重癥瓣膜病的外科治療

重癥瓣膜病的外科治療第1頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二術(shù)前準(zhǔn)備盡可能的糾正患者心臟和其他重要臟器的功能改善全身情況第2頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一、心理準(zhǔn)備講明手術(shù)的必要性和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)危險(xiǎn)時(shí)我們采取的措施，增強(qiáng)患者接受手術(shù)的信心和決心同時(shí)交代以下情況：1）如何進(jìn)行腹式呼吸2）練習(xí)在床上解大小便3）有氣管插管4）練習(xí)咳痰的方法。第3頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、術(shù)前檢查除各項(xiàng)常規(guī)檢查外，注意以下幾個(gè)方面的檢查：1）肺功能檢查2）45歲以上患者必須行冠狀動(dòng)脈造影檢查3）肺動(dòng)脈重度高壓、三尖瓣重度關(guān)閉不全患者，行同位素肺灌注掃描、肺血流時(shí)間檢查，4)右心導(dǎo)管檢查第4頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、術(shù)前各系統(tǒng)的準(zhǔn)備一）：心血管系統(tǒng)1.注意休息2.強(qiáng)心劑的使用地高辛0.25mg，每日一次3.利尿劑的使用第5頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4.血管活性藥物的使用

硝酸甘油類(lèi)擴(kuò)張周?chē)o脈硝苯吡啶類(lèi)擴(kuò)張周?chē)?dòng)脈硝普鈉,開(kāi)博通β-受體阻滯劑第6頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5：心律失常的治療洋地黃β-受體阻滯劑可達(dá)龍用法為，沖擊劑量為5～10mg/kg，分3～4次給，然后600mg/24小時(shí)靜脈維持，3天后改為口服200mgTid,200mgBid,200mgQd，2星期后停藥。利多卡因慢心律。第7頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二）：呼吸系統(tǒng)1）術(shù)前進(jìn)行腹式呼吸鍛煉和咳嗽、咳痰訓(xùn)練。用呼吸訓(xùn)練儀或吹氣球訓(xùn)練多次，以提高肺活量2）加強(qiáng)強(qiáng)心、利尿治療3）有慢性阻塞性疾病導(dǎo)致呼吸功能重度不全者，給予間斷吸氧、應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和一氧化碳治療4）有哮喘病的患者可應(yīng)用少量激素和解痙藥物治療5）心源性的胸腔積液，少量時(shí)不予處理，中到大量時(shí)可行胸腔穿插抽液，少量多次輸血漿和蛋白等。

第8頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三）：其他系統(tǒng)1：泌尿系統(tǒng)術(shù)前Bun和Cr輕度增高的患者(≤超過(guò)正常值50%)，手術(shù)對(duì)腎功能不會(huì)有太多影響，注意避免應(yīng)用損傷腎功能的藥物即可腎功能不全的患者，術(shù)前應(yīng)查明原因并對(duì)癥治療，術(shù)中提高灌注壓,注意腎保護(hù)術(shù)后可能行腹膜或血液透析或血液過(guò)濾。第9頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2.消化系統(tǒng)嚴(yán)重的胃腸道淤血和肝淤血而影響胃腸道功能和肝功能，術(shù)前注意有無(wú)消化道出血和肝功能異常。有消化道出血或潰瘍的患者必須控制好后才能手術(shù)。肝功能輕度異?？刹挥绊懯中g(shù)，而中度以上則應(yīng)進(jìn)行保肝治療，待好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。第10頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)有腦血管意外的患者應(yīng)在病情穩(wěn)定，心功能允許的情況下行手術(shù)治療術(shù)前應(yīng)行腦電圖、腦血流圖和CT檢查，以明確病情協(xié)助治療在腦血管意外的發(fā)病期和不穩(wěn)定期除非急診手術(shù)，一般不行手術(shù)治療。第11頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二4.營(yíng)養(yǎng)支持5.極化液的使用6.風(fēng)濕活動(dòng)的控制第12頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二術(shù)中處理重癥心臟瓣膜病患者由于病癥較重，病情復(fù)雜，因此術(shù)中要認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)環(huán)節(jié)，仔細(xì)完成每一步操作，稍有不慎就有可能造成無(wú)法挽回的損失。下面就一些常見(jiàn)問(wèn)題談?wù)勎业恼J(rèn)識(shí)。第13頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一、體外循環(huán)建好前預(yù)防嚴(yán)重心律失常心功能較差、心臟明顯增大，易產(chǎn)生嚴(yán)重的心律失常，特別是在麻醉誘導(dǎo)時(shí)。主管大夫必須隨同進(jìn)入手術(shù)室開(kāi)胸、開(kāi)心包及建立常規(guī)體外循環(huán)時(shí)盡量避免刺激心臟。當(dāng)常規(guī)體外循環(huán)未建立前出現(xiàn)嚴(yán)重心率失常如室顫時(shí)，應(yīng)立即開(kāi)胸心臟按摩，同時(shí)盡快建立體外循環(huán)。第14頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二次手術(shù)的患者，估計(jì)心臟與胸骨后有粘連，消毒時(shí)將一側(cè)股動(dòng)脈處同時(shí)消毒備用。如室顫，首先除顫心臟復(fù)蘇。如不能復(fù)蘇，則一個(gè)大夫行胸前按壓保證血壓，另一人立即分離股動(dòng)靜脈，建立體外循環(huán)后，再繼續(xù)操作。第15頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、常規(guī)體外循環(huán)建立時(shí)重度主動(dòng)脈瓣病變,主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈壁較薄，在縫主動(dòng)脈插管荷包時(shí)注意不要縫穿主動(dòng)脈萬(wàn)一縫穿出血較多時(shí)，將該縫線打結(jié)止血，在其外面再縫荷包或在其他地方縫心臟太大，分離下腔時(shí)有困難，可先暫不分離下腔靜脈，待體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)心臟減壓后后再分離有左房血栓,一定要在升主動(dòng)脈阻斷后再插左心吸引。第16頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、心肌保護(hù)重癥心臟瓣膜病患者的心肌保護(hù)尤為重要主動(dòng)脈瓣狹窄造成左室嚴(yán)重肥厚，在順行灌注后可以采用逆行灌注的方法保證心臟得到充分保護(hù)在心臟手術(shù)完成后開(kāi)放升主動(dòng)脈前，可采用溫血灌注的方法以避免再灌注損傷。第17頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二四、左房血栓的處理及左房折疊對(duì)于左房血栓的處理有以下幾個(gè)方面需要注意：1）在建立體外循環(huán)時(shí)不要過(guò)多搬動(dòng)心臟。2）升主動(dòng)脈阻斷后再插左心吸引。3）清除左房血栓時(shí)如血栓機(jī)化與左心房壁粘連很緊，可只清除疏松的部分4）清除左房血栓后用小紗布反復(fù)擦拭，同時(shí)用生理鹽水反復(fù)沖洗。巨大左房可行左房折疊。第18頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二五、行二尖瓣置換術(shù)時(shí)，有可能應(yīng)盡量保留后瓣。這樣可以保證瓣膜和左室的連接，對(duì)防止左室破裂及術(shù)后左室功能的恢復(fù)有很重要的作用。六、主動(dòng)脈瓣置換當(dāng)升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張>5厘米時(shí)，應(yīng)行升主動(dòng)脈成形或升主動(dòng)脈替換。第19頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二七、三尖瓣成形或置換絕大多數(shù)重癥心臟瓣膜病患者為三尖瓣關(guān)閉不全，采用成形的方法即可。DeVega、Kay′s以及雙孔成形技術(shù)均可取得良好效果重度肺動(dòng)脈高壓、三尖瓣重度關(guān)閉不全時(shí)，應(yīng)用三尖瓣成形環(huán)。三尖瓣置換術(shù)，注意在隔瓣處避免損傷傳導(dǎo)束，在此處縫合一定要縫在瓣膜和瓣環(huán)交界處，甚至可縫在瓣膜根部。

第20頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二八、主動(dòng)脈損傷當(dāng)主動(dòng)脈有以下幾種情況時(shí)建議采用股動(dòng)脈插管。1）動(dòng)脈壁囊性中層壞死。2）升主動(dòng)脈明顯狹窄后擴(kuò)張或有動(dòng)脈瘤形成。3）動(dòng)脈壁嚴(yán)重鈣化。4）動(dòng)脈壁有炎性反應(yīng)。第21頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二當(dāng)主動(dòng)脈損傷在前壁、側(cè)壁而且較小時(shí)，采用prolene線帶墊片的方法修補(bǔ)，如不行可用側(cè)壁鉗夾住損傷處，直接縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)。當(dāng)主動(dòng)脈損傷在前壁、側(cè)壁較大或在后壁時(shí)，應(yīng)在體外循環(huán)下修補(bǔ)。第22頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二九、其他損傷除非在眼前的損傷而且較小時(shí)可以直接縫合外，其他損傷均應(yīng)在體外循環(huán)下修補(bǔ)特別是巨大左房右房的患者心房損傷時(shí)，由于房壁薄，直接縫合時(shí)可能會(huì)越縫損傷越大。在體外循環(huán)下，在心腔內(nèi)壓力降低的情況下采用帶墊片縫合或補(bǔ)片的方法安全可靠。

第23頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二十、左室破裂左室破裂是二尖瓣置換術(shù)患者特有的危重并發(fā)癥，一旦發(fā)生75%的患者死亡，而如果發(fā)生在ICU，那基本上是100%死亡。左室破裂的原因大概為：1）小左室患者顯露二尖瓣時(shí)過(guò)度牽拉造成二尖瓣環(huán)撕裂。2）瓣膜切除過(guò)多造成瓣環(huán)損傷。3）將過(guò)大的人工瓣強(qiáng)行放入而造成瓣環(huán)損傷。4）過(guò)度牽拉和切除瓣下結(jié)構(gòu)時(shí)造成左室面損傷。5）手術(shù)器械的損傷。第24頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二左室破裂的原因大概為：1）小左室患者顯露二尖瓣時(shí)過(guò)度牽拉造成二尖瓣環(huán)撕裂。2）瓣膜切除過(guò)多造成瓣環(huán)損傷。3）將過(guò)大的人工瓣強(qiáng)行放入而造成瓣環(huán)損傷。4）過(guò)度牽拉和切除瓣下結(jié)構(gòu)時(shí)造成左室面損傷。5）手術(shù)器械的損傷。第25頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一旦出現(xiàn)左室破裂，必須在體外循環(huán)下進(jìn)行修補(bǔ)拆除人工瓣后，經(jīng)腔內(nèi)修補(bǔ)平行冠狀動(dòng)脈方向全層縫合修補(bǔ)時(shí)盡可能注意避免損傷冠狀動(dòng)脈。第26頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二十一、難以脫離體外循環(huán)機(jī)1）再次阻斷升主動(dòng)脈行停跳液灌注，或用溫血停跳液灌注一次。2）適當(dāng)延長(zhǎng)輔助時(shí)間和加大正性肌力藥物的使用。3）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博。4）心臟輔助。第27頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二十二、其他方面重癥心臟瓣膜病患者由于有巨大心臟，因此排氣時(shí)一定要仔細(xì)而耐心，要充分排除。在心臟內(nèi)的所有線頭要剪短，防止溶血發(fā)生?？p合房間隔切口時(shí)注意避免損傷左房及主動(dòng)脈。術(shù)后一定要安裝臨時(shí)起搏器。關(guān)胸仔細(xì)避免二次開(kāi)胸等。

第28頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二術(shù)后處理重癥心臟瓣膜病患者在經(jīng)歷了麻醉、體外循環(huán)和手術(shù)后，機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)和病理生理過(guò)程均發(fā)生了明顯變化，因此重癥心臟瓣膜病患者在術(shù)后必須得到嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和及時(shí)有效的處理，使患者順利度過(guò)術(shù)后恢復(fù)期并活動(dòng)較滿(mǎn)意的長(zhǎng)期效果。第29頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二一、鎮(zhèn)靜和止痛重癥心臟瓣膜病患者術(shù)后呼吸機(jī)使用時(shí)間要適當(dāng)延長(zhǎng)清醒后，給予芬太尼3～5毫升/小時(shí)鎮(zhèn)靜，待第二天(胸片、各項(xiàng)檢查和胸引)再考慮拔除。疼痛可使患者煩躁、心率加快以及心率失常等，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥要不加限制，滿(mǎn)足患者需要。有條件的患者可用鎮(zhèn)痛泵。保證患者足夠的睡眠。第30頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二二、心血管系統(tǒng)重癥心臟瓣膜病患者術(shù)后主要是調(diào)整心臟前后負(fù)荷，增加心肌收縮力，控制心率失常的發(fā)生和補(bǔ)充血容量。第31頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1.調(diào)節(jié)心臟前后負(fù)荷通過(guò)補(bǔ)充血容量可以調(diào)節(jié)前負(fù)荷，CVP一般維持在12—15mmHg，左房壓不要大于18mmHg機(jī)器血回輸，每200毫升加10毫克魚(yú)精蛋白中和。體弱者Hb12g%同時(shí)可使用白蛋白，它可以提高膠體滲透壓減輕組織水腫，改善心功能.第32頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二調(diào)節(jié)后負(fù)荷主要是應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，常用藥物為：1）硝普鈉；50ml液體內(nèi)按Kg×0.3mg配制，用微量泵輸入，常用劑量為0.5～5μg/Kg·min。2）硝酸甘油；50ml液體內(nèi)按Kg×0.3mg配制，用微量泵輸入，常用劑量為0.5～5μg/Kg·min。第33頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2.增加心肌收縮力常用藥物為：1）多巴胺；2）多巴酚丁胺；3）付腎；4）鈣劑；5）洋地黃制劑；6）安力農(nóng)；7）米力農(nóng)3.心率失常的控制常見(jiàn)的心率失常與術(shù)前相同，處理方法亦無(wú)顯著差異，見(jiàn)術(shù)前心率失常的處理。第34頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三、呼吸系統(tǒng)重癥心臟瓣膜病患者絕大多數(shù)有呼吸功能異常，雖經(jīng)術(shù)前鍛煉有了較大改善但仍然較差，因此術(shù)后需要更多的輔助呼吸時(shí)間在氣管插管5天后仍不能拔除的，要行氣管切開(kāi)第35頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二1.輔助呼吸方式回到ICU時(shí)，容量控制方式當(dāng)患者有較嚴(yán)重肺部功能不全時(shí)，可以同時(shí)加用PEEP來(lái)輔助治療?；颊咔逍褱?zhǔn)備拔管時(shí)改用SIMV方式輔助呼吸，當(dāng)輔助呼吸次數(shù)減到4次/分，而患者無(wú)異常時(shí)可準(zhǔn)備拔管。2.停呼吸機(jī)和拔管指征1）近4小時(shí)內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜劑和呼吸抑制劑。2）患者清醒、合作以及握手有力。3）雙費(fèi)呼吸音正常，血?dú)庹！?）循環(huán)穩(wěn)定，血壓正常，末梢循環(huán)好。5）無(wú)活動(dòng)性出血，尿量>1毫升/小時(shí)公斤。6）生化檢查正常。3.其他處理在拔管前可以給予地塞米松5毫克靜脈推注以防止喉頭水腫和改善肺功能。拔管后開(kāi)始行霧化吸入和口服祛痰藥治療7天左右。鼓勵(lì)患者咳痰，必要時(shí)可幫助患者吸痰，甚至可以采用氣管鏡吸痰。第36頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二2.停呼吸機(jī)和拔管指征1）近4小時(shí)內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜劑和呼吸抑制劑。2）患者清醒、合作以及握手有力。3）雙肺呼吸音正常，血?dú)庹！?）循環(huán)穩(wěn)定，血壓正常，末梢循環(huán)好。5）無(wú)活動(dòng)性出血，尿量>1毫升/小時(shí)公斤。6）生化檢查正常。第37頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3.其他處理在拔管前可以給予地塞米松5毫克靜脈推注以防止喉頭水腫和改善肺功能。拔管后開(kāi)始行霧化吸入和口服祛痰藥治療7天左右。鼓勵(lì)患者咳痰，必要時(shí)可幫助患者吸痰，甚至可以采用氣管鏡吸痰。第38頁(yè)，共42頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三.水、電解質(zhì)平衡重癥心臟瓣膜病患者均有不同程度的組織間隙水鈉儲(chǔ)留，加上體外循