泌尿系統(tǒng)損傷PPT

泌尿系統(tǒng)損傷PPT第1頁/共57頁泌尿系統(tǒng)損傷第2頁/共57頁

泌尿系統(tǒng)損傷發(fā)生部位多見于男性尿道，在發(fā)達地區(qū)或戰(zhàn)時則以腎損傷為多見。1、泌尿系統(tǒng)各臟器解剖位置隱蔽，不易受傷。當胸、腹、腰、或骨盆受到嚴重暴力打擊時應注意有無泌尿系統(tǒng)損傷。應詳細詢問病史，進行體格檢查和理化檢查，以確定診斷。2、泌尿系統(tǒng)損傷的主要病理表現是出血和尿外滲。出血可引起休克；血塊可阻塞尿道影響腎功能出血和尿外滲可繼發(fā)感染，晚期可發(fā)生尿瘺或尿道狹窄。第3頁/共57頁腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷

泌尿系損傷約占全部急癥損傷的10%。

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

損傷的部位多見于男性尿道。在發(fā)達地區(qū)或戰(zhàn)時，以腎臟損傷多見。第4頁/共57頁泌尿系損傷特點

多合并有其他臟器損傷腎臟：腎周組織、肋骨保護暴力有關輸尿管：位置深最少見多為醫(yī)源性膀胱：盆腔內充盈時易損傷尿道：骨盆骨折時最多見泌尿系損傷主要表現：出血及尿外滲第5頁/共57頁第一節(jié)腎損傷第6頁/共57頁前言

腎臟位置較深，受到腰肌、椎體、肋骨和前面臟器保護，不易受到損傷。但腎實質脆弱，包膜薄，受到暴力打擊時會發(fā)生破裂；腎在脂肪囊內有一定活動度，被暴力推移時會牽拉腎蒂，造成損傷。腎損傷多見于男性。腎損傷第7頁/共57頁病因與病理腎損傷開放性損傷

閉合性損傷輕度腎損傷：實質挫傷和表淺皮質裂傷重度腎損傷：實質深度裂傷、橫斷或碎裂、腎盂撕裂腎血管損傷：腎蒂或腎段血管損傷腎損傷醫(yī)源性損傷直接暴力：車禍、外力撞擊，最常見間接暴力：減速、墜跌、爆震波沖擊肌肉收縮：負重、劇烈運動第8頁/共57頁第9頁/共57頁1、休克多發(fā)生于嚴重腎裂傷、腎蒂損傷

2、血尿與損傷程度不一致

3、疼痛腹痛腹膜刺激癥腎絞痛

4、腰腹部腫塊出血多尿外滲

5、發(fā)熱損傷8小時以上繼發(fā)感染臨床表現(與損傷程度有關)腎損傷第10頁/共57頁診斷1、病史與體格檢查2、化學檢查—尿液檢查（RBC、乳酸脫氫酶）3、物理檢查B超檢查大劑量排泄性尿路造影（IVU）動脈造影（DSA）

CT:精確了解傷情腎損傷第11頁/共57頁治療腎損傷1、緊急處理伴嚴重休克的腎損傷患者需迅速進行復蘇、輸血，并確定是否合并其他臟器損傷。即使血壓正常也應密切觀察病情變化，預防休克發(fā)生，并盡快定性、定位檢查，明確傷情，為下一步決策做準備。第12頁/共57頁腎損傷2、保守治療（1）絕對臥床2~4周，病情穩(wěn)定，尿檢正常后方可離床?；謴秃?~3個月不參加體力勞動。（2）密切觀察，注意生命體征變化；注意腫塊大小有無變化；注意尿中血濃度變化；定期復查血常規(guī)（3）補充血容量和熱量，維持水、電解質平衡，保持足夠尿量。（4）早期使用抗生素預防感染（5）對癥治療治療第13頁/共57頁腎損傷治療3、手術治療（1）開放性腎損傷開放性腎損傷的治療一般原則是立即手術探查。尤其是不能確定損傷程度或是否有合并其它臟器損傷時，更應積極手術探查。第14頁/共57頁（2）閉合性腎損傷嚴重腎裂傷、腎碎裂及腎蒂損傷需早期手術治療。閉合性腎損傷保守治療過程中出現以下情況時應手術治療經積極抗休克治療癥狀未有好轉血尿逐漸加重，血紅蛋白和紅細胞壓積繼續(xù)下降腰、腹部腫塊逐漸增大，局部癥狀明顯疑有腹腔內臟器損傷腎損傷治療第15頁/共57頁

手術與損傷病理類型腎挫傷不需手術可自愈腎部分裂傷一般不需手術可自愈腎全層裂傷一般需手術腎蒂損傷迅速確診進行手術治療第16頁/共57頁原則：1.多數可保守治療，少數手術治療

2.手術治療所有開放性腎損傷確診為嚴重腎裂傷、腎碎裂、腎蒂損傷保守治療期間發(fā)生：抗休克無效血尿加重腰腹腫塊增大有腹腔臟器損傷可能只有在腎嚴重碎裂或腎血管撕裂，無法修復，而對側腎功能良好時，才行腎切除治療第17頁/共57頁腎損傷治療4、并發(fā)癥的治療（1）腹膜后尿囊腫和腎周膿腫需手術治療（2）惡性腎性高血壓需行血管修復或腎切除術（3）腎積水需行成形術或腎切除術（4）持久性血尿經腎動脈造影證實為局限病變者可行選擇性腎動脈拴塞術第18頁/共57頁

一.病因:(一)手術損傷：最常見

1.婦科手術：

輸尿管誤傷(單側結扎不易發(fā)現，鉗夾)

于子宮動脈根部結扎，影響其血運

過分游離輸尿管，缺血壞死，瘺形成

2.直腸手術：

第二節(jié)輸尿管損傷第19頁/共57頁(二)外傷性損傷：

槍傷或刀傷；車禍或墜跌致鈍性損傷(三)器械損傷：

輸尿管鏡操作，檢查，套石及活檢(四)發(fā)射性損傷：

盆腔腫瘤的放療輸尿管損傷第20頁/共57頁

二.臨床表現漏尿或尿外滲：急性：術后數天內，傷口、腹腔、陰道

慢性：術后2－3周，常見輸尿管陰道瘺

感染癥狀：發(fā)熱、腰痛，傷口感染，腹膜炎

無尿：雙側輸尿管結扎、斷裂

血尿：可無或持續(xù)存在

梗阻癥狀：炎癥、水腫、粘連致輸尿管狹窄輸尿管損傷第21頁/共57頁

三.診斷早期診斷：一期修復，恢復好，并發(fā)癥少

1、有可能損傷輸尿管的手術及操作

2、術野發(fā)現尿液

3、術后引流管液體較多較清而尿量相對較少2.后期診斷：

IVP檢查：95％可發(fā)現，輸尿管梗阻、 扭曲，造影劑外溢。

逆行造影：IVP有疑問時

美蘭灌注：鑒別膀胱或輸尿管陰道漏輸尿管損傷第22頁/共57頁

四.治療

治療目的：恢復正常尿路通暢

保護患側腎臟功能

治療原則：徹底引流尿外滲

術中發(fā)現：一期修復，留置支架管

>24小時：行腎造瘺，3月后修復（過去）

輸尿管損傷第23頁/共57頁

早期處理原則

盡早修復，保護腎功能

1)鉗夾傷或小穿孔：雙J管內支架留置7-10天

2)輸尿管結扎：局部切除，重新吻合，內支架

3)輸尿管斷離：再吻合，膀胱瓣，自體腎移植回腸代輸尿管等輸尿管損傷第24頁/共57頁

晚期處理原則

1)輸尿管狹窄：擴張，置管，手術整形

2)尿瘺：發(fā)生后3個月，手術修復

3)輸尿管損傷完全梗阻不能解除，腎造瘺，

1-2月后再修復

4)輸尿管損傷引起嚴重腎功能損害或感染，對側腎功能正常，可行腎切除輸尿管損傷第25頁/共57頁第三節(jié)膀胱損傷第26頁/共57頁前言

膀胱排空時深藏在骨盆內，除非骨盆骨折，一般不易受傷。膀胱充盈時可伸展至下腹部，這時膀胱壁薄，易受傷害。另外還有醫(yī)源性損傷，常見于膀胱鏡檢查和腔內手術操作時發(fā)生，由于臨床醫(yī)療技術不斷提高，目前醫(yī)源性損傷很少見。膀胱損傷第27頁/共57頁膀胱損傷病因與病理膀胱損傷開放性損傷

閉合性損傷腹膜外型腹膜內型第28頁/共57頁膀胱損傷1、休克

2、血尿、排尿困難

3、腹痛

4、尿瘺臨床表現第29頁/共57頁膀胱損傷診斷1、下腹部、臀部或會陰部外傷史2、血尿和排尿障礙3、導尿試驗：膀胱注水試驗4、X線檢查：膀胱造影第30頁/共57頁膀胱損傷第31頁/共57頁休克處理輕度膀胱挫傷：留置導尿，抗感染膀胱破裂：閉合性—留置導尿觀察；出血尿外滲嚴重則手術治療開放性—手術手術目的：引流尿液、控制出血、裂口修補尿外滲引流治療膀胱損傷第32頁/共57頁第四節(jié)尿道損傷第33頁/共57頁陰莖部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韌帶）為界，分為前、后尿道。盆腔以外部分為前尿道，由尿道球部及陰莖部組成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道組成，位于盆腔內。尿生殖膈由兩層筋膜組成，其間含有會陰深橫肌，該肌部分纖維形成括約肌，尿生殖膈附在骨盆上。各部均可發(fā)生損傷，尤以球、膜部多見。前言第34頁/共57頁前、后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷第35頁/共57頁尿道損傷前尿道損傷第36頁/共57頁尿道損傷前尿道損傷病因與病理

前尿道損傷多發(fā)生于尿道球部。多為“騎跨傷”。發(fā)生“騎跨傷”時，將尿道擠向恥骨聯合引起尿道挫傷、裂傷或完全斷裂。尿道球部損傷時，血液及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋。會陰淺筋膜遠斷附著于腹股溝部，近端與腹壁淺筋膜相連，后方附著于會陰三角韌帶。尿道陰莖部破裂時，若陰莖筋膜完整，尿外滲和血腫局限于陰莖筋膜內，若陰莖筋膜破裂尿外滲和血腫范圍與球部損傷相同。第37頁/共57頁尿道損傷前尿道損傷第38頁/共57頁尿道損傷前尿道損傷臨床表現前尿道損傷臨床表現：

1.尿道口滴血

2.排尿困難

3.局部血腫

4.疼痛，排尿時加劇

5.尿外滲第39頁/共57頁診斷尿道損傷前尿道損傷前尿道損傷診斷要點：

1.騎跨傷病史

2.典型的血腫和尿外滲分布

3.試插導尿管

4.尿道造影第40頁/共57頁治療總原則：包括后尿道損傷

恢復尿道的延續(xù)性

引流膀胱尿液

徹底引流尿外滲治療尿道損傷前尿道損傷第41頁/共57頁前尿道損傷治療原則：

1.抗休克

2.抗感染

3.導尿成功則留置2-3周

4.尿道完全斷裂插管失敗則端端吻合術或膀胱恥骨上造瘺術

5.處理并發(fā)癥：尿外滲引流、尿道擴張治療尿道損傷前尿道損傷第42頁/共57頁尿道損傷前尿道損傷治療1、尿道挫傷及輕度裂傷病人癥狀較輕，尿道造影無尿外滲，可行留置導尿1周，同時應用抗生素，并密切觀察病情變化。2、尿道撕裂傷不能插入導尿管者，可行膀胱穿刺造瘺，2~3周后定期行尿道擴張第43頁/共57頁治療3、尿道斷裂應即時行尿道修補術，清除血腫，吻合尿道。4、并發(fā)癥處理（1）尿外滲：盡早施行尿外滲部位多處切開引流，并作恥骨上膀胱造瘺，3個月后再修補尿道。（2）尿道狹窄：定期尿道擴張；腔內瘢痕組織切開；經會陰尿道修補術，如合并尿瘺要一并切除或搔扒。尿道損傷前尿道損傷第44頁/共57頁尿道損傷后尿道損傷第45頁/共57頁尿道損傷后尿道損傷病因與病理

后尿道損傷多發(fā)生于尿道膜部。膜部尿道穿過尿生殖膈，尿生殖膈含橫紋肌括約肌，它附著在恥骨下枝，當擠壓傷引起骨盆骨折時，尿生殖膈移位，產生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖處撕斷。因平滑肌括約肌尚完整，膀胱內仍可貯存澄清的尿液，一旦有排尿動作就會發(fā)生尿外滲，尿液滲至膀胱周圍。第46頁/共57頁尿道損傷后尿道損傷第47頁/共57頁后尿道損傷臨床表現：

1.休克（多為骨盆骨折引起）

2.少量尿道出血

3.排尿困難（急性尿潴留）

4.下腹部疼痛

5.尿外滲及血腫尿道損傷后尿道損傷臨床表現第48頁/共57頁

后尿道損傷診斷要點：

1.骨盆骨折史

2.排尿困難，尿潴留

3.直腸指檢：前列腺尖浮動及柔軟血腫指套染血提示直腸破裂

4.X片示骨盆骨折尿道損傷后尿道損傷診斷第49頁/共57頁后尿道損傷第50頁/共57頁1)緊急處理：骨折患者需平臥，抗休克，行膀胱造瘺引流尿液。2)手術治療：

早期手術：恢復尿道連續(xù)性，行會師術；嚴重休克者僅行膀胱造瘺引流。

二期修復：先行膀胱造瘺，3－6月后手術。

并發(fā)癥的處理：尿道狹窄：尿道擴張，尿道內切開尿道瘢痕切除、端端吻合術直腸損傷：早期修補并暫時結腸造瘺尿道損傷后尿道損傷治療第51頁/共57頁尿道會師術（立即修補法）后尿道損