(3.34)-麻醉外科護理學

麻醉病人

的護理學習目標識記:麻醉常見并發(fā)癥的觀察、預防和護理，麻醉恢復期病人的監(jiān)護理解：麻醉的分類和麻醉前用藥的目的了解：全身麻醉的用藥和實施，常用麻醉藥和影響麻醉平面的因素第一節(jié)概述

麻醉：(anesthesia)：是指用藥物或其他方法使病人完全或部分失去感覺，達到手術時無痛的目的。分類：1、全身麻醉2、局部麻醉分類：

全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉

2、局部麻醉：局部浸潤麻醉：表面麻醉、局部浸潤麻醉

神經(jīng)阻滯神經(jīng)叢阻滯（頸叢、臂叢）3.椎管內阻滯（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬外麻醉）4.復合麻醉5.基礎麻醉第二節(jié)麻醉前工作一、麻醉前病情評估麻醉醫(yī)師一般在麻醉麻醉醫(yī)師一般在麻醉前1～3日訪視病人，了解病人的病情，分析病人具體病情特點。美國麻醫(yī)師協(xié)會（（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）的病情分數(shù)方斷病人對手術和麻醉的耐受力一般認為，I、Ⅱ級病人麻醉和手術耐受力良好，風險較??；Ⅲ級病人麻醉和手術弱，風險較大，麻醉前準備要充分，對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施。Ⅳ級病人麻醉風險極大，即使術前準備充分，國術期死亡率仍很高：V級為瀕死病人，異常危險。ASA病情分級

病情分級Ⅰ級體格健康，發(fā)育營養(yǎng)良好，各器官功能正常Ⅱ級除外科疾病外，有輕度并存疾病，功能代償健全Ⅲ級并存疾病較嚴重，體力活動受限，但尚能應付日?；顒英艏壊⒋婕膊乐?，喪失日?；顒幽芰Γ?jīng)常面臨生命威

V級

無論手術與否，生命難以維持24小時的死病人Ⅵ確診為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術二、麻醉前準備1、病人準備心理準備、身體準備2.麻醉設備等準備3.麻醉前用藥一、全身麻醉：

全身麻醉:是麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并抑制其功能,以使病人全身疼痛消失的麻醉方法分類：吸入麻醉

靜脈麻醉

1、吸入麻醉：麻醉藥經(jīng)肺通氣進入體內和排出，故麻醉深度的調節(jié)較其他方法更為容易

（一）常用藥：氧化亞氮（N2O）、氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚氧化亞氮（N2O）:又稱笑氣,單純應用，易出現(xiàn)興奮現(xiàn)象,常與其他藥復合,應用于麻醉的維持.安氟醚：麻醉效能較強,可用于麻醉的誘導和維持.

(四）吸入麻醉的實施：誘導：是麻醉過程中的危險階段。其目的是盡快縮短誘導期，使病人平穩(wěn)進入麻醉狀態(tài)。[方法]：開放點滴誘導法面罩吸入誘導法

麻醉誘導二、靜脈麻醉[常用藥]：1、巴比妥類：硫賁妥鈉,20秒入睡,維持15-20分鐘2、氯胺酮：分離性強陣痛藥，抑制R循環(huán)3、異丙酚：超短效靜脈麻醉藥4、麻醉性陣痛藥：屬輔助用藥芬太尼嗎啡

[方法]：

1、分離麻醉:適用于短小手術和檢查術的麻醉。通常用于小兒。以4-10mg/kg肌肉注射

2、異丙酚麻醉：用于麻醉誘導

小兒麻醉

靜脈麻醉的實施：1）靜脈誘導法:吸純氧2-3分鐘注入,選擇藥物,再行氣管插管.2）靜脈麻醉藥的維持:單次、分次法

（一）護理評估（1）麻醉前評估1）健康史及相關因素2）個人史3）既往手術、麻醉史4）家族史

（二）護理診斷焦慮和恐懼知識缺乏潛在并發(fā)癥：惡心、呼吸道梗阻等疼痛有受傷的危險

（二）護理措施

1.緩解焦慮和恐懼

2.告知病人有關麻醉須知和配合方面的知識

1）告知和簽署麻醉同意書

2）麻醉前用藥：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制腺體分泌，抑制不良反射。

窒息墜積性肺炎惡心、嘔吐高血壓低氧血癥低血壓呼吸道梗阻并發(fā)癥3.并發(fā)癥的觀察、預防和處理（1）反流與誤吸：由于病入的意識、咽反射消失，一且有反流物即可發(fā)生誤吸，引起急性呼吸道梗阻，如不能及時有效進行搶救，可導致病人室息甚至死亡。

誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管孿和毛細血管通透性增加，導致肺水腫和肺不張。

為預防反流和誤吸，應減少胃內物滯留，促進胃排空，降低胃液pH，降低胃內壓，加強對呼吸道的保護。

（2）窒息：1）完善術前胃腸道準備

2）術后體位

3）口腔清理（3）麻醉藥過敏：要求皮試（4）麻醉意外：1）麻醉藥品的管理及使用

2）加強觀察

（5）呼吸道梗阻：上呼吸道梗阻：舌后墜，呼吸道梗阻等引起。呼吸困難為特征護理：1）密切觀察2）舌后墜者應托起下頜，使頭后仰3）清除分泌物和異物重者，行氣管切開。

抬下頜

下呼吸道梗阻：常見為氣管導管折斷，導管斜面過長，貼于氣管壁。表現(xiàn)：輕者，無表現(xiàn)；重者出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、發(fā)紺等護理：清除分泌物，積極觀察，注意避免病人因變換體位而引起氣管的折斷

（6）低血壓：血管擴張及血容量過低有關（7）高血壓；最常見的并發(fā)癥。防止意外傷害（8）緩解疼痛：①傳統(tǒng)方法②自控鎮(zhèn)痛

一次性鎮(zhèn)痛泵椎管內麻醉

椎管的解剖：脊髓位于椎管內，有三層被膜即硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。椎弓的后面有三層韌帶，包括：棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶

脊髓有三層被膜：

內層為軟膜，有豐富的血管為脊髓提供營養(yǎng)；

中層為蛛網(wǎng)膜，薄而透明；

外層為硬脊膜，厚而堅韌。

硬脊膜是硬腦膜的延續(xù)。

椎管內生理與麻醉的機制1.腦脊液2.局麻藥的作用部位：脊神經(jīng)根3.椎管內麻醉對生理的影響1）對呼吸的影響：呼吸減弱或消失2）對循環(huán)的影響：血壓下降和心率減慢

包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻），硬膜外麻醉。一、腰麻：作用于脊神經(jīng)，用于下肢及下腹部手術（2-3小時），盆腔等[分類]1、按阻滯平面高低分：高平面（﹥T4）中平面（T4-T10）低平面（T10以下）鞍區(qū)麻醉2、按給藥方法分：單側連續(xù)脊柱體表定位

適應證：高平面:適用于上腹部手術，但有呼吸循環(huán)抑制現(xiàn)象中平面：適用于中腹部和下腹部手術低平面：適用于盆腔及下肢手術鞍區(qū)麻醉：適用于肛門、會陰部手術

蛛網(wǎng)膜下腔常用麻醉藥的劑量

藥名常用劑量mg 最高劑量普魯卡因100-150200丁卡因1020利多卡因100-120150布比卡因1520

影響阻滯平面因素：穿刺間隙、體位、年齡、腹內壓、體溫、藥物的性質比重濃度劑量

禁忌癥

中樞NS疾病，全身嚴重感染，高血壓、合并冠心病，休克、脊椎外傷、凝血缺陷、接受抗凝治療、腹內壓增高者，精神病及小兒

蛛網(wǎng)膜與軟膜間的腔隙其內充滿腦脊液。蛛網(wǎng)膜下腔上與腦室相通，下端止于第2骶椎平面，最寬處位于Ｌ３－４，稱為終池，為腰麻穿刺最佳穿刺點。

穿刺方法：正中入路法是經(jīng)脊間隙正中點進針，進針方向與皮膚垂直，通過棘上韌帶、棘間韌帶，抵達黃韌帶時阻力稍大，用力突破黃韌帶和蛛網(wǎng)膜時有“減壓感”。此時拔出針芯，應能見到清亮的腦脊液流出，將配備好的局麻藥液經(jīng)穿刺針注入到蛛網(wǎng)膜下腔。

蛛網(wǎng)膜下腔穿刺到位

蛛網(wǎng)膜下腔注藥

蛛網(wǎng)膜下腔穿刺-1

蛛網(wǎng)膜下腔穿刺-2

（二）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯病人的護理

術中并發(fā)癥的護理：（1）低血壓：

1）完善病人的術前準備

2）加強觀察

3）調整麻醉深度2）惡心嘔吐：由低BP、缺氧、迷走N興奮、術中牽拉所致。吸氧、升壓、暫停牽拉、必要時給胃復安

3）R抑制：謹慎用藥、吸氧、維持循環(huán)氣管插管、人工R術后并發(fā)癥：頭痛：發(fā)生率3-30%。預防：切忌暗示，麻醉時細針操作，提高技術、保證術中術后補足液體尿潴留：針刺穴位、熱敷下腹部、按摩膀胱區(qū)二、硬膜外麻醉：

除頭部以外的手術，阻滯脊神經(jīng)根。[分類]：高位：C5-T6,適用于甲狀腺、上肢等；中位：T6-T12

，腹壁手術等；低位：腰部各棘突間隙，下肢及盆腔手術。骶管阻滯：經(jīng)骶管裂口進行穿刺[常用藥]：利多卡因布比卡因丁卡因

硬膜外阻滯

[適應癥]

頭部以外的任何部位的手術，最常用于橫隔以下的各種腹部、腰部和下肢手術

[禁忌癥]

拒絕或不合作的病人，進針部位感染，凝血障礙或抗凝治療期間，NS疾患等

[影響因素]：

藥物容量穿刺的間隙導管位置和方向注藥方式病人情況二、椎管內麻醉的護理(一）一般護理：體位：去枕平臥6-8小時監(jiān)測BP、P、R，防止并發(fā)癥心理護理2）惡心嘔吐：由低BP、缺氧、迷走N興奮、術中牽拉所致。吸氧、升壓、暫停牽拉、必要時給胃復安

3）R抑制：謹慎用藥、吸氧、維持循環(huán)氣管插管、人工R

（三）硬膜外阻滯病人的護理并發(fā)癥的護理：1）全脊麻：是最危險的并發(fā)癥。穿刺時誤入蛛網(wǎng)膜下腔，致大量局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔。表現(xiàn)：低BP、意識喪失、R停止、心跳停止處理：立即正壓通氣、必要時氣管插管、快速輸液、給升壓藥預防：認真操作、回吸，先給試驗量、體位改變再次檢驗

2）中毒反應穿刺針或導管誤入血管處理：吸氧、給安定鎮(zhèn)靜控制驚厥、維持通氣和有效循環(huán)3）神經(jīng)損傷導管折斷：4）出血（硬膜外血腫、硬膜外膿腫）導致截癱：原因：因穿刺損傷引起出血、血腫壓迫脊髓。表現(xiàn)：劇痛及進行性脊髓壓迫癥狀，肌無力、尿潴留、甚至截癱。盡早行穿刺抽液,必要時切開清除血腫氣管內插管

是全麻及急救時保證R道通暢的重要技術分類:

經(jīng)口、鼻、氣管切開插管三類

[并發(fā)癥防治及護理]：門齒脫落

口咽及鼻黏膜損傷出血環(huán)勺關節(jié)脫位了或聲帶損傷氣管食管瘺導管插入一側支氣管（1）插管后立即聽診R音病，在體位變動及固定導管后再次聽診（2）注意防治CO2排出綜合癥引起的BP下降

麻醉后蘇醒期的護理（一）拔管條件：1、意識及肌力恢復2、自主R恢復，無R困難3、喉反射恢復4、口鼻氣管內無分泌物

(二）麻醉恢復室的工作：1、監(jiān)測生命體征：

RS：R次數(shù)、深度、有無三凹征；聽診有無分泌物、肺不張、肺氣腫；血氧飽和度；R監(jiān)護儀CO2曲線判斷循環(huán)S：監(jiān)測BP、CVP、肺A壓、P、心率、心電、末梢循環(huán)、尿量中樞NS:意識、瞳孔、大小、對光反射等

2、蘇醒過程的管理及病人的轉送：

轉送前應補充血容量，搬運時動作輕柔緩慢轉送時確保A、V、氣管等管道固定穩(wěn)妥，防脫落嘔吐者頭偏向一側

（三）病人回房的條件：NS：意識恢復、肌力恢復、可根據(jù)指令開口睜眼RS：已拔除氣管內插管，通氣量足夠，R頻率正常，無R梗阻（舌后墜、分泌物），肺聽診正常，根據(jù)指令可深R、咳嗽循環(huán)系統(tǒng)：BP、心率正常穩(wěn)定，無心肌缺血及心律失常血氣分析及T均正常

術后鎮(zhèn)痛的管理[目的]：減輕術后的痛苦，提高自身防止圍手術期并發(fā)癥的能力[方法]：

1、傳統(tǒng)：肌注嗎啡、杜冷丁

2、現(xiàn)代：持續(xù)陣痛、病人自控鎮(zhèn)痛

監(jiān)護儀

確認氣管導管位置局部麻醉[常用藥]：酯類：普魯卡因、丁卡因酰胺類：利多卡因、布比卡因

[分類]表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯：臂叢阻滯和頸叢阻滯

表面麻醉：將滲透作用強的局麻藥用于局部黏膜表面，使其透過膜而阻黏膜下的神經(jīng)末梢，產(chǎn)生麻醉作用的方法，稱為表面麻醉。。

眼結膜表面麻醉

口腔粘膜表面麻醉

為何局麻藥須加入副腎，其禁忌癥？

使局部血管收縮，延緩藥物吸收，加快藥物起效，延長作用時間，減輕毒性反應，消除麻藥的擴血管作用，減少出血；但末梢部位如手指、足趾、陰囊、局部組織活力障礙則禁忌加入副腎，以防組織壞死，對年老、甲亢、高BP、周圍血管病應慎重。

護理一[護理評估]

（一）麻前評估：一般情況、健康史、心理及認知狀況（二）麻后評估：

1、術中情況：麻醉方式用藥、術中失血補液及異常情況

2、康復情況：意識狀態(tài)、生命體征、基本反射及并發(fā)癥

3、心理及認知狀況

二、護理診斷/問題1、恐懼焦慮與對手術室環(huán)境陌生,缺乏對手術及麻醉的了解有關2、疼痛與麻醉后及術后有關3、潛在并發(fā)癥藥物不良反應、惡心、嘔吐、肺不張等

護理措施一、局部麻醉（1）一般護理（2）局麻藥不良反應護理：過敏反應：小劑量即