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文檔簡介
麻醉病人
的護理學習目標識記:麻醉常見并發(fā)癥的觀察、預防和護理,麻醉恢復期病人的監(jiān)護理解:麻醉的分類和麻醉前用藥的目的了解:全身麻醉的用藥和實施,常用麻醉藥和影響麻醉平面的因素第一節(jié)概述
麻醉:(anesthesia):是指用藥物或其他方法使病人完全或部分失去感覺,達到手術時無痛的目的。分類:1、全身麻醉2、局部麻醉分類:
全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉
2、局部麻醉:局部浸潤麻醉:表面麻醉、局部浸潤麻醉
神經(jīng)阻滯神經(jīng)叢阻滯(頸叢、臂叢)3.椎管內阻滯(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬外麻醉)4.復合麻醉5.基礎麻醉第二節(jié)麻醉前工作一、麻醉前病情評估麻醉醫(yī)師一般在麻醉麻醉醫(yī)師一般在麻醉前1~3日訪視病人,了解病人的病情,分析病人具體病情特點。美國麻醫(yī)師協(xié)會((AmericanSocietyofAnesthesiologists,ASA)的病情分數(shù)方斷病人對手術和麻醉的耐受力一般認為,I、Ⅱ級病人麻醉和手術耐受力良好,風險較??;Ⅲ級病人麻醉和手術弱,風險較大,麻醉前準備要充分,對麻醉期間可能發(fā)生的并發(fā)癥要采取有效措施。Ⅳ級病人麻醉風險極大,即使術前準備充分,國術期死亡率仍很高:V級為瀕死病人,異常危險。ASA病情分級
病情分級Ⅰ級體格健康,發(fā)育營養(yǎng)良好,各器官功能正常Ⅱ級除外科疾病外,有輕度并存疾病,功能代償健全Ⅲ級并存疾病較嚴重,體力活動受限,但尚能應付日?;顒英艏壊⒋婕膊乐?,喪失日?;顒幽芰Γ?jīng)常面臨生命威
V級
無論手術與否,生命難以維持24小時的死病人Ⅵ確診為腦死亡,其器官擬用于器官移植手術二、麻醉前準備1、病人準備心理準備、身體準備2.麻醉設備等準備3.麻醉前用藥一、全身麻醉:
全身麻醉:是麻醉藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并抑制其功能,以使病人全身疼痛消失的麻醉方法分類:吸入麻醉
靜脈麻醉
1、吸入麻醉:麻醉藥經(jīng)肺通氣進入體內和排出,故麻醉深度的調節(jié)較其他方法更為容易
(一)常用藥:氧化亞氮(N2O)、氟烷、安氟醚、異氟醚、七氟醚氧化亞氮(N2O):又稱笑氣,單純應用,易出現(xiàn)興奮現(xiàn)象,常與其他藥復合,應用于麻醉的維持.安氟醚:麻醉效能較強,可用于麻醉的誘導和維持.
(四)吸入麻醉的實施:誘導:是麻醉過程中的危險階段。其目的是盡快縮短誘導期,使病人平穩(wěn)進入麻醉狀態(tài)。[方法]:開放點滴誘導法面罩吸入誘導法
麻醉誘導二、靜脈麻醉[常用藥]:1、巴比妥類:硫賁妥鈉,20秒入睡,維持15-20分鐘2、氯胺酮:分離性強陣痛藥,抑制R循環(huán)3、異丙酚:超短效靜脈麻醉藥4、麻醉性陣痛藥:屬輔助用藥芬太尼嗎啡
[方法]:
1、分離麻醉:適用于短小手術和檢查術的麻醉。通常用于小兒。以4-10mg/kg肌肉注射
2、異丙酚麻醉:用于麻醉誘導
小兒麻醉
靜脈麻醉的實施:1)靜脈誘導法:吸純氧2-3分鐘注入,選擇藥物,再行氣管插管.2)靜脈麻醉藥的維持:單次、分次法
(一)護理評估(1)麻醉前評估1)健康史及相關因素2)個人史3)既往手術、麻醉史4)家族史
(二)護理診斷焦慮和恐懼知識缺乏潛在并發(fā)癥:惡心、呼吸道梗阻等疼痛有受傷的危險
(二)護理措施
1.緩解焦慮和恐懼
2.告知病人有關麻醉須知和配合方面的知識
1)告知和簽署麻醉同意書
2)麻醉前用藥:鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制腺體分泌,抑制不良反射。
窒息墜積性肺炎惡心、嘔吐高血壓低氧血癥低血壓呼吸道梗阻并發(fā)癥3.并發(fā)癥的觀察、預防和處理(1)反流與誤吸:由于病入的意識、咽反射消失,一且有反流物即可發(fā)生誤吸,引起急性呼吸道梗阻,如不能及時有效進行搶救,可導致病人室息甚至死亡。
誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管孿和毛細血管通透性增加,導致肺水腫和肺不張。
為預防反流和誤吸,應減少胃內物滯留,促進胃排空,降低胃液pH,降低胃內壓,加強對呼吸道的保護。
(2)窒息:1)完善術前胃腸道準備
2)術后體位
3)口腔清理(3)麻醉藥過敏:要求皮試(4)麻醉意外:1)麻醉藥品的管理及使用
2)加強觀察
(5)呼吸道梗阻:上呼吸道梗阻:舌后墜,呼吸道梗阻等引起。呼吸困難為特征護理:1)密切觀察2)舌后墜者應托起下頜,使頭后仰3)清除分泌物和異物重者,行氣管切開。
抬下頜
下呼吸道梗阻:常見為氣管導管折斷,導管斜面過長,貼于氣管壁。表現(xiàn):輕者,無表現(xiàn);重者出現(xiàn)呼吸困難、缺氧、發(fā)紺等護理:清除分泌物,積極觀察,注意避免病人因變換體位而引起氣管的折斷
(6)低血壓:血管擴張及血容量過低有關(7)高血壓;最常見的并發(fā)癥。防止意外傷害(8)緩解疼痛:①傳統(tǒng)方法②自控鎮(zhèn)痛
一次性鎮(zhèn)痛泵椎管內麻醉
椎管的解剖:脊髓位于椎管內,有三層被膜即硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。椎弓的后面有三層韌帶,包括:棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶
脊髓有三層被膜:
內層為軟膜,有豐富的血管為脊髓提供營養(yǎng);
中層為蛛網(wǎng)膜,薄而透明;
外層為硬脊膜,厚而堅韌。
硬脊膜是硬腦膜的延續(xù)。
椎管內生理與麻醉的機制1.腦脊液2.局麻藥的作用部位:脊神經(jīng)根3.椎管內麻醉對生理的影響1)對呼吸的影響:呼吸減弱或消失2)對循環(huán)的影響:血壓下降和心率減慢
包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻),硬膜外麻醉。一、腰麻:作用于脊神經(jīng),用于下肢及下腹部手術(2-3小時),盆腔等[分類]1、按阻滯平面高低分:高平面(﹥T4)中平面(T4-T10)低平面(T10以下)鞍區(qū)麻醉2、按給藥方法分:單側連續(xù)脊柱體表定位
適應證:高平面:適用于上腹部手術,但有呼吸循環(huán)抑制現(xiàn)象中平面:適用于中腹部和下腹部手術低平面:適用于盆腔及下肢手術鞍區(qū)麻醉:適用于肛門、會陰部手術
蛛網(wǎng)膜下腔常用麻醉藥的劑量
藥名常用劑量mg 最高劑量普魯卡因100-150200丁卡因1020利多卡因100-120150布比卡因1520
影響阻滯平面因素:穿刺間隙、體位、年齡、腹內壓、體溫、藥物的性質比重濃度劑量
禁忌癥
中樞NS疾病,全身嚴重感染,高血壓、合并冠心病,休克、脊椎外傷、凝血缺陷、接受抗凝治療、腹內壓增高者,精神病及小兒
蛛網(wǎng)膜與軟膜間的腔隙其內充滿腦脊液。蛛網(wǎng)膜下腔上與腦室相通,下端止于第2骶椎平面,最寬處位于L3-4,稱為終池,為腰麻穿刺最佳穿刺點。
穿刺方法:正中入路法是經(jīng)脊間隙正中點進針,進針方向與皮膚垂直,通過棘上韌帶、棘間韌帶,抵達黃韌帶時阻力稍大,用力突破黃韌帶和蛛網(wǎng)膜時有“減壓感”。此時拔出針芯,應能見到清亮的腦脊液流出,將配備好的局麻藥液經(jīng)穿刺針注入到蛛網(wǎng)膜下腔。
蛛網(wǎng)膜下腔穿刺到位
蛛網(wǎng)膜下腔注藥
蛛網(wǎng)膜下腔穿刺-1
蛛網(wǎng)膜下腔穿刺-2
(二)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯病人的護理
術中并發(fā)癥的護理:(1)低血壓:
1)完善病人的術前準備
2)加強觀察
3)調整麻醉深度2)惡心嘔吐:由低BP、缺氧、迷走N興奮、術中牽拉所致。吸氧、升壓、暫停牽拉、必要時給胃復安
3)R抑制:謹慎用藥、吸氧、維持循環(huán)氣管插管、人工R術后并發(fā)癥:頭痛:發(fā)生率3-30%。預防:切忌暗示,麻醉時細針操作,提高技術、保證術中術后補足液體尿潴留:針刺穴位、熱敷下腹部、按摩膀胱區(qū)二、硬膜外麻醉:
除頭部以外的手術,阻滯脊神經(jīng)根。[分類]:高位:C5-T6,適用于甲狀腺、上肢等;中位:T6-T12
,腹壁手術等;低位:腰部各棘突間隙,下肢及盆腔手術。骶管阻滯:經(jīng)骶管裂口進行穿刺[常用藥]:利多卡因布比卡因丁卡因
硬膜外阻滯
[適應癥]
頭部以外的任何部位的手術,最常用于橫隔以下的各種腹部、腰部和下肢手術
[禁忌癥]
拒絕或不合作的病人,進針部位感染,凝血障礙或抗凝治療期間,NS疾患等
[影響因素]:
藥物容量穿刺的間隙導管位置和方向注藥方式病人情況二、椎管內麻醉的護理(一)一般護理:體位:去枕平臥6-8小時監(jiān)測BP、P、R,防止并發(fā)癥心理護理2)惡心嘔吐:由低BP、缺氧、迷走N興奮、術中牽拉所致。吸氧、升壓、暫停牽拉、必要時給胃復安
3)R抑制:謹慎用藥、吸氧、維持循環(huán)氣管插管、人工R
(三)硬膜外阻滯病人的護理并發(fā)癥的護理:1)全脊麻:是最危險的并發(fā)癥。穿刺時誤入蛛網(wǎng)膜下腔,致大量局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔。表現(xiàn):低BP、意識喪失、R停止、心跳停止處理:立即正壓通氣、必要時氣管插管、快速輸液、給升壓藥預防:認真操作、回吸,先給試驗量、體位改變再次檢驗
2)中毒反應穿刺針或導管誤入血管處理:吸氧、給安定鎮(zhèn)靜控制驚厥、維持通氣和有效循環(huán)3)神經(jīng)損傷導管折斷:4)出血(硬膜外血腫、硬膜外膿腫)導致截癱:原因:因穿刺損傷引起出血、血腫壓迫脊髓。表現(xiàn):劇痛及進行性脊髓壓迫癥狀,肌無力、尿潴留、甚至截癱。盡早行穿刺抽液,必要時切開清除血腫氣管內插管
是全麻及急救時保證R道通暢的重要技術分類:
經(jīng)口、鼻、氣管切開插管三類
[并發(fā)癥防治及護理]:門齒脫落
口咽及鼻黏膜損傷出血環(huán)勺關節(jié)脫位了或聲帶損傷氣管食管瘺導管插入一側支氣管(1)插管后立即聽診R音病,在體位變動及固定導管后再次聽診(2)注意防治CO2排出綜合癥引起的BP下降
麻醉后蘇醒期的護理(一)拔管條件:1、意識及肌力恢復2、自主R恢復,無R困難3、喉反射恢復4、口鼻氣管內無分泌物
(二)麻醉恢復室的工作:1、監(jiān)測生命體征:
RS:R次數(shù)、深度、有無三凹征;聽診有無分泌物、肺不張、肺氣腫;血氧飽和度;R監(jiān)護儀CO2曲線判斷循環(huán)S:監(jiān)測BP、CVP、肺A壓、P、心率、心電、末梢循環(huán)、尿量中樞NS:意識、瞳孔、大小、對光反射等
2、蘇醒過程的管理及病人的轉送:
轉送前應補充血容量,搬運時動作輕柔緩慢轉送時確保A、V、氣管等管道固定穩(wěn)妥,防脫落嘔吐者頭偏向一側
(三)病人回房的條件:NS:意識恢復、肌力恢復、可根據(jù)指令開口睜眼RS:已拔除氣管內插管,通氣量足夠,R頻率正常,無R梗阻(舌后墜、分泌物),肺聽診正常,根據(jù)指令可深R、咳嗽循環(huán)系統(tǒng):BP、心率正常穩(wěn)定,無心肌缺血及心律失常血氣分析及T均正常
術后鎮(zhèn)痛的管理[目的]:減輕術后的痛苦,提高自身防止圍手術期并發(fā)癥的能力[方法]:
1、傳統(tǒng):肌注嗎啡、杜冷丁
2、現(xiàn)代:持續(xù)陣痛、病人自控鎮(zhèn)痛
監(jiān)護儀
確認氣管導管位置局部麻醉[常用藥]:酯類:普魯卡因、丁卡因酰胺類:利多卡因、布比卡因
[分類]表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯:臂叢阻滯和頸叢阻滯
表面麻醉:將滲透作用強的局麻藥用于局部黏膜表面,使其透過膜而阻黏膜下的神經(jīng)末梢,產(chǎn)生麻醉作用的方法,稱為表面麻醉。。
眼結膜表面麻醉
口腔粘膜表面麻醉
為何局麻藥須加入副腎,其禁忌癥?
使局部血管收縮,延緩藥物吸收,加快藥物起效,延長作用時間,減輕毒性反應,消除麻藥的擴血管作用,減少出血;但末梢部位如手指、足趾、陰囊、局部組織活力障礙則禁忌加入副腎,以防組織壞死,對年老、甲亢、高BP、周圍血管病應慎重。
護理一[護理評估]
(一)麻前評估:一般情況、健康史、心理及認知狀況(二)麻后評估:
1、術中情況:麻醉方式用藥、術中失血補液及異常情況
2、康復情況:意識狀態(tài)、生命體征、基本反射及并發(fā)癥
3、心理及認知狀況
二、護理診斷/問題1、恐懼焦慮與對手術室環(huán)境陌生,缺乏對手術及麻醉的了解有關2、疼痛與麻醉后及術后有關3、潛在并發(fā)癥藥物不良反應、惡心、嘔吐、肺不張等
護理措施一、局部麻醉(1)一般護理(2)局麻藥不良反應護理:過敏反應:小劑量即
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