重癥病人的感染與抗菌藥物的應(yīng)用

重癥病人的感染與抗菌藥物的應(yīng)用第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二目的要求1.了解呼吸機相關(guān)性肺炎概念2.了解導管相關(guān)性血流感染概念3.了解真菌感染概念4.掌握抗菌藥物的應(yīng)用原則5.了解抗菌藥物應(yīng)用的不良反應(yīng)第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二呼吸機相關(guān)性肺炎概念

醫(yī)院獲得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）

指入院48小時后發(fā)生的肺炎，呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator-associatedpneumonia，VAP）指開始機械通氣48小時后出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染。根據(jù)患者人群不同，VAP的患病率為6～52%不等。與其他住院患者相比，ICU患者醫(yī)院獲得性肺炎的患病率增加10至20倍。流行病學調(diào)查顯示，在醫(yī)院感染所致的死亡中，醫(yī)院獲得性肺炎是主要死因，占住院死亡患者的15%。醫(yī)院獲得性肺炎的總死亡率很高（24～71%），其中約1/3至1/2的病例因肺炎直接導致死亡（attributablemortality）。第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二呼吸機相關(guān)性肺炎概念

根據(jù)VAP發(fā)生時間的不同，可分為早發(fā)性VAP和晚發(fā)性VAP

。早發(fā)性VAP是指機械通氣后48小時到5天內(nèi)發(fā)生的VAP，多由敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicillinsensitivestaphylococcusaureus，MSSA）和敏感的腸道革蘭陰性桿菌（如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌）引起的感染。晚發(fā)性VAP是指機械通氣時間大于或等于5天發(fā)生的VAP，很可能是多重耐藥（MDR）細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extendedbroad-spectrumβ-lactamase，ESBL）的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食假單胞菌以及MRSA等，免疫抑制患者還需要考慮嗜肺軍團菌感染可能。第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二醫(yī)院獲得性肺炎致病菌隨時間的變化

1981～19861986～19891990～1996金黃色葡萄球菌13%16%19%銅綠假單胞菌17%17%17%腸桿菌屬7%11%11%肺炎克氏菌12%7%8%

第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷

診斷VAP基于兩個方面：一是依據(jù)病史（機械通氣48小時以上，有危險因素）、體格檢查和X線胸片判斷是否存在肺炎，二是明確感染的病原微生物。目前診斷VAP的金標準仍然是組織病理學有炎癥反應(yīng)和肺活組織培養(yǎng)微生物陽性，但此標準臨床難以實現(xiàn)。臨床診斷標準為X線胸片出現(xiàn)新的浸潤陰影或原有浸潤陰影擴大、同時具有下列三項中的兩項或兩項以上：①體溫＞38℃；②白細胞計數(shù)增高或降低；③膿性痰。此診斷標準的敏感性為69%，特異性為75%，臨床操作比較簡便，但在具體實踐中因無統(tǒng)一的標準和主觀差異導致診斷的敏感性和特異性差異很大。診斷標準強調(diào)X線胸片和臨床的表現(xiàn)，但二者均不特異。根據(jù)體溫、血白細胞計數(shù)和痰的性質(zhì)很難區(qū)分肺部感染和化膿性氣管支氣管炎。在機械通氣的患者，由于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和其他彌漫性肺損傷，臨床表現(xiàn)更缺乏特異性。研究表明，肺炎在ARDS患者的急性期非常普遍卻常常不被認識。另外，危重患者肺部出現(xiàn)浸潤影應(yīng)注意同肺不張、ARDS、肺栓塞、氧中毒及心力衰竭等進行鑒別。第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷

沒有任何臨床表現(xiàn)的患者不代表沒有肺炎。尸檢研究常常發(fā)現(xiàn)，沒有肺炎臨床表現(xiàn)的患者存在肺炎而這部分患者并未接受抗菌藥物治療，這提示臨床的主觀印象可能并不準確，VAP的臨床診斷標準可以進行初篩，但是由于特異性較差，需要采用其他方法（如下呼吸道分泌物的涂片、培養(yǎng)等確定致病菌）和臨床肺部感染評分等協(xié)助診斷。臨床肺部感染評分（clinicalpulmonaryinfectionscore，CPIS）有助于VAP進行量化的診斷，主要從體溫、血白細胞計數(shù)、痰液性狀、X線胸片、氧合指數(shù)和半定量培養(yǎng)結(jié)果診斷VAP，總分12分，一般以CPIS大于6分作為診斷標準，與金標準相比其敏感性為77%，特異性為42%（表15-7）。第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二診斷VAP的臨床肺部感染評分標準體溫（℃）≥36.5且≤38.4=0分；≥38.5且≤38.9=1分；≥39.0或≤36.0=2分血白細胞計數(shù)≥4且≤11=0分；＜4或＞11=1分；+桿狀核（×109/L）≥500=+1分氣道分泌物氣道分泌物＜14+=0分；起到分泌物≥14+=1分；+膿性分泌物=+1分氧合指數(shù)（mmHg）＞240或ARDS=0分；≤240且無ARDS證據(jù)=2分X線胸片無浸潤影=0分；彌漫性（或斑片狀）浸潤=1分；局限性浸潤=2分氣道吸引標本的培養(yǎng)培養(yǎng)致病菌≤1+或未生長=0分；培養(yǎng)致病菌＞1+=1（半定量：0-1-2或3+）分；+革蘭染色發(fā)現(xiàn)相同致病菌＞1+=+1分第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二呼吸機相關(guān)性肺炎的治療

1．呼吸機相關(guān)性肺炎的初始治療（1）經(jīng)驗性與根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進行的延誤治療：經(jīng)驗性治療指在疑診呼吸機相關(guān)性肺炎時開始的抗生素治療，而根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進行的延誤治療指得到培養(yǎng)報告結(jié)果后開始針對呼吸機相關(guān)性肺炎致病菌進行的抗生素治療。（2）抗菌藥物經(jīng)驗性選擇：主要根據(jù)發(fā)病時間的早晚和是否存在多藥耐藥（MDR）危險因素決定初始經(jīng)驗性抗菌藥物的選擇。對于已知危險因素且無多藥耐藥的早發(fā)性VAP患者可選擇頭孢曲松或呼吸喹諾酮等治療；對于存在多藥耐藥危險因素的晚發(fā)性重癥患者應(yīng)選擇具有抗假單胞菌活性的頭孢菌素、碳青霉稀或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑加上有抗假單胞菌活性的氟喹諾酮（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）或氨基糖苷類治療；對于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）患者，可選擇氨基糖甙類加上利奈唑胺或萬古霉素治療。第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二呼吸機相關(guān)性肺炎的治療

（3）單藥治療與聯(lián)合經(jīng)驗性抗生素治療：臨床試驗分別比較了使用廣譜抗生素進行經(jīng)驗性單藥治療及聯(lián)合抗生素治療的效果，結(jié)果表明，聯(lián)合用藥并不能降低病死率或提高臨床治愈率，反而增加抗生素的使用以及相關(guān)費用。應(yīng)當根據(jù)當?shù)氐哪退幥闆r以及患者的危險因素選擇經(jīng)驗性抗生素。如果細菌的耐藥率很高，則可能需要使用2種或2種以上的抗生素以保證最大限度覆蓋可能的致病菌。應(yīng)當考慮患者及環(huán)境因素確定經(jīng)驗性抗生素是否需要選擇這些藥物。因此，在針對呼吸機相關(guān)性肺炎進行經(jīng)驗性抗生素治療時，應(yīng)當根據(jù)當?shù)氐募毦退幥闆r，選擇適當?shù)目股剡M行單藥治療。第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二呼吸機相關(guān)性肺炎的治療

2．呼吸機相關(guān)性肺炎的療程（1）抗生素治療的療程：Chastre等人的研究結(jié)果顯示，接受適當?shù)某跏冀?jīng)驗性抗生素治療患者，經(jīng)過8天的抗生素治療可以安全停用抗生素。在這項研究中，與15天抗生素療程相比，8天抗生素療程組病死率、住院日以及機械通氣時間并無顯著差異。而且，由于抗生素療程的縮短，在減少抗生素使用的同時，也避免了細菌耐藥的發(fā)生。但是，亞組分析顯示，8天抗生素療程組中更多患者出現(xiàn)了非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌（即銅綠假單胞菌和不動桿菌）導致的肺部感染的復(fù)發(fā)，盡管臨床預(yù)后并無差異。對于呼吸機相關(guān)性肺炎復(fù)發(fā)的患者，8天抗生素療程組較少出現(xiàn)多重耐藥致病菌感染。因此，如果致病菌為非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌感染，應(yīng)當根據(jù)細菌臨床反應(yīng)決定第8天是否停用抗生素。但是，如果患者初始的經(jīng)驗性抗生素治療并不正確，因此需要對抗生素進行調(diào)整時，尚無足夠的資料推薦適宜的抗生素療程。因此，對于接受適當?shù)某跏冀?jīng)驗性抗生素治療的呼吸機相關(guān)性肺炎患者，使用抗生素療程為8天。

第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二呼吸機相關(guān)性肺炎的治療

（2）根據(jù)臨床療效停用抗生素：在Micek等人的研究中，當感染的體征和癥狀緩解或排除感染因素后，即停用經(jīng)驗性抗生素。結(jié)果表明，根據(jù)臨床指標停用抗生素能夠縮短抗生素療程，對臨床預(yù)后并無不良影響。因此，對臨床疑診呼吸機相關(guān)性肺炎的抗生素治療應(yīng)制定停用抗生素的標準。3．氣管內(nèi)使用抗生素臨床研究表明，與單純靜脈抗生素治療相比，氣管內(nèi)霧化妥布霉素不能改善臨床預(yù)后。Brown等人的隨機雙盲對照臨床試驗顯示，與單純靜脈抗生素治療相比，氣管內(nèi)注射妥布霉素不能改善呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床預(yù)后。并且，局部用藥還可能導致細菌耐藥率的升高。因此，臨床上不推薦常規(guī)氣管內(nèi)霧化和注射妥布霉素治療呼吸機相關(guān)性肺炎。第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二導管相關(guān)性血流感染導管相關(guān)性血流感染（Catheter-relatedbloodstreaminfection，CRBSI）是導致住院病人發(fā)生全身嚴重感染和死亡的常見原因之一。包括局部感染、化膿性血栓性靜脈炎、心內(nèi)膜炎和其他血行性播散性感染，例如肺膿腫、腦膿腫、骨髓炎。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的血流感染大多數(shù)與使用中心靜脈導管相關(guān)。

第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二導管相關(guān)性血流感染革蘭陽性菌是導管相關(guān)性血流感染最主要的病原體。常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等；表皮葡萄球菌感染約占導管相關(guān)血行感染（CRBSI）的30%。凝固酶陰性葡萄球菌,占37%，金黃色葡萄球菌，占12.6%，腸球菌等約13.5%。G-桿菌約占CRBSI14%，主要有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌等，綠膿和陰溝桿菌在大面積燒傷患者中比較多見。隨著廣譜抗生素應(yīng)用日趨廣泛，真菌在院內(nèi)血行感染中的比例越來越高，念珠菌引起的CRBSI占8%，在骨髓移植患者中更高。免疫低下患者，尤其是器官移植后接受免疫抑制劑治療者，還可發(fā)生曲霉菌感染。一項對外科ICU的調(diào)查顯示，導管尖端培養(yǎng)＞15CFU，G+菌占80%，其中MRSA占8%，VRE占7%。G+形成的CRBSI占75%，其中MRSA占4%，VRE占4%；G-菌占15%，G-形成的CRBSI占20%。金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）占到60～91%，凝固酶陰性葡萄球菌中耐甲氧西林的菌株也達80%以上。第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二導管相關(guān)性血流感染危險因素國外多項研究顯示，CRBSI的危險因素包括：導管本身的特性(一些材料性質(zhì)和表面不規(guī)則易于血栓形成，如聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅膠）、置管部位、置管頻率、導管留置時間、導管放置操作經(jīng)驗和教育程度及病人個體特性（基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)和抗生素治療等）。第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二導管相關(guān)性血流感染確診CRBSI的條件有1次半定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥15CFU)或定量導管培養(yǎng)陽性(每導管節(jié)段≥100CFU)，同時至少一個經(jīng)皮血液培養(yǎng)和導管末端培養(yǎng)培養(yǎng)出同種微生物。定量血液培養(yǎng)時，導管血液培養(yǎng)結(jié)果是靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果的三倍或三倍以上可以確診CRBSI。對于差異報警時間（differentialtimetopositivity，DTP），導管血液培養(yǎng)陽性報警時間比靜脈血液培養(yǎng)陽性報警時間早2小時或以上可以確診CRBSI（A-II）。如果從兩處catheterlumen取出的血液標本進行定量培養(yǎng)，其中一份的培養(yǎng)結(jié)果是另一份結(jié)果的三倍或三倍以上，則應(yīng)該考慮可能存在CRBSI（B-II）。此時符合DTP診斷標準的血液培養(yǎng)結(jié)果的解釋尚無定論（C-III）。外周血和導管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二導管相關(guān)性血流感染的治療（一）拔除導管的條件1．懷疑中心靜脈導管導致的發(fā)熱，同時合并嚴重疾病狀態(tài)（如低血壓、低灌注狀態(tài)和臟器功能不全等）、穿刺部位的膿腫時應(yīng)當立即拔除導管。2．金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、真菌以及分枝桿菌引起的CRBSI。3．革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、真菌和分枝桿菌引起的短期導管CRBSI，應(yīng)拔除該導管。4．念珠菌導致的導管相關(guān)性血流感染，建議拔除中心靜脈導管。5．伴有下列情況的CRBSI患者均應(yīng)拔除長期導管：嚴重感染，化膿性血栓性靜脈炎，感染性心內(nèi)膜炎，致病病原體經(jīng)敏感抗微生物藥物治療72小時以上仍有血流感染。第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二導管相關(guān)性血流感染的治療（二）不拔除導管的情況1．僅有發(fā)熱的患者（如血流動力學穩(wěn)定，無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導管局部或遷徙感染灶時）可不常規(guī)拔除導管，但應(yīng)及時判斷導管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性，同時送檢導管內(nèi)血與周圍血兩份標本進行培養(yǎng)。2．患者有單個血液培養(yǎng)陽性，并且是血漿凝固酶陰性葡萄球菌，則需要在啟動抗微生物治療和/或拔除導管前再分別從被懷疑的導管和外周靜脈抽取血液進行培養(yǎng)。注釋：血漿凝固酶陰性的葡萄球菌是最常見導管相關(guān)性感染的病因，大多數(shù)病人表現(xiàn)為良性的臨床經(jīng)過極少發(fā)生預(yù)后不良的嚴重感染。第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二導管相關(guān)性血流感染的治療（三）經(jīng)驗性抗菌藥物應(yīng)用鑒于葡萄球菌是導管相關(guān)感染最常見的病原菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗菌藥物應(yīng)作為導管相關(guān)感染經(jīng)驗性治療的首選藥物。MRSA流行趨勢高的醫(yī)療單位，推薦使用萬古霉素作為經(jīng)驗治療藥物；MRSA分離株中MIC＞2mg/ml的醫(yī)療單位，應(yīng)該使用替代藥物。對于包括中性粒細胞減少，免疫功能低下，嚴重感染，已知該類病原體定植的患者，也應(yīng)注意覆蓋革蘭陰性桿菌，而常見的不動桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌的耐藥現(xiàn)象非常普遍。得到培養(yǎng)和敏感性數(shù)據(jù)后進行抗生素的降階梯治療。疑似導管相關(guān)假絲酵母菌血癥時經(jīng)驗治療應(yīng)該用于有如下危險因素的嚴重感染患者：完全胃腸外營養(yǎng)，廣譜抗生素的長期使用，血液系統(tǒng)惡性腫瘤，接受骨髓移植或器官移植，股動脈插管，或者多部位存在假絲酵母菌的定植。疑似導管相關(guān)假絲酵母菌血癥的經(jīng)驗治療應(yīng)該使用棘白菌素，特定患者可以使用氟康唑。氟康唑可以用于治療前三個月內(nèi)沒有使用過唑類藥物，并且所在的醫(yī)療機構(gòu)克柔假絲酵母菌和光滑假絲酵母菌感染危險性很低的患者。第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二導管相關(guān)性血流感染的治療（四）目標性抗菌藥物應(yīng)用和使用的療程1．導管相關(guān)感染的病原微生物以及抗菌藥物敏感性一旦明確，應(yīng)根據(jù)微生物和藥物敏感試驗的結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)變?yōu)槟繕诵灾委煛?．若抗菌藥物治療反應(yīng)性好，患者無免疫功能低下、心臟瓣膜病和血管內(nèi)假體，可進行短療程治療（2周以內(nèi)）。3．植入隧道式深靜脈導管或植入裝置的患者并發(fā)導管相關(guān)感染，如表現(xiàn)為隧道感染或者植入口膿腫，需要移除導管和植入裝置，并且進行7～10天的抗菌藥物治療。4．凝固酶陰性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌)致病力相對偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，但多數(shù)專家仍建議接受抗菌藥物治療5～7天。5．金黃色葡萄球菌導致的導管相關(guān)感染，一般在拔除導管后必須使用敏感抗菌藥物治療14天。研究顯示，與療程大于14天比較，療程小于14天患者病死率明顯增高。第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二導管相關(guān)性血流感染的治療

6．腸球菌導致的導管相關(guān)感染，一般在拔除導管后必須使用敏感抗菌藥物治療7～14天。7．對多重耐藥的G-桿菌應(yīng)當接受最初2種不同抗G-桿菌抗生素聯(lián)合用藥，根據(jù)藥敏降階梯至一種，療程7～14天。8．一旦診斷為念珠菌導管相關(guān)感染，應(yīng)立即進行抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失和血培養(yǎng)最后一次陰性后兩周。9．對感染性心內(nèi)膜炎患者、化膿性血栓性靜脈炎患者、有骨髓炎的兒科患者，如果拔除導管后仍有持續(xù)性真菌血癥或細菌血癥（即拔除后超過72小時仍有菌血癥），應(yīng)該給予4～6周的抗微生物治療（金黃色葡萄球菌感染，其他病原體感染）；對成人骨髓炎患者，需要治療6～8周。10．感染性血栓性靜脈炎主要由金黃色葡萄球菌引起，其它病原微生物還包括念珠菌和革蘭陰性桿菌。目前沒有關(guān)于感染性血栓性靜脈炎適當療程的隨機研究結(jié)果。第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二真菌感染

ICU內(nèi)侵襲性真菌感染(invasivefungalinfections，IFI)的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，約占醫(yī)院獲得性感染的8%～15%。病原菌主要包括念珠菌和曲霉，其中仍以念珠菌為主。念珠菌中白念珠菌是最常見的病原菌，但近年來非白念珠菌（如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等）感染的比例在逐漸增加，并且病死率要高于白念珠菌。侵襲性曲霉感染的發(fā)生率亦在逐漸上升，占所有IFI的5.9%～12%。曲霉屬中最常見的是煙曲霉、黃曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉較少見。ICU患者IFI的病死率高，侵襲性念珠菌血癥的病死率達30%～60%左右，侵襲性曲霉感染的病死率則更高，因此ICU患者IFI越來越受到臨床醫(yī)生的重視。第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二真菌感染的診斷（一）確診1．深部組織感染正常本應(yīng)無菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實有真菌侵入性感染的組織學證據(jù)；或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無菌的封閉體腔/器官中發(fā)現(xiàn)真菌感染的微生物學證據(jù)。2．真菌血癥血液真菌培養(yǎng)陽性，并排除污染，同時存在符合相關(guān)致病菌感染的臨床癥狀和體征。3．導管相關(guān)性真菌血癥對于深靜脈留置的導管行體外培養(yǎng)，當導管尖端（長度5cm）半定量培養(yǎng)菌落計數(shù)＞15CFU/ml，或定量培養(yǎng)菌落計數(shù)＞102CFU/ml，且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其他部位的感染可確診。（二）臨床診斷至少符合1項危險（宿主）因素，具有可能感染部位的1項主要或2項次要臨床特征，并同時具備至少1項微生物學檢查的陽性結(jié)果。（三）擬診至少符合1項危險（宿主）因素，具備1項微生物學檢查的陽性結(jié)果，或者具有可能感染部位的1項主要或2項次要臨床特征。第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二真菌感染的治療（一）預(yù)防治療ICU由于其環(huán)境及患者的特殊性，預(yù)防需注意的事項很多，除了注意環(huán)境監(jiān)控、滅菌消毒、洗手等措施外，尤其強調(diào)應(yīng)盡可能保護并早期恢復(fù)患者的解剖生理屏障，減少不必要的侵入性操作，如盡可能拔除留置的導管，減少靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用時間，早日轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)等。在積極進行原發(fā)病治療的同時，抗真菌藥物的預(yù)防治療亦十分重要，建議對免疫功能抑制的重癥患者應(yīng)進行抗真菌藥物的預(yù)防治療，如高危的粒細胞缺乏患者，接受免疫抑制治療的高危腫瘤患者，細胞和器官移植的患者等。對ICU內(nèi)無免疫功能抑制的重癥患者一般不建議進行抗真菌藥物的預(yù)防治療。第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二真菌感染的治療（二）經(jīng)驗性治療針對的是擬診IFI的患者，在未獲得病原學結(jié)果之前，可考慮進行經(jīng)驗性治療。對擬診IFI的高?；颊哌M行經(jīng)驗性治療是有依據(jù)的：①念珠菌在高?；颊咧邪l(fā)病率高；②定殖還是侵襲性感染很難區(qū)別；③ICU患者IFI的診斷十分困難；④延遲治療可明顯增加死亡率。藥物的選擇應(yīng)綜合考慮可能的感染部位、病原真菌、患者預(yù)防用藥的種類及藥物的廣譜、有效、安全性和效價比等因素。（三）搶先治療針對的是臨床診斷IFI的患者。對有高危因素的患者開展連續(xù)監(jiān)測，包括每周2次胸部攝片、CT掃描、真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測等。如發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，立即開始抗真菌治療，即搶先治療。目前更為強調(diào)搶先治療策略，搶先治療在保證對IFI患者早期治療的同時，還可減少不合理的經(jīng)驗性治療所致的抗真菌藥物的過度使用，降低真菌耐藥的危險性及醫(yī)藥花費。搶先治療藥物選擇可參考所檢測到的真菌種類而定。治療應(yīng)足量、足療程，以免復(fù)發(fā)。第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二真菌感染的治療（四）目標治療針對的是確診IFI的患者。針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。以獲得致病菌的藥敏結(jié)果為依據(jù)，采用有針對性的治療，也可適當根據(jù)經(jīng)驗治療的療效結(jié)合藥敏結(jié)果來調(diào)整給藥。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。（五）器官功能障礙患者抗真菌藥物治療ICU患者往往都存在多器官功能障礙或衰竭，而臨床常用的抗真菌藥物幾乎都有肝腎毒性及其它毒副作用。在抗真菌治療過程中，應(yīng)正確選擇和合理使用抗真菌藥物，盡可能避免或減少器官損害。肝功能不全患者應(yīng)用唑類藥物應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。轉(zhuǎn)氨酶輕度升高但無明顯肝功能不全臨床表現(xiàn)時，可在密切監(jiān)測肝功能的基礎(chǔ)上繼續(xù)用藥；轉(zhuǎn)氨酶升高達正常5倍以上并出現(xiàn)肝功能不全臨床表現(xiàn)時，應(yīng)考慮停藥，并應(yīng)密切監(jiān)測肝功能。第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二真菌感染的治療腎功能不全患者應(yīng)用氟康唑時，肌酐清除率＞50ml/min，不需調(diào)整劑量，＜50ml/min劑量應(yīng)減半；應(yīng)用伊曲康唑肌酐清除率＜30ml/min時，不推薦靜脈給藥；伏立康唑肌酐清除率＜50ml/min時，不推薦靜脈給藥?？ú捶覂糁饕诟闻K代謝，腎功能障礙患者無需調(diào)整劑量。血液濾過時應(yīng)用兩性霉素B含脂制劑不需調(diào)整劑量。血液透析和血液濾過時，應(yīng)用氟康唑能夠被清除，每次透析后可常規(guī)劑量給藥一次。血液透析不影響靜脈或口服伊曲康唑的半衰期和清除率，但β-環(huán)糊精可以被血液透析清除，故血液透析時伊曲康唑給藥劑量不變，只需在血液透析前給藥，以便清除β-環(huán)糊精。伏立康唑主要在肝臟代謝，血液透析和血液濾過時不需調(diào)整劑量。卡泊芬凈主要在肝臟代謝，血液濾過和血液透析時亦無需調(diào)整劑量。此外，對于重癥患者IFI的治療還包括聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物治療、免疫調(diào)節(jié)治療、手術(shù)治療等。第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二抗菌藥物應(yīng)用原則抗菌藥物應(yīng)用的基本原則包括：①選用適合的抗生素（最有效、副作用最?。?；②在“規(guī)定的時間內(nèi)”應(yīng)用足夠的劑量以達到最佳的抗菌效果；③最大程度的減緩細菌耐藥性的發(fā)生。要達到以上的所有條件臨床工作中并不容易，臨床上很多時候應(yīng)用抗菌藥物還是靠醫(yī)生的經(jīng)驗用藥。第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二抗菌藥物應(yīng)用原則（一）抗菌藥物使用中存在的問題1．不熟悉抗菌藥物的抗菌譜以及同類抗生素作用的差別，不了解醫(yī)院內(nèi)常見感染菌和耐藥狀況，不分輕重緩急將二、三線的抗生素作為一線藥物使用。2．濫用抗感染藥物，無指征或無依據(jù)地盲目選用對病原體感染無效或療效不強的藥物。3．劑量不足或過大，給藥途徑和間隔時間不正確，過早停藥或不及時停藥。4．產(chǎn)生耐藥二重感染時未能及時更換敏感抗生素，或單一用藥能解決的感染盲目采用聯(lián)合用藥，需要聯(lián)合用藥時未能及時給予有效的聯(lián)合用藥。5．忽視了原發(fā)病的治療與控制，如局部病灶清除、膿腫的切開引流等。6．抗感染時不注意整體治療，如提高機體免疫力和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善患者的營養(yǎng)狀況。7．無指征和指征不明確的預(yù)防用藥。第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二抗菌藥物應(yīng)用原則（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則1．診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結(jié)果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原學檢查確診為細菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。2．盡早確立感染性疾病的病原診斷開始用藥前先取相應(yīng)標本分離病原菌并進行細菌藥敏試驗?？咕幬锓N類的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感試驗的結(jié)果而定。重癥患者在送驗標本后，根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當?shù)丶毦退帬顩r立即給予經(jīng)驗性抗菌藥物治療；獲知細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期二抗菌藥物應(yīng)用原則

3．按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的藥效學和藥代動力學特點，按臨床適應(yīng)征正確選用抗菌藥物。根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選擇、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。4．抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用（1）病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。（2）單一抗菌藥物不能有效控制的混合感染。（3）單一抗菌藥物不能有效控制的嚴重感染。（4）需長時間治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、IFI等。（5）降低毒性大的抗菌藥物劑量，如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療時，前者的劑量可適當減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物，抗菌譜應(yīng)盡可能廣，如青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3