!ZYXWVTSRQPNMLKJHGFECBAzywvutsqponmkjihfedcb987653210-)(*&$!#ZYWVUTSQPONLKJIHFEDCBzyxwvtsrqonmlkihgfecba98654310+-)*&%$!ZYXWUTSRQONMLKIHGFECBAzxwvutrqponlkjihfedca987643210-)(*&$!#ZXWVUTRQPONLKJIGFEDCAzyxwutsrqonmljihgfdcba97654310+-(*&%$#ZYXWUTSRQONMLJIHGFDCBAzxwvusrqpomlkjigfedca98754321+-)(*%$!#ZXWVUSRQPOMLKJIGFEDCAzyxvutsrponmljihgedcba87654210+-(*&%!#ZYXVUTSRPONMLJIHGEDCBAyxwvusrqpomlkjhgfedba98754320+-)(&%$!#YXWVUSRQPNMLKJHGFEDBAzyxvutsqponmkjihgedcba87653210+)(*&%!#ZYWVUTSQPONMKJIHGEDCBzyxwvtsrqpnmlkjhgfecba98654320+-)(&%$!ZYXWVTSRQPNMLKIHGFECBAzywvutsqponlkjihfedcb987653210-)(*&$!#ZYWVUTSQPONLKJIHFEDCBzyxwvtsrqonmlkihgfecba97654310+-)*&%$!ZYXWUTSRQONMLKIHGFECBAzxwvutrqponlkjihfedca987643210-)(*%$!#ZXWVUTRQPONLKJIGFEDCAzyxwutsrqonmljihgfdcba97654310210-)(*&$!#ZYWVUTRQPONLKJIHFEDCBzyxwutsrqonmlkihgfecba97654310+-)*&%$!ZYXWUTSRQONMLKIHGFDCBAzxwvutrqponlkjigfedca987643210-)(*%$!#ZXWVUTRQPONLKJIGFEDCAzyxwutsrponmljihgfdcba97654210+-(*&%$#ZYXWUTSRPONMLJIHGFDCBAzxwvusrqpomlkjigfedba98754321+-)(*%$!#YXWVUSRQPOMLKJIGFEDBAzyxvutsrponmljihgedcba87654210+)(*&%!#ZYXVUTSRPONMKJIHGEDCBAyxwvusrqpnmlkjhgfedba98754320+-)(&%$!#YXWVTSRQPNMLKJLJIHGFDCBAyxwvusrqpomlkjigfedba98754321+-)(*%$!#YXWVUSRQPOMLKJIGFEDBAzyxvutsrponmkjihgedcba87654210+)(*&%!#ZYXVUTSRPONMKJIHGEDCBAyxwvusrqpnmlkjhgfedba98654320+-)(&%$!#YXWVTSRQPNMLKJHGFEDBAzywvutsqponmkjihgedcb987653210+)(*&$!#ZYWVUTSQPONMKJIHFEDCBzyxwvtsrqpnmlkihgfecba98654320+-)*&%$!ZYXWVTSRQONMLKIHGFECBAzywvutrqponlkjihfedcb987643210-)(*&$!#ZYWVUTRQPONLKJIHFEDCAzyxwutsrqonmlkihgfdcba97654310+-)*&%$#ZYXWUTSRQONMLKIHGFDCBAzxwvutrqpomlkjigfedcecba98654310+-)*&%$!ZYXWVTSRQONMLKIHGFECBAzywvutrqponlkjihfedca987643210-)(*&$!#ZXWVUTRQPONLKJIHFEDCAzyxwutsrqonmlkihgfdcba97654310+-(*&%$#ZYXWUTSRQONMLJIHGFDCBAzxwvutrqpomlkjigfedca98764321+-)(*%$!#ZXWVUSRQPOMLKJIGFEDCAzyxvutsrponmljihgfdcba87654210+-(*&%$#ZYXVXWVUTRQPONLKJIHFEDCAzyxwutsrqonmljihgfdcba97654310+-(*&%$#ZYXWUTSRQONMLJIHGFDCBAzxwvutrqpomlkjigfedca98754321+-)(*%$!#ZXWVUSRQPOMLKJIGFEDCAzyxvutsrponmljihgfdcba87654210+-(*&%!#ZYXVUTSRPONMLJIHGEDCBAyxwvusrqpomlkjhgfedba98754321+-)(&%$!#YXWVUSRQPNMLKJHGFEDBAzyxvutsqsrqpomlkjigfedca98754321+-)(*%$!#ZXWVUSRQPOMLKJIGFEDBAzyxvutsrponmljihgedcba87654210+-(*&%!#ZYXVUTSRPONMLJIHGEDCBAyxwvusrqpnmlkjhgfedba98754320+-)(&%$!#YXWVUSRQPNMLKJHGFEDBAzyxvutsqponmkjihgedcb987653210+)(*&%!#ZYWVUTSQPONMKJIHGEDCBzyxwvtsrqpnponmljihgedcba87654210+-(*&%!#ZYXVUTSRPONMKJIHGEDCBAyxwvusrqpnmlkjhgfedba98754320+-)(&%$!#YXWVUSRQPNMLKJHGFEDBAzywvutsqponmkjihgedcb987653210+)(*&%!#ZYWVUTSQPONMKJIHGIGFEDBAzyxvutsrponmkjihgedcba87654210+)(*&%!#ZYXVUTSRPONMKJIHGEDCBAyxwvusrqpnmlkjhgfedba98654320+-)(&%$!#YXWVTSRQPNMLKJHGFEDBAzywvutsqponmkjihgedcb987653210+)(*&$!#ZYWVUTSQPONMKJIHFEDCBzyxwvtsrqpnmlkihgfecba98654320+-)*&%$!ZYXWVTSRQONMLKIHGFECBAzywvutrqprqpnmlkjhgfedba98654320+-)(&%$!#YXWVTSRQPNMLKJHGFEDBAzywvutsqponmkjihfedcb987653210+)(*&$!#ZYWVUTSQPONMKJIHFEDCBzyxwvtsrqpnmlkihgfecba98654310+-)*&%$!ZYXWVTSRQONMLKIHGFECBAzywvutrqponlkjihfedcb987643210-)(*&$!#ZXWVUTRQPONLKJIHFEDCAzyxwutsrqonmlkihgfdcba97657653210+)(*&$!#ZYWVUTSQPONLKJIHFEDCBzyxwvtsrqonmlkihgfecba98654310+-)*&%$!ZYXWVTSRQONMLKIHGFECBAzxwvutrqponlkjihfedca987643210-)(*&$!#ZXWVUTRQPONLKJIHFEDCAzyxwutsrqonmljihgfdcba97654310+-(*&%$#ZYXWUTSRQONMLJIHGFDCBAzxwvutrqpomlkjigfedca98754321+-)(*%$!#ZXWYXWUTSRQONMLKIHGFECBAzxwvutrqponlkjihfedca987643210-)(*&$!#ZXWVUTRQPONLKJIGFEDCAzyxwutsrqonmljihgfdcba97654310+-(*&%$#ZYXWUTSRQONMLJIHGFDCBAzxwvusrqpomlkjigfedca98