血管活性藥物的應(yīng)用課件

血管活性藥物的應(yīng)用課件第1頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二2血管活性藥物是指通過改變血管平滑肌張力，調(diào)控血壓，并且影響心臟前后負(fù)荷的一類藥物。第2頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二3血管活性藥物對心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個方面：（1）對血管緊張度的影響；（2）對心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))；（3）心臟變時效應(yīng)。

臨床上常將此類藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)。以藥物臨床實際的主要作用為依據(jù)，將血管活性藥分為血管加壓藥、正性肌力藥和血管擴(kuò)張劑三類。

第3頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二4血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素能受體而發(fā)揮作用。

腎上腺素能受體-腎上腺素能受體（

1，

2）

-腎上腺素能受體（

1，

1）

多巴胺受體（DA1,DA2）第4頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二5

血管加壓藥的臨床應(yīng)用

血管加壓藥物多屬擬腎上腺素藥物，包括內(nèi)源性兒茶酚胺和擬交感胺。主要通過興奮α-腎上腺素能受體，使周圍血管收縮，動脈壓上升，該類藥物多數(shù)兼具?-腎上腺素能受體或其他受體激動作用，因而作用多樣化。

第5頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二6

多巴胺腎上腺素

去甲腎上腺素異丙腎上腺素

間羥胺血管加壓素第6頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二7一.多巴胺（Dopamine）

為體內(nèi)合成去甲腎上腺素的前體，是一種內(nèi)源性兒茶酚胺。

第7頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二8(一)藥理作用

多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴胺能受體、?-腎上腺素能受體激動作用，生理狀態(tài)下通過a-受體和?-受體作用于心血管系統(tǒng)，也可以釋放神經(jīng)末梢內(nèi)的去甲腎上腺素作用于周圍血管，但這一縮血管作用多被多巴胺受體活性抵抗，因此，生理狀態(tài)下多巴胺既是強(qiáng)有力的腎上腺素能樣受體激動劑，也是強(qiáng)有力的周圍血管多巴胺受體激動劑，其受體激活作用呈劑量依賴性：

多巴胺第8頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二9多巴胺第9頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二101．小劑量（2-5ug/kg.min）主要興奮腎、腦、冠狀動脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，有腎血管擴(kuò)張作用，尿量可能增加；同時興奮心臟?1-受體，有輕度正性肌力作用，但心率和血壓不變。2．中等劑量（5-10ug/kg.min）主要起?1-受體、?2-受體激動作用，其正性肌力作用通過提高心臟每搏輸出量（SV）增加心臟指數(shù)（CI），此劑量范圍很少引起全身血管阻力（SVR）改變。多巴胺第10頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二113．大劑量（>10ug/kg.min）使用時，a1-受體激動效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動、靜脈收縮，全身血管阻力(SVR)增高，靜脈容積減少，血壓升高；腎動脈開始收縮后尿量逐步減少；隨著劑量增加，a-受體強(qiáng)烈興奮，可逆轉(zhuǎn)其腎、腸系膜等血管擴(kuò)張作用，使其血流量減少，同時使心率加快，甚至引起心律失常。多巴胺第11頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二12（二）臨床應(yīng)用

臨床上充分利用其劑量-作用關(guān)系。多用于：1．各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。感染性休克在充分的容量補(bǔ)充后仍持續(xù)低血壓的主要原因是心功能不全和/或周圍血管擴(kuò)張，常選用多巴胺改善血壓，或聯(lián)用正性肌力藥（如多巴酚丁胺）。2．心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用限于癥狀性心動過緩和自主循環(huán)恢復(fù)后伴發(fā)的低血壓。多巴胺第12頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二133．心力衰竭：多巴胺中等劑量使用時有正性肌力作用，同時無明顯心率和血壓的變化，可增加心排量，降低肺和體動脈阻力，改善心功能。尚可用于心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。4．機(jī)械通氣時的輔助治療。長時間機(jī)械通氣治療可反射性引起腎血管收縮，腎皮質(zhì)血流量減少，多巴胺治療能逆轉(zhuǎn)這一情況，故有良好的預(yù)防和治療腎功能不全的作用。

多巴胺第13頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二14（三）劑量與用法

根據(jù)病情選擇劑量，危急情況下可直接靜脈注射。由于該藥半衰期短，應(yīng)持續(xù)靜滴維持其功能，并在血流動力學(xué)監(jiān)測下按心功能、血壓等變化調(diào)節(jié)劑量。治療休克時，一般起始劑量為5-10ug/kg.min，逐漸增加至血壓、尿量和其他器官灌注參數(shù)改善。

多巴胺第14頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二15（四）副作用

1．由于CI增加使通氣功能不全肺區(qū)域血流增加，可能增加肺內(nèi)分流。

2．由于減少靜脈床容積，肺小動脈嵌壓（PAOP）增加，誘發(fā)或加重肺充血。

3．減少內(nèi)臟血液灌注。

4．較高劑量下心率增快，誘發(fā)或加重室上性和室性心律失常，心臟作功增加使心肌耗氧和心肌乳酸產(chǎn)生增加，可能加重心肌缺血。

多巴胺第15頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二16二．腎上腺素（Adrenaline），又名副腎素（Epinephrine）

為內(nèi)源性兒茶酚胺。

（一）藥理作用

兼具a-和?-受體興奮作用，其作用呈劑量依賴性。小劑量引起?-AR興奮，大劑量時a-AR效應(yīng)明顯，并隨劑量增加效應(yīng)增強(qiáng)。

第16頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二171．小劑量（0.3ug/kg.min）使用時，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功。

2．中等劑量（0.7ug/kg.min）使用時，仍擴(kuò)張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。

3．較大劑量時，興奮a-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動脈血流量，同時興奮?1-受體，使冠狀動脈擴(kuò)張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率。

腎上腺素第17頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二184．興奮?2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細(xì)胞釋放過敏性物質(zhì)，具有抗過敏作用。

5．使心肌舒張期自動去極化速率加快，4相電位斜率增大，故心肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短，心率增快。腎上腺素第18頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二19（二）臨床應(yīng)用

1．心搏驟停：腎上腺素是心臟復(fù)蘇的常規(guī)搶救用藥，適用于任何原因?qū)е碌男姆误E停的搶救，主要治療作用機(jī)制是其a-AR興奮作用，使冠脈灌注壓增加，而其血流再分布效應(yīng)保證了心肌和腦的優(yōu)先供血，可提高心臟復(fù)蘇成功率。腎上腺素第19頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二202．對有癥狀的心動過緩，當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應(yīng)用。3．過敏性休克：腎上腺素能迅速改善過敏性休克癥狀。一般0.5-1mg皮下或肌注，緊急情況下可稀釋后靜脈推注。

4．支氣管哮喘：腎上腺素較強(qiáng)的支氣管平滑肌舒張作用使其能較快控制支氣管哮喘發(fā)作?？刹捎?.5-1mg皮下或肌注。

5．粘膜出血：稀釋后局部應(yīng)用可制止氣道粘膜、鼻粘膜等出血。

腎上腺素第20頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二21（三）副作用

可致嚴(yán)重心律失常；引起頭脹、頭痛、心悸、面色蒼白、煩躁不安、血壓升高等；可致全身和心肌耗氧量增加。

腎上腺素第21頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二22三．去甲腎上腺素（Noradrenaline）

為內(nèi)源性兒茶酚胺。

（一）藥理作用

主要興奮a-受體，對阻力血管和容量血管均有強(qiáng)烈的收縮作用，是一強(qiáng)效外周血管收縮劑，升高SVR，尚顯著收縮腎血管。其?1-AR興奮作用與腎上腺素相似，可使心肌收縮力增強(qiáng)，但不是主要作用；無?2-AR作用。

第22頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二23（二）臨床應(yīng)用

由于去甲腎上腺素強(qiáng)烈收縮外周血管，不利于微循環(huán)和腎灌注，僅在下列情況下考慮使用。

1．各類難治性休克的外周血管擴(kuò)張，對其他血管收縮劑反應(yīng)不佳。常見于感染性休克病人，難治性低血壓伴SVR降低（低排低阻型）。

2．嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降。

3．應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。

去甲腎上腺素第23頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二24（三）副作用

長期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭。

去甲腎上腺素第24頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二25四．間羥胺（Metaraminat），又名阿拉明（Aramine）

為效應(yīng)較強(qiáng)的擬交感胺。

（一）藥理作用

直接興奮a-受體，主要通過促進(jìn)神經(jīng)突觸釋放儲存的兒茶酚胺而間接發(fā)揮作用，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。其作用與去甲腎上腺素相似，但較弱。

間羥胺第25頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二26（二）臨床應(yīng)用

適用于各種類型休克、心臟手術(shù)后低排綜合征等引起的低血壓，使用后可提高血壓，增加心腦等重要器官灌注。

（三）劑量與用法

以10-100mg加入5-10%GS或NS中靜滴，監(jiān)測血壓水平調(diào)節(jié)滴速。

間羥胺第26頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二27（四）副作用

可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起腎血流量減少。

間羥胺第27頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二28五．異丙腎上腺素(isoprenaline)

為合成的擬交感胺

（一）藥理作用

純?-AR激動劑，興奮?1-AR使心肌收縮力增強(qiáng)，SV增加，由于興奮竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可致HR明顯加快，因而明顯增加心肌耗氧；由于使外周阻力血管擴(kuò)張，所以CI增加的同時平均動脈壓可以不變或降低，并可降低冠狀動脈灌注壓；興奮?2-AR使支氣管平滑肌松弛。

第28頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二29（二）臨床應(yīng)用

1．主要用于短暫治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類藥物治療無效的心動過緩病人。

2．可用于迷走反射或阿-斯綜合征導(dǎo)致的心搏驟停的搶救，但禁用于心肌梗塞所致心搏驟停。

（三）劑量與用法

起始劑量為0.02ug/kg.min可逐漸增至1ug/kg.min。

異丙腎上腺素第29頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二30（四）副作用

1．增加心肌耗氧，易致心肌缺血。

2．變時性效應(yīng)可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，包括室速和室顫。

異丙腎上腺素第30頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二31六．血管加壓素(vasopressin)

非擬腎上腺素藥，實際上是一種抗利尿激素，如垂體后葉素。

（一）藥理作用

給藥劑量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其發(fā)揮抗利尿激素效應(yīng)時，通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周圍血管收縮作用，但對冠脈和腎動脈的收縮作用較輕，對腦血管尚有擴(kuò)張作用。

第31頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二32（二）適應(yīng)證

1．心肺復(fù)蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的另一種備選藥物?！吨改?005》指出，血管加壓素和腎上腺素對短時間心臟停搏的CPR效果相似，而對于心臟停搏時間較長、基本生命支持反應(yīng)差的病人，前者的效果特別好，原因在于酸血癥時腎上腺素縮血管作用遲鈍，而血管加壓素作用不受影響。CPR時使用劑量有報道為40U靜推，無效可重復(fù)應(yīng)用。

2．感染性休克伴血管擴(kuò)張經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療效果差時可考慮應(yīng)用，以維持血流動力學(xué)。

3．治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。4.

臟器出血、滲血伴休克。

血管加壓素第32頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二33（三）副作用

有報道應(yīng)用血管加壓素復(fù)蘇成功后觀察到內(nèi)臟血流減少，冠狀動脈缺血，胃腸蠕動增快等。

血管加壓素第33頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二34

正性肌力藥物(PositiveInotropicAgents)

具有血管活性的正性肌力藥包括能興奮β1-AR的擬腎上腺素類藥物和磷酸二酯酶抑制劑。另一類應(yīng)用較多的正性肌力藥為洋地黃類。

第34頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二35一．

多巴酚丁胺（Dobutamine）

為多巴胺的前體，是合成的兒茶酚胺。

（一）藥理作用

包括D-異構(gòu)體和L-異構(gòu)體，前者為選擇性b1-受體激動劑，增強(qiáng)心肌收縮，增加心排量和心臟指數(shù)，降低肺小動脈楔壓，同時反射性降低SVR；其增快心率作用遠(yuǎn)小于異丙腎上腺素，而改善左心功能優(yōu)于多巴胺。尚能輕度興奮?2-受體和a1-受體，但常用劑量下周圍動脈收縮作用極為微弱。常用劑量下不明顯增加心肌耗氧量。

第35頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二36（二）臨床應(yīng)用

臨床上多利用其強(qiáng)心作用。多用于：

1．充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰，用藥后血流動力學(xué)改善，表現(xiàn)為心排量增加，肺動脈壓和肺小動脈契嵌壓下降，尿量增加。

2．心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。

3．急性心梗并低心排量。

4．感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時。

多巴酚丁胺第36頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二37（三）劑量與用法

常用2.5-10ug/kg.min，最大劑量不宜超過30ug/kg.min。多巴酚丁胺第37頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二38二．米力農(nóng)和氨力農(nóng)(milrinoneand

amrinone)

屬非甙、非兒茶酚胺類的強(qiáng)心藥。也是治療急性心力衰竭或低心排血量綜合征的強(qiáng)心藥。氨力農(nóng)，米力農(nóng)和依諾昔酮（一）藥理作用

選擇性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP），使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度升高，從而增強(qiáng)心肌收縮力；其血管擴(kuò)張作用的機(jī)制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，導(dǎo)致SVR下降，這一作用呈劑量依賴性；較高劑量可降低左室充盈壓（通過增強(qiáng)等容舒張性）和肺動脈壓。因此，本品應(yīng)用時在心肌收縮力增強(qiáng)的同時，心肌氧耗一般是不增加或降低的。心臟變時效應(yīng)小，一般不引起心率加快。第38頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二39（二）臨床應(yīng)用1，強(qiáng)心苷起效慢，治療劑量范圍窄，容易發(fā)生中毒2，兒茶酚胺類長時間應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性，且常引起心律失常不良反應(yīng)。3，磷酸二酯酶抑制劑既有正性變力作用，又有擴(kuò)血管作用，也有人稱之為變力擴(kuò)血管藥磷酸二酯酶抑制劑第39頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二40（三）劑量與用法

氨力農(nóng)靜注用量為0.5-2mg/kg，以0.2mg/min速度輸入為宜；米力農(nóng)靜注時一般首先在10分鐘內(nèi)給予負(fù)荷劑量50mg/kg繼持續(xù)靜滴0.25-1mg/kg.min。

第40頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二41三．洋地黃類（digitalis）

根據(jù)作用強(qiáng)度快慢和維持時間長短可分為三類：①慢效類：洋地黃、洋地黃毒甙等，②中效類：如地高辛、甲基地高辛等，③速效類：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。急癥危重病人常選用速效類強(qiáng)心甙，最常用者為西地蘭(cedilanid)。

第41頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二42（一）藥理作用

洋地黃類藥物與心肌細(xì)胞膜上K+、Na+/ATP酶結(jié)合，從而抑制Na+泵，使Na+-K+交換減少，而Na+-Ca2+交換增加，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，后者可進(jìn)一步促進(jìn)肌漿網(wǎng)內(nèi)Ca2+的釋放，細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加通過心肌興奮-收縮藕聯(lián)使心肌收縮力增強(qiáng)，起到強(qiáng)心作用；另外，洋地黃通過減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，有效不應(yīng)期延長，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，使心室率減慢，降低了心臟的耗氧量。

洋地黃類第42頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二43（二）臨床應(yīng)用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。

2．對非洋地黃類藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。（三）劑量與用法

首次0.4-0.8mg，2-4小時后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時劑量宜小，而抗快速性心律失常時用量宜大。

洋地黃類第43頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二44（四）副作用和注意事項

1．洋地黃類治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應(yīng)表現(xiàn)多樣化，涉及各類心律失常和消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚癥狀，一旦發(fā)生消化系統(tǒng)癥狀，有時臨床上很難鑒別洋地黃過量中毒抑或用量不足。

2．不合理使用引起心動過緩，甚至發(fā)生嚴(yán)重緩慢性心律失常。

3．急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時內(nèi)盡量不用洋地黃，避免擴(kuò)大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。

4．洋地黃類忌用于心臟電復(fù)律術(shù)、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。洋地黃類第44頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二45血管擴(kuò)張劑的臨床應(yīng)用

一、

常用血管擴(kuò)張劑分類

根據(jù)藥物血流動力學(xué)效應(yīng)將血管擴(kuò)張劑分為擴(kuò)張小動脈為主、擴(kuò)張靜脈為主和均衡擴(kuò)張小動脈和靜脈三類

第45頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二46二、

血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭

（一）

適應(yīng)證，包括：

1．

難治性心力衰竭：常為嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病進(jìn)入晚期階段，由于大面積心肌嚴(yán)重受損，心臟機(jī)械作功障礙，采用一般心衰治療難以奏效。

2．

急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量。

3．

心臟術(shù)后心泵衰竭等。第46頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二47（二）

作用機(jī)理

血管擴(kuò)張劑用于治療心力衰竭的理論基礎(chǔ)在于其降低前負(fù)荷和降低后負(fù)荷。通過增加靜脈容量，來降低心室充盈壓，就能減輕肺靜脈充血，從而改善心力衰竭癥狀。同時降低后負(fù)荷，使收縮期心室壁應(yīng)力下降，即能改善心臟收縮功能，從而改善前向性搏出容量。

第47頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二48

1.

硝酸鹽類血管擴(kuò)張劑

（1）

硝普鈉

一種有效的靜脈和動脈擴(kuò)張劑，其作用是降低心室的前負(fù)荷和后負(fù)荷。由于它迅速代謝成氰化物和一氧化氮，故很快發(fā)揮作用，通常通過調(diào)節(jié)滴速能迅速達(dá)到理想和預(yù)期的血流動力學(xué)作用。在以心排出量降低、左心室充盈壓和體血管阻力增高為特征的晚期心力衰竭病人中，靜脈滴注硝普鈉將特別有效。在血流動力學(xué)監(jiān)測下，硝普鈉常被用作晚期心力衰竭藥物治療中的一個起始療法。起始滴速一般為0.3μg/kg·min，根據(jù)血流動力學(xué)反應(yīng)緩慢向上調(diào)節(jié)滴速。硝普鈉最常見的副作用是低血壓，在肝或腎功能不全患者，長期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。

第48頁，共54頁，2023年，2月20日，星期二49（2）

有機(jī)硝酸鹽

由于對心外膜冠狀血管相對選擇性的擴(kuò)血管作用，有機(jī)硝酸鹽（如硝酸甘油、二硝酸異山梨醇和單硝酸異山梨醇）除了降低心室充盈壓、室