PDCA降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生率

低護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生-、事情經(jīng)過(guò)：2014第二季發(fā)生10用藥錯(cuò)誤事件，為正確給藥，低護(hù)事件，確保病人用藥與治療安全，護(hù)部制定針對(duì)給藥錯(cuò)誤的整改計(jì)劃。二、制定計(jì)劃整2014第二季給藥錯(cuò)誤事件資，查找原因，進(jìn)分析討論。TOC\o"1-5"\h\z——完成時(shí)間：201407月組織護(hù)人員經(jīng)醫(yī)喝核對(duì)與處程、患者身份識(shí)別制的培訓(xùn)，并在實(shí)際工作加以實(shí)?！瓿蓵r(shí)間：201408月匯總統(tǒng)計(jì)第三季給藥錯(cuò)誤事件數(shù)，進(jìn)效果評(píng)價(jià)?！瓿蓵r(shí)間：201409月三、實(shí)施計(jì)劃收集資，對(duì)實(shí)際工作程進(jìn)調(diào)研，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)匯總分析。加強(qiáng)對(duì)護(hù)人員安全意識(shí)教育：對(duì)護(hù)人員進(jìn)給藥風(fēng)險(xiǎn)管知識(shí)的培訓(xùn)。組織護(hù)人員培訓(xùn)相關(guān)程、制，并實(shí)到實(shí)際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)情況，護(hù)土長(zhǎng)定期檢查工作質(zhì)。嚴(yán)格執(zhí)查對(duì)制，必須使用腕帶識(shí)別身份。輸液?jiǎn)伪M電腦打印，加藥前必須雙人核對(duì)。加強(qiáng)護(hù)患溝通，用藥宣教實(shí)到位。四、檢查階段護(hù)部、護(hù)土長(zhǎng)下病房，檢查護(hù)土醫(yī)囑核對(duì)與處程、患者身份識(shí)別制實(shí)情況。統(tǒng)計(jì)第三季給藥錯(cuò)誤共6。五、處階段護(hù)土給藥正確提高。定期對(duì)護(hù)人員進(jìn)給藥程和規(guī)范。繼續(xù)做好給藥錯(cuò)誤事件的上報(bào)，匯總與分析。、效果評(píng)價(jià)低因給藥錯(cuò)誤造成的護(hù)事件，進(jìn)一步確?；颊甙踩?。實(shí)實(shí)醫(yī)囑核對(duì)與處程、息者身份識(shí)別制，規(guī)范護(hù)為。

護(hù)事件持續(xù)改進(jìn)記錄表2014護(hù)部參與者護(hù)質(zhì)與安全管委員會(huì)方法運(yùn)用PDCA質(zhì)管工具進(jìn)調(diào)查與改進(jìn)項(xiàng)目名稱低護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生1、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生2、預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生冬2%3、監(jiān)測(cè)結(jié)果：（1）2014.04.01-06.30護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生3.03%（2）2014.07.01-09.30護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生2.08%問(wèn)題描述20144月發(fā)生給藥相關(guān)拿件4，5月增加到5。主要以（1）藥物保存方式當(dāng)（2）延發(fā)口服藥（3）用藥物（4）輸液錯(cuò)誤（5）錯(cuò)發(fā)口服藥（6）加藥錯(cuò)誤為主。原因分析通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察調(diào)研，召開(kāi)護(hù)質(zhì)管委員會(huì)會(huì)議從制、人員、方法、環(huán)境等多角進(jìn)分析：未嚴(yán)格執(zhí)三查七x對(duì)身份識(shí)別制、腕帶制實(shí)到位操作帶執(zhí)單，違反規(guī)范的操作程輸液?jiǎn)?、治療單手?xiě)，字跡潦草，未進(jìn)雙人核對(duì)，轉(zhuǎn)抄時(shí)出錯(cuò)新版電子醫(yī)囑，核對(duì)程，班或嚴(yán)謹(jǐn)，未嚴(yán)格執(zhí)醫(yī)喝核對(duì)與處程，用慣性思維審核醫(yī)囑醫(yī)囑變動(dòng)時(shí)，治療班護(hù)士只與治療大核對(duì)，未核對(duì)長(zhǎng)期醫(yī)囑輕護(hù)士慎獨(dú)意識(shí)夠用藥宣教到位計(jì)劃(Plan)一、計(jì)劃內(nèi)容：護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生冬2%整2014第二季給藥錯(cuò)誤拿件資，查找原因，進(jìn)分析討論。對(duì)護(hù)人員進(jìn)醫(yī)喝核對(duì)與處程、息者身份識(shí)別制及用藥程的培訓(xùn)，并在實(shí)際工作加以實(shí)。護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生低。匯總統(tǒng)計(jì)第三季給藥錯(cuò)誤拿件數(shù)，進(jìn)效果評(píng)價(jià)。二、計(jì)劃實(shí)施時(shí)間：201407月-09月

實(shí)施(Do)收集資，對(duì)實(shí)際工作程進(jìn)調(diào)研，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)匯總分析。加強(qiáng)對(duì)護(hù)人員安全意識(shí)教育：對(duì)護(hù)人員進(jìn)給藥風(fēng)險(xiǎn)管知識(shí)的培訓(xùn)|。組織護(hù)人員培訓(xùn)相關(guān)程、制，并實(shí)到實(shí)際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)情況，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查工作質(zhì)。規(guī)范護(hù)書(shū)'寫(xiě)、劑書(shū)'寫(xiě)嚴(yán)格執(zhí)查對(duì)制，必須使用腕帶識(shí)別身份。輸液?jiǎn)坞娔X打印，加藥前必須雙人核對(duì)。加強(qiáng)護(hù)患溝通，用藥宣教實(shí)到位。檢查(Check)科室學(xué)習(xí)后進(jìn)考核護(hù)部、護(hù)士長(zhǎng)下病房，檢查護(hù)士醫(yī)囑核對(duì)與處程、息者身份識(shí)別制實(shí)情況。聽(tīng)取護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)人員的反饋，必要時(shí)對(duì)程進(jìn)修訂統(tǒng)計(jì)第三季給藥錯(cuò)誤共5。處、(Action)住院病人給藥正確提高。定期對(duì)護(hù)人員進(jìn)給藥相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，實(shí)施用藥程和規(guī)范。繼續(xù)做好給藥錯(cuò)誤事件的上報(bào)，匯總與分析。4.2014.07.01-09.30護(hù)士給藥錯(cuò)誤發(fā)生為2.08%.

降低護(hù)士給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率一、改進(jìn)前調(diào)查結(jié)果4-6月住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生統(tǒng)計(jì)如下時(shí)間輸液錯(cuò)誤延發(fā)口服藥用藥物藥物保存方式當(dāng)給藥錯(cuò)誤發(fā)生4月-6月21613.03%三、改進(jìn)方案定期對(duì)護(hù)人員進(jìn)給藥風(fēng)險(xiǎn)管知識(shí)的培訓(xùn)。加強(qiáng)各項(xiàng)相關(guān)制、程如：醫(yī)喝核對(duì)與處程、患者身份識(shí)別制及用藥程等的培訓(xùn)。四、改進(jìn)措施收集資，對(duì)實(shí)際工作程進(jìn)調(diào)研，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)匯總分析。加強(qiáng)對(duì)護(hù)人員安全意識(shí)教育：對(duì)護(hù)人員進(jìn)給藥風(fēng)險(xiǎn)管知識(shí)的培訓(xùn)。組織護(hù)人員培訓(xùn)相關(guān)程、制，并實(shí)到實(shí)際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)情況，護(hù)士長(zhǎng)定期檢查工作質(zhì)。規(guī)范護(hù)書(shū)'寫(xiě)、劑書(shū)'寫(xiě)嚴(yán)格執(zhí)查對(duì)制，必須使用腕帶識(shí)別身份。輸液?jiǎn)坞娔X打印，加藥前必須雙人核對(duì)。加強(qiáng)護(hù)患溝通，用藥宣教實(shí)到位。五、改進(jìn)后效果7-9月住院病人給藥錯(cuò)誤發(fā)生統(tǒng)計(jì)如下：時(shí)間常發(fā)口服藥延發(fā)口服藥加藥錯(cuò)誤加用藥物給藥錯(cuò)誤發(fā)生7月-9月11122.08