胃癌基礎(chǔ)與臨床科內(nèi)講堂

胃癌基礎(chǔ)與臨床科內(nèi)講堂第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二大綱胃癌的病因流行病學(xué)及發(fā)病機制病理與臨床解剖與臨床分期治療原則(一).手術(shù)治療原則、手術(shù)術(shù)式及意義(二).化療原則(三).放療原則(四).綜合治療應(yīng)用五.胃癌內(nèi)科治療的過去、現(xiàn)在與將來第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二大綱胃癌的病因流行病學(xué)及發(fā)病機制病理與臨床解剖與臨床分期治療原則(一).手術(shù)治療原則、手術(shù)術(shù)式及意義(二).化療原則(三).放療原則(四).綜合治療應(yīng)用五.胃癌內(nèi)科治療的過去、現(xiàn)在與將來第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二一、胃癌病因流行病學(xué)及發(fā)病機制流行特征

胃癌是我國主要惡性腫瘤之一,在惡性腫瘤中發(fā)病率占第二位，死亡率則占第一位。我國每年發(fā)病率29.5萬/10萬，死亡22.3萬人/年，占惡性腫瘤死亡的約23%（2005年的流調(diào)數(shù)據(jù)）。我國屬于胃癌大國，發(fā)病人數(shù)基數(shù)非常大，每年新增患者約40萬人。IARCGLOBOCAN2008第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二

發(fā)病率：胃癌是中國發(fā)病率最高的消化道腫瘤世界癌癥發(fā)病瘤譜中國癌癥發(fā)病瘤譜IARCGLOBOCAN2008第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二死亡率：中國胃癌死亡率遠遠高于發(fā)達國家IARCGLOBOCAN2008第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二地域流行特征：北高南低，沿海高內(nèi)陸低

我國胃癌發(fā)病率的地區(qū)差異明顯。高發(fā)地區(qū)主要集中在西北三?。ㄇ嗪?、甘肅、寧夏），東南沿海（福建、山東）及東北三?。ㄟ|寧、吉林、黑龍江）。發(fā)病率大致由北向南、由沿海向內(nèi)地逐漸下降，以青海、寧夏和甘肅為頭三位，青海胃癌死亡率為40.62/10萬，而廣西為5.16/10萬(男性7.02/10萬,女性3.41/10萬)。第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病率變化趨勢：自二十世紀(jì)下半葉以來，胃癌的發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)的許多國家都有顯著下降。

我國于1973~1975年及1990~1992年進行的兩次全國惡性腫瘤死因調(diào)查均顯示胃癌死亡率居各種癌癥之首。但2000及2005年兩次流調(diào)發(fā)現(xiàn)，城市胃癌死亡率呈下降趨勢，死因順位由第一位降至第三位，位于肺癌、肝癌之后而農(nóng)村胃癌死亡率略有上升，由死因順位的第二位升至第一位。第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二胃癌死亡率呈下降趨勢第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二年齡、性別和種族：我國胃癌的性別比例為男:女=2.06:1。哈薩克族、回族、藏族、朝鮮族和蒙古族的胃癌發(fā)病率明顯高于全國水平。以哈薩克族和回族為高，調(diào)整死亡率分別為38.73/10萬和37.65/10萬，其中男性高達48.26/10萬及50.65/10萬。第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二病因?qū)W—危險致病因素飲食因素：(1）NOC(N一亞硝基化合物)的前體物，如亞硝胺、亞硝酸鹽、硝酸鹽類等，該類物質(zhì)進入體內(nèi)可合成有強致癌性的NOC從而引發(fā)胃癌，該種NOC前體物大量存在與腌制食品、過期食品中；（2）多環(huán)芳烴類化合物，該類物質(zhì)可污染食品或在食品加工過程中形成，主要存在于熏魚、熏肉等熏制食品中；（3）高鹽飲食、農(nóng)藥殘留等幽門螺旋桿菌（H.pylori）感染：可能有密切關(guān)系遺傳：胃潰瘍、胃息肉、殘胃、慢性萎縮性胃炎、胃粘膜異型增生及腸上皮化生等癌前慢性疾病和癌前病變列為胃癌前狀態(tài)其他因素：第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二病因?qū)W—癌前狀態(tài)

—胃癌癌前慢性疾?。?．胃潰瘍：癌變率1-7%，一般認(rèn)為達到5%左右；據(jù)統(tǒng)計，在胃癌中有30%左右來自于胃潰瘍；2．胃息肉:任何胃的良性腫瘤都有惡變的可能，而上皮性的腺瘤或息肉的惡變機會較多。在胃息肉的手術(shù)切除標(biāo)本中，14%的多發(fā)性息肉有惡變，9%的單發(fā)性息肉有惡變。3．殘胃:胃大部切除術(shù)后殘胃癌的發(fā)病率遠較一般人為高，其中BillrothII式高于BillrothI式。4．慢性萎縮性胃炎：現(xiàn)已公認(rèn)萎縮性胃炎是胃癌的一種前期病變，尤其在與胃息肉或腸化生同時存在時。5．巨大胃粘膜皺襞癥（Menetrier病）血清蛋白經(jīng)巨大胃粘膜皺襞丟失，臨床上有低蛋白血癥與水腫，約10%可癌變。第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二病因?qū)W—癌前狀態(tài)胃癌的癌前病變主要為以下兩種：1．胃粘膜的腸上皮化生：

腸化生分為完全型腸化（I型）和不完全型腸化（II型），完全型腸化與不完全型腸化IIa型癌變概率小，而IIb型不完全型腸化與腸型胃癌的發(fā)生關(guān)系密切相關(guān)。2．胃粘膜異型增生：

又稱胃粘膜不典型增生，是公認(rèn)的胃癌前期病變，分輕、中、重3級。胃癌發(fā)生危險的百分比，輕度異型增生為2.5％，中度為4%~8%，重度為10%~83％。（胃鏡隨訪資料）第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二胃癌病因—機制模型第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二胃癌分子發(fā)病模式（Tahara學(xué)說）TaharaE．Molecularbiologyofgastriccancer．World．J—Surg，1995，19(4)：484—490．第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二病理類型腺癌（90％－95％）未分化癌粘液癌特殊類型二、病理與臨床組織學(xué)類型普通型：乳頭狀腺癌；管狀腺癌；粘液腺癌；印戒細胞癌。特殊型：鱗狀細胞癌；腺鱗癌；類癌；小細胞癌；絨毛膜上皮癌；肝樣腺癌；未分化癌。第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二根據(jù)病理行為特征分兩型：腸型、彌漫型

1.腸型(intestinaltype，或良好分化型，即腺管型):腸型胃癌好

發(fā)于胃竇部，與幽門螺桿菌引起的慢性胃竇炎及腸化生有關(guān)

常遵循Correa提出的癌變順序：慢性淺表性胃炎一慢性萎縮

性胃炎一小腸型腸上皮化生一大腸型腸上皮化生一異型性增

生一癌變，較多轉(zhuǎn)移至肝臟，形成分散的結(jié)節(jié)；

2.彌漫型(diffusetype，或差分化型，即無腺管形成的腺癌及印

戒細胞癌和硬癌等):彌漫型胃癌常起自非萎縮性胃體部，缺

乏前驅(qū)病變，病因不甚明確，常由非粘附的癌細胞組成，以

印戒細胞性癌多見，不常轉(zhuǎn)移至肝。病理臨床類型（Lauren分型）

第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二胃癌的大體分型早期胃癌分型：I型：隆起型II型：平坦型III型：凹陷型2.進展癌的分型：

息肉樣型(BorrmannI型)潰瘍型：a.局限潰瘍型(BorrmannII型)b.潰瘍浸潤型(BorrmannIII型)彌漫浸潤型(BorrmannIV型)第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二胃癌病理學(xué)的幾個定義早期胃癌：系指癌組織浸潤僅限于粘膜層或粘膜下層的胃癌，而不論有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，標(biāo)準(zhǔn)系日本胃癌研究會1964年提出，現(xiàn)仍被廣泛采用。小胃癌：另還有些較特殊的早期胃癌，直徑小于1cm的早期胃癌稱為小胃癌。微小胃癌是指直徑小于0.5cm的早期胃癌。一點癌：胃鏡活檢確診為癌而手術(shù)標(biāo)本未發(fā)現(xiàn)癌灶者稱為超微癌或一點癌。第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二胃癌病理學(xué)的幾個定義進展期胃癌：是指癌組織浸潤已超過粘膜下層者而達到胃壁肌層，漿膜層以及漿膜外，而不論病灶大小及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床上，晚期胃癌一般是指已有遠處轉(zhuǎn)移者，局部晚期/局部

進展期胃癌則指II~IIIB。3.HER2-neu型胃癌HER2-neu在胃食管結(jié)合部、胃腺癌、腸型、彌漫性或混合性的陽性率分別為33%，21%，32%和6%，在我國患者中，北方較南方陽性率高。HER2-neu陽性型胃癌可能預(yù)后好于陰性者（？），Her2陽性患者對赫賽汀治療敏感。第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二病理檢查原則第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二大綱胃癌的病因流行病學(xué)及發(fā)病機制病理與臨床解剖與臨床分期治療原則(一).手術(shù)治療原則、手術(shù)術(shù)式及意義(二).化療原則(三).放療原則(四).綜合治療應(yīng)用五.胃癌內(nèi)科治療的過去、現(xiàn)在與將來第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二胃癌大體解剖——分區(qū)：將胃劃分將胃劃分為上、中、下三個區(qū)，即在胃大、小彎的全長劃出三等分的點，聯(lián)結(jié)相應(yīng)的大、小彎的點，上1／3區(qū)包括賁門及胃底，中1/3區(qū)為胃體的大部，下1／3區(qū)包括胃竇（日本外科胃癌研究會1985年修定）。又將胃的橫斷面分為四方位：小彎、前壁、大彎、后壁第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二胃癌淋巴結(jié)分站與分組1）賁門右、2）賁門左、3）小彎、4）大彎、5）幽門上、6）幽門下；7）胃左A、8）肝總A、9)腹腔A、10）脾門、11)脾A、12）肝十二指腸韌帶；13)胰十二指腸后、14）腸系膜上動靜脈根部15）結(jié)腸中A、16）腹主A、17）胰頭前;18）胰下緣;19）隔下第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二淋巴結(jié)的引流規(guī)律

胃周淋巴結(jié)主要伴隨胃的主要動脈及其分支逆流分布：胃左動脈供血區(qū)—胃上淋巴結(jié)組；胃短和胃網(wǎng)膜左動脈供血區(qū)—脾胰淋巴結(jié)；胃右動脈供血區(qū)—幽門上淋巴結(jié)；胃網(wǎng)膜右動脈供血區(qū)—胃下淋巴結(jié)第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二1.胃體下部及胃竇部癌轉(zhuǎn)移至胃下組及幽門下組淋巴結(jié)；2.胃體上部及胃底賁門部癌轉(zhuǎn)移至胰腺組；3.胃小彎側(cè)大部分轉(zhuǎn)移至胃上組淋巴結(jié)；胃小彎偏下部癌轉(zhuǎn)移

至幽門上組淋巴結(jié)；4.上述各組均引流至腹腔淋巴結(jié)，最終注入腸干；5.遠隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如左鎖骨上淋巴結(jié)及腸系膜淋巴結(jié)等。淋巴結(jié)的引流規(guī)律第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二分組與分站

胃癌在不同區(qū)域?qū)?yīng)的淋巴引流——組與站的關(guān)系站前竇部體部賁門部全胃第一站N13-61，3-61-41-6第二站N21，7-112，7-115-117-11第三站N32，10-1412-1412-1412-14——超出14組實為第四站。清除的第一、二、三站淋巴結(jié)的手術(shù)稱為根治Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ式手術(shù)（簡稱D1、D2、D3）第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二粘膜內(nèi)粘膜下固有肌層漿膜下層浸透漿膜Seto0～6.49.7~24.3---Shimada2.5920.2Kodera2.319.731.566.172.4Nitti---85.0

T分期對N分期的影響胃癌侵潤深度與發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移百分比成正比1.Seto.GastricCancer

2001,4(1)：34—38．2.Shimada.GastricCancer,2001,4(2)：54—59．3.Kodera.SurgToday

2001,31(3)：196—203．4.NittiD.SupplTumon,2003,2(5)：S35一S38．第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二分期原則兩種主流分期：日本分期(JGCA分期)與AJCC/UICC(TNM分期)日本JGCA分期：該種分期方法根據(jù)腫瘤侵犯的精確解剖學(xué)范圍尤其是淋巴結(jié)分站情況而制訂，分期精細，癌腫侵犯部位明確清晰，缺點是太繁雜；TNM分期：目前全球通用的標(biāo)準(zhǔn)分期法，根據(jù)癌腫侵潤深度（T），淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目（N），遠處轉(zhuǎn)移（M）進行分期；兩種分期中T、M分期差別不大，主要在N分期的定義差別顯著。

但在14th的日本胃癌處理規(guī)約中N的定義已與TNM分期法同步。第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二TNM分期：（AJCC/UICC,2010年,

7th）T分期與腫瘤侵犯深度：TX：無法評價；T0：無癌；Tis：上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層；T1a：侵犯粘膜固有層或粘膜肌層，T1b：侵犯粘膜下層；T2：侵犯固有肌層；T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯漿膜或鄰近結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜），T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)鄰近組織或臟器指脾、橫結(jié)腸、肝、縱膈、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。N分期與區(qū)域淋巴結(jié):N1:<1-2個;N2：3~6個;N3:>6個，N3a：7-15，N3b：>15pN0指檢測15個或以上LN均陰性M分期M0無遠處轉(zhuǎn)移，M1有遠處轉(zhuǎn)移第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二注意第七版分期與第六版分期的差異！《AJCC癌癥分期手冊》第七版SBM2010年出版第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二臨床分期與預(yù)后臨床分期構(gòu)成比五年生存率I期18%56-71%II期15%37%IIIAGC27%66%11-18%10-15%IV39%5%Alberts，SR2002第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二TNM術(shù)前分期術(shù)前分期檢查技術(shù)：超聲內(nèi)鏡（EUS）、CT、CT聯(lián)合正電子發(fā)射斷層掃描（PET-CT）、磁共振（MRI）及腹腔鏡等診斷性檢查手段使臨床分期有了很大的改進。

CT掃描已常規(guī)應(yīng)用于胃癌患者的術(shù)前分期，它對腫瘤T分期的準(zhǔn)確度已達到43%-82%；EUS：主要用于侵潤深度的測定，淋巴結(jié)檢測受到一定限制；PET-CT：敏感性顯著低于CT(分別為56%和78%)，但精確度68%高于CT(53%)或PET(47%)。

腹腔鏡：夠發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶，局限性在于僅能進行二維評估，并且對肝轉(zhuǎn)移及胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估作用有限。第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二大綱胃癌的病因流行病學(xué)病理及病機解剖與臨床分期治療原則(一).手術(shù)治療原則、手術(shù)術(shù)式及意義(二).化療原則(三).放療原則(四).綜合治療應(yīng)用五.胃癌內(nèi)科治療的過去、現(xiàn)在與將來第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)治療目標(biāo)A級根治：是胃癌切除的目標(biāo)，即要求達到切緣陰性的完全切除(R0切除)，并達到超越已有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)更大范圍的淋巴結(jié)組清掃術(shù)，D2切除已經(jīng)成為A級根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式！B級根治：已超出第2站以后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多采用B級根治。目前根治性切除只有50%的患者達到。第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二手術(shù)治療治療原則—切除范圍與適應(yīng)證按照國際胃癌TNM分期法對早、中、晚期病例手術(shù)范圍歸納：⑴早期胃癌（ⅠA，ⅠB）--D1術(shù)式⑵中期胃癌（Ⅱ、ⅢA期）：強調(diào)首次切除的徹底性：幽門竇癌--遠端近全胃切除術(shù)；胃底、體區(qū)--全胃/胃大部切除術(shù)

+D2+術(shù)；懷疑有脾門或脾動脈等多個LN轉(zhuǎn)移，以及腫瘤侵潤胰體、尾時，應(yīng)合并脾臟、胰體尾切除術(shù)（D3）⑶晚期胃癌（ⅢB,Ⅳ期）：對ⅢB期胃癌，應(yīng)力爭按中期癌原則行根治手術(shù)。對Ⅳ期病例不做切除，以非手術(shù)綜合療法為主。第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二無法手術(shù)切除的標(biāo)準(zhǔn)局部晚期影像學(xué)檢查高度懷疑或經(jīng)活檢證實的3或4級淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫瘤侵犯或包繞主要大血管遠處轉(zhuǎn)移或腹膜種植（包括腹水細胞學(xué)檢查陽性）第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二了解手術(shù)術(shù)式及術(shù)后分期意義循證醫(yī)學(xué)表明了不同切除術(shù)式的價值為術(shù)后制定化放療方案提供決策基礎(chǔ)評估預(yù)后術(shù)后支持治療第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期二關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍的選擇：D1、D2、D3orD4切除手術(shù)為I到III期可切除胃癌的首選。手術(shù)的目的是徹底切除(R0)切緣陰性，距腫塊4cm或以上。D2最理想，但是D1也是可以接受的，D0是不能接受的。切除15個淋巴結(jié)或以上供病理檢查。東方人體質(zhì)更易于行>D2的清掃術(shù)，歐美人體形肥大，>D2手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥高？是否D2或以上級別清掃淋巴結(jié)的根治術(shù)更佳？以前曾有部分學(xué)者不認(rèn)同,近年來則已達成共識，