非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施

非小細胞肺癌的三維適形放療的臨床實施第1頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三Lungcancerstagedistribution(%)USA1995-2000第2頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三StageatDiagnosisUSA1995-2000Survival(%)第3頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三非小細胞肺癌的放射治療早期非小細胞肺癌的放射治療局部晚期非小細胞肺癌的放射治療第4頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三早期非小細胞肺癌的放射治療第5頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三早期非小細胞肺癌的放射治療第6頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三早期非小細胞肺癌的放射治療研究者腫瘤總劑量(Gy)每次劑量(Gy)總治療時間（天）腫瘤BED(Gy)局部失敗率Haffty54(median)2.75(median)4059.647%(15/32)Kaskowitz60(median)24062.842%(22/53)Noordijk6034763.470%(35/50)Morita64.7(mean)24465.344%(66/149)Cheung52.52.6252667.841%(42/102)Slotman4841676.46%(2/31)

BED與局部失敗率

CheungP,MackillopWJ,DixonP,etal..IntJRadiatOncolBiolPhys2000,48:703-710.第7頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三早期非小細胞肺癌的放射治療早期NSCLC是放射治療臨床研究的重點研究的主要問題：

1、3DRT，IMRT，SRT2、劑量和劑量分割：CF，12Gy/4f,20Gy/3f3、治療實施的精確性：對靶區(qū)運動的監(jiān)控第8頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三早期NSCLC放射治療的研究方向應(yīng)用3DCRT和立體定向放射治療技術(shù)↓精確定位、精確計劃、精確治療↓高劑量照射↓局部控制率↑、生存率↑、并發(fā)癥↓第9頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢB

Operable：

Surgery

Surgery±RTSurgery±RT±CT

CT+Surgery

RT/CT+SurgeryRT/CT±Surgery

RT/CT治療模式的變化第10頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三第11頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三局部晚期NSCLC定義：ⅢA/ⅢBInoperable:RTCT+RTSequentialCT/RTConcurrent?InductionCTCT/RTCT/RTConsolidation?

第12頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三局部晚期NSCLC的研究綜合治療的研究：同時放化療（CCRT）放射治療技術(shù)：3DRT，IMRT正常組織保護：放射性肺炎、放射性食管炎第13頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三肺癌放療的劑量效應(yīng)Fletcher:100GyrequiredMartel:TCD50=84.5Gy第14頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三3DRT是實現(xiàn)肺部腫瘤高劑量放療的技術(shù)途徑第15頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三肺癌3-DCRT的可行性常規(guī)放療局部失敗率高

-42%localfailurewithstageI,mediandose64Gy(Sibley1998)-51-53%localfailureinRTOG8808-15-17%negativebronchoscopy提高劑量能夠提高局部控制率

(prostate,headandneck)第16頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三3-DCRT的劑量遞增時間作者例數(shù)分期劑量1995Armstrong31Ⅰ～Ⅲ72Gy1997Robertson48Ⅰ～Ⅲ92.4Gy2000Rosenzweig52Ⅰ～Ⅲ75.6Gy2001Wurstbauer54Ⅰ～Ⅲ94.92001Hayman104Ⅰ～Ⅲ102.9Gy2002Rosenman62Ⅲ74Gy2003Wu50Ⅱ～Ⅲ78Gy2004Thirion25Ⅰ～Ⅲ72Gy/24F第17頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三RTOG3DRTTrialsRTOG9311:PhaseⅠⅡDoseEscalationStudyV20<25%83.8GyV2025%to36%77.4GyFutureStudies:RTOGL-0117:3DCRT/CTRTOGL-0236:StereotacticforStageⅠ20Gy/fractionX3BradleyJ.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys.61:318-328,2005

第18頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三3DRThasbeenestablishedasastandardradiationtechniqueinlungcancer3DRT已成為肺癌的標準放射治療技術(shù)第19頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三3DRT的實施三維適形放療在肺癌放療中應(yīng)用越來越廣泛，替代常規(guī)放療已成為趨勢，但因其是一種高精度的放療實施過程應(yīng)有嚴格的流程和技術(shù)規(guī)范

第20頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三實施流程病人的體位與固定CT模擬定位靶區(qū)定義及勾畫三維治療計劃評估實施及療效毒性評價臨床資料的完善第21頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三臨床資料的完善一般臨床資料：病史和查體資料影像學檢查：胸片、CT、MRI、PET、肺灌注、CT-PET侵入性檢查：氣管鏡、縱隔鏡、腔內(nèi)超聲第22頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三體位與固定丁字架固定裝置發(fā)泡體模固定裝置仰臥位，雙手抱肘上舉過頂。國內(nèi)水解塑料成形技術(shù)，真空袋成形技術(shù)和液體混合發(fā)泡成形技術(shù)，國外尚有丁字架及肺板等固定裝置，兩個原則：一是病人的舒適性好，二是體位重復(fù)性強。第23頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三CT模擬定位機掃描掃描層厚應(yīng)＜5mm治療中心應(yīng)在掃描時確定靜脈增強的使用可減少22-34%的GTV體積靜脈增強對治療計劃系統(tǒng)的運算沒有明顯影響第24頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三應(yīng)用能夠獲得的所有臨床信息：影像學信息：胸片、CT、MRI、PET其他檢查：氣管鏡、縱隔鏡、腔內(nèi)超聲GTV第25頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三肺內(nèi)病變在肺窗中勾畫，縱隔病變則應(yīng)在縱隔窗中勾畫肺窗窗寬1600，窗位－600、縱隔窗窗寬400，窗位20時CT所示病變大小與實際大小最為接近縱隔淋巴結(jié)勾畫應(yīng)根據(jù)改良Naruke縱隔淋巴結(jié)分區(qū)圖，短徑≥10mm通常被作為縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標準GTV第26頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍第27頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍第28頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三GTVPET的使用可以使得勾畫靶區(qū)的個體差異減小PET的使用可以縮小肺不張患者的GTV勾畫范圍第29頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三CTV鱗腺微小浸潤1.48mm2.69mm5毫米邊界91%80%95%包入6mm8mmGiraudP,IJROBP2000;48:1015-24第30頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三CTV1.5cm的支氣管切緣可以保證93%的NSCLC患者切緣干凈，這個標準也適用于放療。KaraM,lungcancer,2000,30:161-168第31頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三預(yù)防性縱隔淋巴結(jié)照射:YesorNo!CTV區(qū)域復(fù)發(fā)提高劑量正常組織耐受第32頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三CTVN1/N2/LRR相對危險危險因素N1/N2/LRR發(fā)生率％低危（32例）氣管鏡陰性，腫瘤1～2級15.6低中危（227例）氣管鏡陰性，腫瘤3～4級35.2中高危（22例）氣管鏡陽性，腫瘤≤3㎝41.7高危（44例）氣管鏡陽性，腫瘤＞3㎝68.2臨床ⅠⅡ期術(shù)后N1、N2和或局部、區(qū)域復(fù)發(fā)的危險分組Sawyer：IntJRadiatOncolBiolPhys2002;54:119-130第33頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三CTV臨床Ⅰ期病例術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20-25%CT縱隔淋巴結(jié)<1cm,假陰性：20-30%第34頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三臨床證據(jù)不支持縱隔預(yù)防性淋巴結(jié)照射。局部失敗是主要的失敗原因化療對亞臨床病變療效的提高ENI使得靶區(qū)增大，阻礙劑量提高淋巴結(jié)區(qū)的incidentalirradiation臨床結(jié)果支持：區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率10%CTV第35頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三目前臨床上普遍接受不做縱隔預(yù)防性淋巴結(jié)照射CTV第36頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三在以下情況下實施特定區(qū)域的預(yù)防性照射：

對于右中下葉或者左舌葉，左下葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)受侵，隆突下淋巴結(jié)包入CTV.；對于左上葉病變，如果縱隔淋巴結(jié)包括隆突下淋巴結(jié)受侵，主肺動脈窗的淋巴結(jié)包入CTV。如果隆突下淋巴結(jié)或者縱隔淋巴結(jié)受侵，同側(cè)肺門應(yīng)包入CTV。CTV第37頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三

這是ICRU62號報告針對運動問題特別提出的一個概念，指由于運動而致的CTV體積和形狀變化的范圍。ITV第38頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三在普通模擬定位機上測量運動的范圍慢速CT合成“運動GTV”，此基礎(chǔ)上勾畫出的CTV即為ITV普通CT多次掃描后進行圖像融合也可以獲得近似的效果，快速螺旋定位CT六次掃描后圖像融合所獲的“運動GTV”相似且重復(fù)性很強通過四維CT獲取ITVITV第39頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三PTV=ITV(CTV+器官運動)+擺位誤差腫瘤的運動的確定需要個體化擺位誤差的確定：各治療中心誤差水平離線校正在線校正應(yīng)在ITV的基礎(chǔ)上形成PTV，由于運動的無規(guī)律性及影像檢查的誤差應(yīng)給ITV加上3-5mm的誤差范圍，另外再加上擺位誤差就形成PTV，也就是最終的照射靶區(qū)。PTV第40頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三原發(fā)灶呼吸運動器官運動包括呼吸運動及心血管搏動運動，前者是主要原因。既往研究顯示呼吸運動沒有規(guī)律，不同病人呼吸運動是不一樣的，而同一病人不同呼吸之間也會變異。有關(guān)原發(fā)灶呼吸運動的研究已很多，總的來說：頭腳方向的腫瘤位移大于前后及側(cè)方位移，下葉大于上葉第41頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三主動呼吸門控：ABC淺呼吸法深吸氣法腹部壓迫法靶區(qū)跟蹤呼吸門控：Gating網(wǎng)罩固定如何減小呼吸運動對靶區(qū)的影響？第42頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三擺位誤差擺位誤差受機器設(shè)備、人員訓(xùn)練、質(zhì)控狀況等多種因素影響各個治療中心應(yīng)測出各自的誤差值第43頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三第44頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三第45頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三第46頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三隨機誤差（標準差）系統(tǒng)誤差（均數(shù)）側(cè)方(mm)4.33.2頭腳(mm)4.64.3前后(mm)7.25.5水平轉(zhuǎn)動r(0)1.010.71肺癌3DRT病例的擺位誤差第47頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三Set-updeviationsIJROBP1999,43:827–832OverallRandomSystematicX(mm)3.12.02.5Y(mm)r(0)第48頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三治療計劃的評價DVH劑量分布第49頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三治療計劃的評價包括對靶區(qū)劑量的評估及風險器官劑量的評估兩個方面，劑量體積直方圖(DVH圖)是基本工具，第50頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三但DVH圖不能提供等劑量曲線在三維空間中的分布，故醫(yī)師仍需觀看等劑量曲線在各個層面的分布及BEV來評價一個治療計劃。治療計劃的評價第51頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三對于靶區(qū)應(yīng)盡可能的提高劑量并兼顧其劑量均勻度及冷熱點分布要求95%的PTV達到處方劑量，劑量均勻度95-107%以內(nèi)臨床工作中因腫瘤的體積或位置等原因有時很難兼顧，臨床醫(yī)師須根據(jù)經(jīng)驗決定取舍治療計劃的評估第52頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三風險器官的評估肺、食管、脊髓、心臟等是主要的風險器官。

已有的一系列研究顯示V20、V30及平均肺劑量（MLD）等DVH參數(shù)與放射性肺炎的發(fā)生明顯相關(guān)。而同步放化療與序貫放化療相比相同的V20意味著更高的放射性肺炎發(fā)生機率。第53頁，共59頁，2023年，2月20日，星期三已有的研究顯示同步放化療、食管最大劑量超過58Gy、全周食管接受劑量≥45Gy的長度＞9.5cm、體重指數(shù)低及V50高等是重度放