輸液治療安全管理及新進展

輸液治療安全管理及新進展第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二

1832歐洲的一次瘟疫流行，蘇格蘭醫(yī)生托馬斯成功將鹽類物質(zhì)輸入人體,成功奠定靜脈輸液治療模式。靜脈輸液發(fā)展史第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二50年代，一次性物品誕生。1957年，發(fā)明一次性頭皮針。在此前，輸液工具為羽毛卷片，動物靜脈，動物膀胱，塑料橡膠制品及注射器針頭。

1964年，美國BD公司發(fā)明了第一代靜脈留置針靜脈輸液發(fā)展史第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二靜脈輸液發(fā)展史頭皮針靜脈留置針中心靜脈導(dǎo)管CVC外周中心靜脈導(dǎo)管PICCText靜脈輸液港PORT第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二如何選擇靜脈穿刺導(dǎo)管？

標準護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療的時間、留置時間、血管的完整性、患者的意愿以及護理裝置的現(xiàn)有資源，選擇適宜患者血管通路需要的導(dǎo)管類型。在滿足治療方案的前提下，選擇管徑最細長度最小的導(dǎo)管，應(yīng)該是所需的創(chuàng)傷性最小的裝置第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二導(dǎo)管的選擇—外周導(dǎo)管護士應(yīng)該根據(jù)治療方案、治療時間（通常為少于1周的治療）、可用的外周血管通路置管的位置、輸液裝置已知的并發(fā)癥和置管人員的經(jīng)驗來選擇外周靜脈-短導(dǎo)管。不適宜于使用外周靜脈-短導(dǎo)管的治療包括：持續(xù)發(fā)泡劑治療，胃腸外營養(yǎng)，PH值小于5或者大于9的補液、滲透壓超過600mOsm/L的補液護士應(yīng)該使用一個配備有被動或主動安全裝置的外周靜脈-短導(dǎo)管，以提防針刺傷。第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二穿刺部位的選擇—外周導(dǎo)管穿刺部位的選擇通常應(yīng)從上肢遠端的血管開始；穿刺部位的選擇通常應(yīng)從非慣用手臂開始；穿刺部位應(yīng)該避開肢體關(guān)節(jié)、觸診疼痛區(qū)域；對于嬰兒應(yīng)避開手部或者手指；或者被用來吮吸的拇指/手指；成年人下肢靜脈不應(yīng)作為選擇穿刺血管的常規(guī)部位；選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二外周穿刺最常用——靜脈套管針靜脈套管針又稱為靜脈留置針.它是由鐵針芯；軟的套管及塑料針座組成。穿刺時將外套管和針芯一起刺入血管中、當(dāng)套管送入血管后，抽出針芯，僅將柔軟的外套管留血管中進行輸液的一種輸液工具。第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二套管針與頭皮針應(yīng)用時的區(qū)別第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二靜脈套管針型號的臨床選擇

國際型號國內(nèi)型號流速

臨床用途20G9#50mL/min常規(guī)手術(shù)/輸血，常規(guī)成人輸液22G7#33mL/min常規(guī)成人/小兒輸液，小而脆的靜脈，24G51/2#22mL/min小而脆的靜脈，常規(guī)小兒輸液快速/大劑量輸液，常規(guī)手術(shù)/輸血76mL/min12#18G第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二導(dǎo)管的選擇---中心靜脈導(dǎo)管使用中心血管通路裝置來給予短期的或者長期、連續(xù)或者間歇的靜脈輸液給藥（如抗腫瘤藥物、持續(xù)腐蝕性藥物或已知刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)，各種抗生素、以及許多PH值小于5或者大于9的液體或藥物，以及滲透壓超過600mOsm/L的液體或藥物）；中心靜脈導(dǎo)管的末端應(yīng)該終止在中心血管系統(tǒng)中，如上腔靜脈或下腔靜脈，透析用導(dǎo)管的末端應(yīng)該位于上腔靜脈或右心房。第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二穿刺部位的選擇—中心靜脈導(dǎo)管CVC置入首選鎖骨下靜脈，而不是頸靜脈或股靜脈；PICC置入的穿刺部位選擇：可選靜脈有：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。對于新生兒和兒童患者，還可選擇：顳靜脈、頭部的耳后靜脈、下肢大隱靜脈穿刺部位應(yīng)該避開觸診疼痛區(qū)域選擇穿刺部位應(yīng)避開接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放射治療的，或淋巴水腫的上肢末端，或腦血管意外后的患肢。第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二中心靜脈導(dǎo)管介紹經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管﹙PICC﹚輸液港﹙PORT﹚隧道式中心靜脈導(dǎo)管﹙CVTC﹚經(jīng)皮穿刺中心靜脈導(dǎo)管﹙CVC﹚第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二中心靜脈導(dǎo)管置入方法中心靜脈置管（CVC）2-4周經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）7天-1年植入式靜脈輸液港（prot）2年以上第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二CVC

（centralvenouscatheter)定義：經(jīng)皮膚直接自頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈等進行穿刺，沿血管走向直至腔靜脈的插管，導(dǎo)管尖端同PICC常用靜脈：

頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈（最常見）

、股靜脈（并發(fā)癥最多）。建議使用時間：7—14天，不超過4周第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二優(yōu)點：易于插入、更換和拆除

利于快速補液、輸血

監(jiān)測CVP

可床旁操作

有1-3腔缺點：需定期換藥

易脫出

限制病人活動并發(fā)癥多：氣胸、感染、植入動脈等

限于短期使用（不超過4周）第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二注意事項置管24h內(nèi)要注意觀察局部有無腫脹、皮下氣腫等情況。每日更換輸液裝置，輸液結(jié)束后碘伏消毒肝素帽，用稀釋肝素生理鹽水脈沖式正壓封管（不少于10ML)。肝素鈉鹽水配置：NS100ML+肝素1／2支。導(dǎo)管阻塞時，可盡力回抽，嚴禁用力推注，以防肺栓塞發(fā)生。置管期間若有導(dǎo)管向外脫出，則不能將脫出部分向內(nèi)插入。要注意導(dǎo)管的意外拔除，可致局部大出血。第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二PICC

（peripherallyinsertedcentralcatheter)定義：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3與右心房連接處，即右心耳處X片最佳位置：前肋3-4肋、

后肋6-8肋常用靜脈：貴要靜脈（首選）、

肘正中靜脈、頭靜脈為患者提供中長期的靜脈輸液治

療：7天—1年第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二PICC的臨床應(yīng)用PICC適應(yīng)癥

需長期靜脈輸液的病人化療胃腸外營養(yǎng)（TPN）刺激外周靜脈的藥物家庭病床的病人早產(chǎn)兒第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二PICC的臨床應(yīng)用禁忌癥肘部靜脈血管條件差穿刺部位有感染或損傷乳腺癌術(shù)后患側(cè)臂靜脈確診或疑是對預(yù)置入器材過敏的確診或疑是相關(guān)性感染，菌血癥、敗血癥在預(yù)定插管部位有放射治療史、血管外傷、血栓形成史嚴重活動性出血性疾病第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二PICC與CVC比較PICCCVC適應(yīng)癥穩(wěn)定狀態(tài)輸液重癥急診病人感染率＜2-3％26-30％操作者經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生或護士醫(yī)生穿刺并發(fā)癥少，無危險易出現(xiàn)血氣胸誤傷動脈留置時間數(shù)月至一年1-2周導(dǎo)管尖端位置得到安全的控制不精確流速較慢較快選擇血管要求肘部靜脈條件良好無特殊第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二PICC的置管程序1、評估靜脈評估：柔軟、粗直、富有彈性、皮膚完整有彈性、充盈、已觸及易固定、無靜脈瓣、無化學(xué)性靜脈炎。首選的血管時右上臂：貴要靜脈/肘正中靜脈/頭靜脈。貴要靜脈：頭細尾粗、腔大、瓣少。頭靜脈時頭粗尾細、瓣多。2、簽訂知情告知同意書3、核實醫(yī)囑4、長度：穿刺點至右胸鎖骨關(guān)節(jié)，然后向下至第三肋間。5、消毒：整臂消毒，先酒精消三邊，后碘伏消三邊，螺旋式順時針和逆時針交替進行。穿刺成功后體外導(dǎo)管呈“L”狀固定

6、在X線下確認導(dǎo)管尖端的位置

7、記錄導(dǎo)管置入的長度、導(dǎo)管的型號、規(guī)格、批號,胸片的位置.第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二什么是輸液港（Port）?植入型中心靜脈導(dǎo)管（輸液港）是一種用手術(shù)方法完全植入的血管通道系統(tǒng)，應(yīng)用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道輸液港用途靜脈化療營養(yǎng)支持治療藥物治療/靜脈輸液TPN（全腸外營養(yǎng)）輸血制品抽血可使用一種Huber安全穿刺針（無損傷針）穿刺植入輸液港。第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二巴德植入式輸液港種類種類包裝貨號型號連接方式導(dǎo)管材質(zhì)導(dǎo)管類型M.R.I小型單腔輸液港標準包裝06038707.0F術(shù)中連接硅膠三向瓣膜式簡包裝06038307.0F標準包裝06038806.6F末端開口式簡包裝06038406.6FM.R.I單腔輸液港標準包裝06028308.0F術(shù)中連接硅膠三向瓣膜式簡包裝06028408.0F標準包裝06026609.6F預(yù)連式硅膠末端開口式06026706.6F06026906.6F術(shù)中連接硅膠06026809.6F06054208.0F強化聚氨酯06071736.0F簡包裝06026109.6F預(yù)連式硅膠06026206.6F06026409.6F術(shù)中連接硅膠06026506.6F06054008.0F強化聚氨酯06071746.0F第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二穿刺隔膜--能讓22G的無損傷穿刺針穿刺2000次--能讓19G的無損傷穿刺針穿刺1000次不會發(fā)生漏液蝶翼針可連續(xù)使用7天，全年輸液可穿刺：365天/7天=52.1次2000/52=38.5年1000/52=19.2年產(chǎn)品特征益處植入式靜脈輸液港

第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二誰放置輸液港？美國：外科醫(yī)生75%

介入放射科醫(yī)生（IR）25%中國：外科醫(yī)生

麻醉科醫(yī)生介入放射科醫(yī)生（IR）第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二輸液座安裝部位第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二植入式輸液港優(yōu)點患者使用方便感染風(fēng)險低皮下埋植操作簡單洗浴及游泳

不易被別人注意減少外滲維護簡單減少穿刺次數(shù)保護血管使用期限長第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二需要經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師進行手術(shù)植入拆除需要再進行一次手術(shù)輸液港功能發(fā)生異常時糾正手段更復(fù)雜、困難價格比傳統(tǒng)的CVC或PICC更昂貴每次穿刺時患者有輕微痛感植入式輸液港的不足第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二輸液港穿刺針蝶翼針輸液套件長度19G20G22G25G0.5英寸060327006042700603310N/A0.75英寸22052192205220060522206033401.0英寸220621922062202206222N/A1.5英寸06032800603300060332006042602.0英寸0603290N/AN/AN/A第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二評估

仔細檢查輸液港周圍皮膚有無壓痛、腫脹、血腫、感染、漿液膿腫等第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二

消毒消毒：以輸液港注射座為中心先酒精再碘伏由內(nèi)向外，順時針、逆時針交替螺旋狀消毒皮膚三遍，范圍10×12cm第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二穿刺用非主力手觸診，找到注射座，確認注射座邊緣，定位穿刺隔用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座，做成三角形，將輸液港拱起,確定三指的中心無損傷針自三指中心處垂直刺入穿刺,直達儲液槽底部抽回血確認針頭位置無誤第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二穿刺插針注意事項針頭必須垂直刺入，以免針尖刺入輸液港側(cè)壁穿刺動作輕柔，感覺有阻力不可強行進針，以免針尖與注射座底部推磨，形成倒鉤注射、給藥前應(yīng)抽回血確認位置。若抽不到回血，注入5ml生理鹽水后再回抽，使導(dǎo)管在血管中飄浮起來，防止三向瓣膜貼于血管壁穿刺成功后，應(yīng)妥善固定穿刺針，不可任意擺動，防止穿刺針從穿刺隔

中脫出第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二固定小技巧：在無損傷針下方墊開叉小紗布,可根據(jù)實際情況確定紗布墊厚度,再用10×12cm透明敷貼外固定針頭第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二用藥—靜脈注射及連續(xù)輸液靜脈注射回抽血液連續(xù)輸液第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二采血穿刺成功后，用10ml注射器抽出至少5ml血液并棄置換一新的20ml注射器抽足量血標本血樣采集完成后，立即用20ml生理鹽水以脈沖方式充分沖洗導(dǎo)管將血樣注入采集試管中取血-棄血-取血-沖管第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二注意事項

必須使用無損傷針穿刺輸液港,7天更換使用10ml以上注射器進行注射，防止小注射器的壓強過大，損傷導(dǎo)管、瓣膜或?qū)Ч芘c注射座連接處。使用兩種以上不同藥物時，應(yīng)使用10ml以上沖洗，以防止因藥物化學(xué)成分不同而產(chǎn)生的沉淀。抽血、輸血、輸高粘滯性藥物后應(yīng)立即用脈沖手法沖洗導(dǎo)管后再接其他輸液加強巡視，查看注射部位有無滲液，腫脹現(xiàn)象。尤其注射化療藥物時，須邊推注藥物邊檢查回血，以防藥物外滲。第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二輸液座、導(dǎo)管堵塞可能原因沖洗不充分是否保持正壓方式移除蝶翼針或無損針每次輸液前抽回血后,是否以20ccN/S沖洗是否正確封管解決方法以尿激酶(5000U/ml)溶解第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二

外滲可能原因

處理方式穿刺針刺入皮下組織立即停止推注，調(diào)整穿刺針穿刺針固定松脫重新固定穿刺針過短，未進入到注射座選擇合適長度的穿刺針重新穿刺導(dǎo)管鎖脫落立即通知醫(yī)生，進行緊急處理穿刺隔損壞有無使用無損傷針進行輸注導(dǎo)管破裂必須使用10ml以上注射器進行推注，避免產(chǎn)生過大壓力導(dǎo)管斷折立即通知醫(yī)生，進行緊急處理（囑病人減少活動）第43頁，共47頁，2023年，2月20日，星期二沖管與封管步驟

沖管封管

S生理鹽水

S生理鹽水

A給藥A給藥

S生理鹽水S