外科學筆記：乳腺疾病

乳腺解剖要點:①腺泡→腺小葉→腺葉→輸乳管→開口于乳頭

輸乳管近開口處1/3段略膨大,是導管內乳頭狀瘤的好發(fā)部位②Cooper韌帶:即胸部淺筋膜,它不僅形成乳腺的包囊,還伸向腺小葉間形成小葉間隔,連接在皮膚和胸筋膜之間③激素對乳腺的影響<1>垂體前葉:催乳素<2>卵巢:孕激素作用于腺泡,促進乳腺小葉及腺泡組織的發(fā)育<3>腎上腺皮質:雌激素作用于導管,促進導管及管周結締組織生長④乳腺淋巴網(wǎng)<1>乳腺淋巴回流:4條途徑1.胸大肌外側淋巴液→腋窩淋巴結→鎖骨下淋巴結,鎖骨上淋巴結(占大多數(shù)淋巴回流)乳房上部淋巴液→胸大小肌間淋巴結→鎖骨下淋巴結2.乳腺內側淋巴液→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結3.雙側乳房皮下→交通淋巴管4.乳腺深部淋巴網(wǎng)→腹直肌鞘,肝鐮狀韌帶→肝臟<2>腋區(qū)淋巴結分組:以胸小肌為界分為3組1.腋下組:包括乳腺外側組,中央組,肩胛下組,腋靜脈淋巴結2.腋中組:胸小肌深面的腋靜脈淋巴結3.腋上組:胸小肌內側鎖骨下靜脈淋巴結乳房檢查①病史:<1>周期性疼痛,經(jīng)前加重,經(jīng)后緩解:提示乳腺囊性增生?、谝曉\:包括乳腺皮膚和乳頭.取坐/站位<1>紅腫:提示炎癥<2>大范圍的浸潤性紅腫:炎性乳癌<3>單側乳房皮膚淺靜脈怒張:乳癌晚期<4>橘皮樣變:乳癌<5>乳頭/乳暈區(qū)濕疹樣改變:乳頭濕疹樣癌③觸診:取端坐位<1>檢查順序:外上(含尾部)→外下→內下→內上→中央?yún)^(qū)健側→患側<2>乳房腫塊觸診要點:大小,硬度,表面是否光滑,邊界是否清楚,活動度,是否與皮膚粘連④輔助檢查:X線,B超,活檢等<1>B超1.缺點:難以得到乳腺組織的全貌影像,對于判別是否多發(fā)有一定局限難以重復2.優(yōu)點:無放射性,適用于各年齡段女性對于囊/實性腫物的判別更有優(yōu)勢,同時能反映血供情況層次顯示清除,定位準確,同時可定性可以同時顯示腋窩和鎖骨上淋巴結,并評估乳腺植入物的狀況及附近病變<2>X線鉬靶1.缺點:對致密腺體顯影較差,病灶易被掩蓋放射線,不易過多應用,尤其是年輕婦女2.優(yōu)點:對鈣化灶和毛刺征顯示清晰,可判斷保乳手術是否適用及范圍對低密度腺體顯示清楚,且可顯示全貌乳房畸形/多乳畸形指正常乳腺外,在乳線的其他部位又形成乳腺組織手術適應癥:影響美觀/消除癥狀如疼痛/惡變傾向或確診為副乳癌乳腺臨床常見3大候診群:炎癥,乳頭溢液,腫塊急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性感染,多見于產(chǎn)后哺乳的婦女,特別是初產(chǎn)婦,于產(chǎn)后3-4周多發(fā)病因:產(chǎn)后抵抗力下降/乳汁淤積/細菌感染臨床表現(xiàn):局部紅腫熱痛,隨病情進展可有全身癥狀.病變最初表現(xiàn)為蜂窩織炎,進一步形成膿腫,可向外潰破.也可穿入深部組織形成乳腺后膿腫治療①原則:消除感染,排空乳汁②非手術治療:適用于膿腫形成之前.包括停止授乳,吸引乳汁,抗生素,止痛等③手術治療:適用于膿腫形成后,須切開引流.注意要在波動感最明顯處做切口,且切口方向須按乳管方向做放射狀走形,防止損傷乳管發(fā)生乳瘺;乳腺后膿腫沿乳腺下緣做弧形切口;乳暈下膿腫沿暈周做弧形切口預防:保持乳頭清潔,防止損傷和避免乳汁淤積乳腺導管瘺/乳腺導管擴張病理過程:乳頭內陷/乳管開口堵塞→上皮細胞脫落/分泌物淤積→導管擴張/導管周圍組織炎癥反應→乳暈下復發(fā)性膿腫→破潰形成導管瘺治療:消除病變導管為原則,擴張乳管切除術/乳腺區(qū)段切除術/單純乳腺切除術/瘺管切開術乳頭溢液病因:可為生理性,藥物性,或病理性的(包括乳腺疾病,如導管擴張,導管內乳頭狀瘤,導管癌和全身性疾病,如閉經(jīng)溢乳綜合癥)①清水/乳汁樣的一般都是生理性的,特別要注意的是漿液性(類似于胸腹水,黃色,稍稠,多見于乳腺囊性增生病)和血性的(多見于導管內乳頭狀瘤和乳腺癌),這兩者一般都是病理性的.②雙側乳腺多個開口有溢液:一般都是正常的單側乳腺單個開口有溢液:一般都有問題手術要領:①定位②切口③注意近端病變④止血:需邊切邊縫⑤防止乳頭內陷乳房腫塊乳腺纖維腺瘤質硬活動邊界光滑單/多發(fā)乳腺增生質軟不活動邊界不清多發(fā)乳腺癌質硬不活動邊界不清多發(fā)生長速度較快的多見于惡性腫瘤,而緩慢的多見于良性腫瘤乳腺增生病因:雌激素/孕激素不協(xié)調,雌激素過多引起導管上皮和纖維組織不同程度的增生治療:①藥物治療<1>雌激素<2>孕激素<3>溴隱亭:抑制催乳素的合成與釋放<4>丹那唑:雄激素衍生物<5>三苯氧胺,法樂定:雌激素受體拮抗劑<6>中藥:舒肝理氣,散結化瘀②手術指征:<1>囊壁增厚,不隨月經(jīng)及情緒改變而改變<2>囊內實性腫物<3>囊腫大,患者有心理負擔<4>囊周有豐富血供注意:病理非典型增生,應密切隨訪,或預防性乳腺切除乳腺纖維腺瘤多見于年輕婦女,與體內雌激素水平過高有關分型:普通型/青春型/巨纖維瘤型注意:惡變傾向較高,應選擇手術切除乳腺癌乳腺是女性最常見的惡性腫瘤,從表象上看,初潮早,絕境晚,不孕,未哺乳,有家族史者更易患乳腺癌.確切病因未明.轉移:①淋巴轉移:最常見,常轉移至鎖骨上淋巴結和腋窩下淋巴結②血行轉移:最常至肝肺骨③局部擴散臨床表現(xiàn):①腫塊:早期表現(xiàn)為乳房的無痛性腫塊,質硬,邊界清晰,表面不光滑,活動度欠佳,增長較快.還可有衛(wèi)星狀結節(jié)形成②皮膚表現(xiàn)<1>酒窩征:腫瘤侵犯Cooper韌帶使之收縮,皮膚發(fā)生凹陷<2>乳頭內陷:腫瘤侵犯乳管,牽拉乳頭回縮<3>橘皮樣改變:腫瘤阻滯皮內和皮下淋巴管,引起局部皮膚淋巴水腫;而毛囊處與皮下結締組織連接緊密,不易發(fā)生水腫,形成點灶狀凹陷<4>潰瘍:晚期乳腺癌潰爛,形成惡臭,出血性潰瘍③轉移癥狀<1>局部轉移:腫瘤侵犯胸壁/胸肌,可使得腫塊固定<2>淋巴結轉移:鎖骨上/腋窩淋巴結腫大,質硬,無痛/無壓痛,融合.還有繼發(fā)性患側上肢水腫<3>血行轉移1.肝:黃疸,肝腫大,肝區(qū)叩痛2.肺:咳嗽,咯血3.骨:骨痛,病理性骨折④特殊類型的乳腺癌<1>炎性乳癌:患者多較年輕,與妊娠/哺乳期起病,腫瘤發(fā)展較快,表現(xiàn)為整個乳腺紅腫熱痛,伴腋窩淋巴結腫大.惡性程度較高.<2>Paget病/乳頭濕疹樣癌:起源于乳頭區(qū)大乳管,再侵至乳頭.乳頭起初有癢感/灼熱痛感,漸為濕疹樣改變影像學檢查:常用鉬靶X線和B超①30歲以前:不做鉬靶,因為腺體致密X線難以發(fā)現(xiàn)病灶,而且X線易引起癌變②30-40歲:若懷疑有問題,可以做鉬靶③40歲以上:鉬靶可作為常規(guī)檢查④X線常表現(xiàn)為:細小的沙粒樣鈣化,伴/不伴腫塊影;或不規(guī)則密度增高影/結構紊亂;常伴有毛刺,透亮環(huán);亦可表現(xiàn)為不規(guī)則,無包膜致密影⑤在應用B超檢查時,若出現(xiàn)下列情況應做活檢:<1>腫塊邊界不規(guī)則,呈蟹足樣改變<2>腫塊后方聲像衰減<3>腫塊血流豐富<4>腫塊合并鈣化<5>囊腫囊壁厚,或囊內有低回聲,或囊周有豐富血流治療:①治療原則:早期手術根治為主,再輔助以放療,化療,內分泌治療②手術治療<1>在條件允許的情況下盡量切除全部腫瘤組織,包括其所屬淋巴結及其有可能發(fā)生轉移的周圍組織,最大限度的減低瘤負荷,以求最大限度的發(fā)揮術后治療作用<2>手術方式1.根治術:切除整個乳房,胸大肌,胸小肌,腋窩/鎖骨下淋巴結,脂肪組織2.擴大根治術:根治術+2~4肋軟骨,肋間肌,胸廓內血管及周圍淋巴/脂肪組織3.改良根治術:根治術但是保留胸大/小肌4.保乳改良根治術:切除完整的腫瘤及腋窩淋巴結清掃,要保證切緣陰性(肉眼瘤周1cm,鏡下切緣陰性)5.改良根治術+I期再造6.擴大局部切除術<3>保乳改良根治術的絕對禁忌癥:1.腫瘤為多中心病變2.鉬靶提示廣泛的癌性沙粒樣鈣化3.妊娠/哺乳期乳腺癌4.反復擴大切除切緣陽性5.放療禁忌:如既往局部放療史,膠原血管疾病③化療<1>輔助治療原則:stGallen指南,NCCN指南<2>化療目標:早期乳腺癌為延長患者無病生存期;晚期乳腺癌為延長患者帶瘤生存期<3>新輔助化