脊髓損傷康復(fù)診療

脊髓損傷康復(fù)診療醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科1解剖和病理生理基礎(chǔ)脊柱——支撐和傳導(dǎo)身體重量，維持身體的運(yùn)動(dòng)及平衡脊柱是保護(hù)脊髓的主要器官椎管前后徑正常在12~20mm直徑小于10mm表明椎管狹窄2023/4/1822解剖和病理生理基礎(chǔ)脊髓——大腦與軀體之間感覺、運(yùn)動(dòng)信息傳遞的通路成人脊髓大約長45cm枕骨大孔——L1/L2脊柱水平，上方為腦干C3~T2/T10~T12脊髓直徑最大脊髓圓錐和終絲2023/4/1833解剖和病理生理基礎(chǔ)脊髓節(jié)段（約45cm）C1-8T1-12L1-5S1-5C0合計(jì)31個(gè)節(jié)段2023/4/1844脊髓組織損傷病理脊髓再生完全性脊髓損傷后脊髓神經(jīng)不能再生脊髓細(xì)胞有可能在一段時(shí)間之后恢復(fù)功能，造成脊髓損傷后各種復(fù)雜的功能預(yù)后情況.2023/4/1855脊髓節(jié)段與椎骨的對(duì)應(yīng)關(guān)系頸節(jié)1~4：與同名椎骨基本平齊。頸節(jié)5~胸節(jié)4：與同名椎骨減去一椎后平齊。胸節(jié)5~8：與同名椎骨減去二椎后平齊。胸節(jié)9~12：與同名椎骨減去三椎后平齊。腰節(jié)1~5：相當(dāng)于第10~12胸椎體。骶節(jié)1~5、尾節(jié)：相當(dāng)于第1腰椎體62023/4/187脊髓損傷的常見原因創(chuàng)傷：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾病：感染性：脊髓炎等。血管性：動(dòng)脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。7前車的司車過伸/牽伸分離損傷后車的司機(jī)“揮鞭”樣過屈/牽伸分離損傷2023/4/1888脊髓損傷2023/4/189910【概述】脊髓損傷是由于外傷、疾病和先天性因素，導(dǎo)致神經(jīng)損傷平面以下的感覺和運(yùn)動(dòng)功能部分或全部障礙，使患者喪失部分或全部工作能力、活動(dòng)能力和生活自理能力的神經(jīng)損傷，是康復(fù)治療的主要對(duì)象之一。11【診斷要點(diǎn)】1.癥狀主要為肌肉運(yùn)動(dòng)控制障礙和行動(dòng)困難、大小便控制障礙、感覺障礙。部分患者有異常疼痛和幻覺痛。高位脊髓損傷患者可伴呼吸困難。有骨折、脫位、壓瘡等并發(fā)癥的患者，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。122.體征

主要表現(xiàn)為肌力減弱或消失、肌肉張力異常（低張力、高張力、紊亂）、腱反射異常（無反射、弱反射、反射亢進(jìn)）、病理反射（Hoffman征和Babinski征）、皮膚感覺異常（無感覺、感覺減退、感覺過敏）、皮膚破損或壓瘡等。高位脊髓損傷可出現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)障礙和自主神經(jīng)過反射現(xiàn)象。133.臨床分類（1）創(chuàng)傷性1）頸脊髓損傷：屈曲型旋轉(zhuǎn)脫位或骨折脫位最常見，最好發(fā)部位為C5-6。，過伸型損傷最常見于老年人，占頸椎損傷的30％左右，最常見C4-5

，屬于穩(wěn)定性損傷。142）胸腰脊髓損傷：多位于T12-L1

，導(dǎo)致脊髓、圓錐或馬尾神經(jīng)功能的完全性障礙。3）開放性損傷：脊髓損傷部位有開放性傷口，較少見。4）揮鞭性損傷：多見于上身在高速運(yùn)動(dòng)時(shí)突然靜止，導(dǎo)致頭部由于慣性繼續(xù)向前運(yùn)動(dòng)，造成脊髓損傷。X線片往往無陽性征象，脊髓損傷多為不完全性。15（2）非創(chuàng)傷性l）血管性：動(dòng)脈炎、脊髓血栓性靜脈炎、動(dòng)靜脈畸形等。2）感染性：吉蘭-巴雷綜合征、橫貫性脊髓炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等。163）退行性：脊柱肌肉萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化、脊髓空洞癥等。4）腫瘤：原發(fā)性腫瘤，如腦（脊）膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、神經(jīng)纖維瘤、多發(fā)性骨髓瘤等；繼發(fā)性腫瘤，如繼發(fā)于肺癌、前列腺癌等的脊髓腫瘤。174.臨床綜合征典型的橫貫性損傷按損傷水平分為截癱和四肢癱。但一些不完全性損傷具有特殊的表現(xiàn)，包括：（1）中央束綜合征：常見于頸脊髓血管損傷。上肢神經(jīng)受累和功能障礙重于下肢?；颊哂锌赡芸梢圆叫?，但上肢部分或完全麻痹。18（2）半切綜合征：常見于刀傷或槍傷。損傷同側(cè)肢體本體感覺和運(yùn)動(dòng)喪失，對(duì)側(cè)溫痛覺喪失。（3）前束綜合征：脊髓前部損傷，損傷平面以下運(yùn)動(dòng)和溫痛覺喪失，而本體感覺存在。（4）后束綜合征：脊髓后部損傷，損傷平面以下本體感覺喪失，而運(yùn)動(dòng)和溫痛覺存在。19（5）脊髓圓錐綜合征：主要為脊髓骶段圓錐損傷，可引起膀胱、腸道和下肢反射消失。偶爾可以保留骶段反射。（6）馬尾綜合征：椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷，可引起膀胱、腸道及下肢反射消失，表現(xiàn)為外周神經(jīng)損傷的特征（遲緩型癱瘓）。20（7）脊髓震蕩：指暫時(shí)性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失，可見于只有單純性壓縮性骨折，甚至影像學(xué)檢查陰性的患者。脊髓并沒有機(jī)械性壓迫，也沒有解剖上的損害。此型患者可有反射亢進(jìn)但沒有肌肉痙攣。21康復(fù)評(píng)定1、損傷程度分類脊髓功能損害分級(jí)A完全性損害：骶段感覺和運(yùn)動(dòng)功能均喪失B不完全性損害：神經(jīng)平面以下包括骶段(S4-5）有感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能C不完全性損害：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力＜3級(jí)D不完全性損害：神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)E正常：感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常，但可能有肌張力增高22（1）不完全損傷：骶段保留部分感覺或運(yùn)動(dòng)功能，即肛門黏膜皮膚連接處和深部肛門有感覺，或肛門外括約肌有自主收縮。（2）完全性損傷：骶段感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全消失。23（3）脊髓休克：脊髓受到外力作用后短時(shí)間內(nèi)損傷平面以下的脊髓功能完全消失。持續(xù)時(shí)間一般為數(shù)小時(shí)至數(shù)周，偶有數(shù)月之久。脊髓休克期間無法對(duì)損害程度作出正確的評(píng)估。24（4）四肢癱：脊髓頸段運(yùn)動(dòng)感覺功能損害或喪失。四肢癱引起四肢、軀干及盆腔臟器功能障礙，但不包括臂叢神經(jīng)或椎管外神經(jīng)損傷。（5）截癱：脊髓胸、腰或骶段的運(yùn)動(dòng)感覺功能損害或喪失。截癱不涉及上肢功能，但可累及軀干、腿部和盆腔臟器，包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢神經(jīng)或椎管外神經(jīng)損傷。252.軀體功能評(píng)定（1）球（海綿體）-肛門反射和肛門反射：刺激男性龜頭或女性陰蒂時(shí)引起肛門括約肌反射性收縮稱為球（海綿體）-肛門反射；直接刺激肛門引起直腸肌肉收縮稱為肛門反射。這兩種反射出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束。26（2）肛門指檢：肛門指檢是用手指插入肛門，檢查肛門的感覺與運(yùn)動(dòng)，判斷患者的損傷是否為完全性；也可以進(jìn)行肛門反射或球海綿體-肛門反射，用于判斷脊髓休克。這是脊髓損傷患者的必查項(xiàng)目。（3）部分保留區(qū)域：指完全性損傷的神經(jīng)平面以下仍保留部分神經(jīng)支配的皮區(qū)和肌節(jié)。273.損傷平面與功能預(yù)后脊髓損傷平面與功能預(yù)后直接相關(guān)28神經(jīng)平面最低功能肌肉活動(dòng)能力生活能力C1-4頸肌依賴隔肌起搏維持呼吸，可用聲控方式操縱某些活動(dòng)完全依賴C4膈肌、斜方肌使用電動(dòng)高靠背輪椅，有時(shí)需要輔助呼吸高度依賴C5三角肌、肱二頭肌可用手在平坦路面上驅(qū)動(dòng)高靠背輪椅，需要上肢輔助具及特殊推輪大部依賴C6胸大肌、橈側(cè)伸腕肌用手驅(qū)動(dòng)輪椅，獨(dú)立穿上衣，可以基本獨(dú)立完成轉(zhuǎn)移，可駕駛特殊改裝汽車中度依賴C7-8肱三頭肌、橈側(cè)屈腕肌、指深屈肌、手內(nèi)部肌可輪椅實(shí)用，明長腿完成床-輪椅-廁所/裕室轉(zhuǎn)移大部自理T1-6上部肋間肌/背肌輪椅獨(dú)立，用長腿矯形器扶拐短距離步行大部自理T12腹肌、胸肌、背肌長腿矯形器扶拐步行，長距離行動(dòng)需要輪椅基本自理L4股四頭肌短腿矯形器扶手杖步行，不需要輪椅基本自理29

輔助用具：

KAFO：T10-L3

AFO：L3-L5

304.神經(jīng)損傷平面神經(jīng)平面指脊髓具有身體雙側(cè)正常感覺、運(yùn)動(dòng)功能的最低節(jié)段。用右側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段、右側(cè)運(yùn)動(dòng)節(jié)段來表示神經(jīng)平面。感覺和運(yùn)動(dòng)平面可以不一致，左右兩側(cè)也可能不同。31神經(jīng)平面的綜合判斷以運(yùn)動(dòng)平面為主要依據(jù)，但T2～L1損傷無法評(píng)定運(yùn)動(dòng)平面，所以主要依賴感覺平面來確定神經(jīng)平面。C4損傷可以采用隔肌作為運(yùn)動(dòng)平面的主要參考依據(jù)。神經(jīng)平面采用關(guān)鍵肌和關(guān)鍵點(diǎn)的方式。32（1）感覺損傷平面：關(guān)鍵點(diǎn)指確定感覺神經(jīng)平面的皮膚標(biāo)志性部位。感覺檢查包括身體兩側(cè)28對(duì)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)（表4-1-16）。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)要檢查針刺覺和輕觸覺，并按三個(gè)等級(jí)分別評(píng)定打分：O=缺失；1=障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；2=正常；NT=無法檢查。正常者兩側(cè)針刺覺和輕觸覺的感覺總積分各為112分。33表4-1-16感覺關(guān)健點(diǎn)平面部位平面部位C2枕骨粗隆T2腋窩C3鎖骨上窩T3第3肋間C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部T4第4肋間（乳線）C5肘前窩的外側(cè)面T5第5肋間（T4與T6之間）C6拇指T6第6肋間（劍突水平）C7中指T7第7肋間C8小指T8第8肋間（T7與T9之間）T1肘前窩的尺側(cè)面T9第9肋間（T8與T10之間）T10第10肋間（臍水平）L4內(nèi)踝T11第11肋間（T10與T12之間）L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)T12腹股溝韌帶中部S1足跟外側(cè)L1（T12與L2之間上1/3處）S2腘窩中點(diǎn)L2大腿前中部S3坐骨結(jié)節(jié)L3股骨內(nèi)上髁S4-5肛門周圍34感覺關(guān)鍵點(diǎn)2023/4/183535感覺檢查的選擇項(xiàng)目：位置覺和深壓痛覺，只查左右側(cè)的食指和拇指。36（2）運(yùn)動(dòng)損傷平面：關(guān)鍵肌指確定神經(jīng)平面的標(biāo)志性肌肉。由于一根神經(jīng)支配多根肌肉和一塊肌肉受多根神經(jīng)支配的特性，因此根據(jù)神經(jīng)節(jié)段與肌肉的關(guān)系，將肌力3級(jí)的關(guān)鍵肌定為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)平面，但該平面以上的關(guān)鍵肌的肌力必須）4級(jí)。37運(yùn)動(dòng)關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵C5屈肘?。哦^肌，旋前圓肌）L2屈髖?。难。〤6伸腕?。飩?cè)伸腕長肌和短?。㎜3伸膝?。ü伤念^?。〤7伸肘肌（肱三頭?。㎜4踝背伸?。勄凹。〤8中指屈指?。ㄖ干钋。㎜5長伸趾?。ㄖ洪L伸肌）T1小指外展?。ㄐ≈竿庹辜。㏒1踝跖屈肌（腓腸肌、比目魚?。?81.早期處理脊髓損傷后一旦生命體征穩(wěn)定后就可以開始康復(fù)治療。（1）康復(fù)護(hù)理1）床和床墊：脊椎穩(wěn)定者可使用減壓床或氣墊床。2）翻身：強(qiáng)調(diào)每2h翻身一次，防止壓瘡。進(jìn)入慢性期之后翻身的間隔時(shí)間可以逐漸延長，但是務(wù)必以皮膚無壓迫缺血的跡象為前提?！究祻?fù)治療】393）體位：可以采用平臥位或側(cè)臥位，要求身體與床接觸的部位全部均勻地與床接觸，避免局部壓力過重，以免發(fā)生壓瘡。病情許可的前提下，逐步讓患者由平臥位向半臥位和坐位過渡。404）個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)：協(xié)助患者梳洗，注意采用中性肥皂。大小便及會(huì)陰護(hù)理注意避免局部潮濕，以減少發(fā)生壓瘡的可能性。大小便后軟紙擦拭，避免皮膚擦傷。41（2）保證呼吸：急性高位脊髓損傷后由于呼吸功能障礙，排痰能力下降，可造成肺炎等并發(fā)癥?？梢圆捎眯夭枯p叩擊和體位引流的方法促進(jìn)排痰，鼓勵(lì)腹式呼吸。42（3）康復(fù)訓(xùn)練1）關(guān)節(jié)保護(hù)和訓(xùn)練：生命體征穩(wěn)定之后就應(yīng)立即開始全身各關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，1～2次／d，每一關(guān)節(jié)在各軸向運(yùn)動(dòng)若干次，以避免關(guān)節(jié)攣縮。進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)要注意動(dòng)作輕柔，緩慢，有節(jié)奏，活動(dòng)范圍應(yīng)達(dá)到最大生理范圍，但不可超過，以免拉傷肌肉或韌帶。432）直立適應(yīng)性訓(xùn)練：逐步從臥位轉(zhuǎn)向半臥位或坐位，傾斜的高度每日逐漸增加，以無頭暈等低血壓不適癥狀為度，循序漸進(jìn)。下肢可使用彈力繃帶，同時(shí)可使用腹帶，以減少靜脈血液淤滯。從平臥位到直立位需1～3周的適應(yīng)時(shí)間，適應(yīng)時(shí)間長短與損傷平面相關(guān)。直立床訓(xùn)練是常用的方法。443）膀胱和直腸訓(xùn)練：脊髓損傷后早期常有尿潴留，一般采用留置導(dǎo)尿、間斷導(dǎo)尿的方式。脊髓損傷后的直腸問題主要是便秘。45（4）壓瘡處理：要點(diǎn)是保持皮膚清潔、干燥；保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)；避免長時(shí)間皮膚受壓。（5）心理治療：幾乎所有脊髓損傷患者在傷后均有嚴(yán)重心理障礙，包括極度壓抑或優(yōu)郁、煩躁、甚至發(fā)生精神分裂癥。因此康復(fù)治療時(shí)必須向患者進(jìn)行耐心細(xì)致的心理工作，對(duì)于患者的問題給予鼓勵(lì)性的回答，幫助患者建立信心，積極參加康復(fù)訓(xùn)練。462.恢復(fù)期處理一旦患者生命體征穩(wěn)定、骨折部位穩(wěn)定、神經(jīng)損害或壓迫癥狀穩(wěn)定、呼吸平穩(wěn)后即可進(jìn)入恢復(fù)期治療。（1）運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)1）肌力訓(xùn)練：肌力訓(xùn)練的目標(biāo)是使肌力達(dá)到3級(jí)以上，以恢復(fù)實(shí)用肌肉功能。脊髓損傷者為了應(yīng)用輪椅、拐或助行器，在臥位、坐位時(shí)均要重視訓(xùn)練肩帶肌力，包括上肢支撐力訓(xùn)練、肱三頭肌和肱二頭肌訓(xùn)練和握力訓(xùn)練。47步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四頭肌、內(nèi)收肌等訓(xùn)練。臥位時(shí)可采用舉重、支撐，坐位時(shí)利用倒立架、支撐架等。482）肌肉與關(guān)節(jié)牽張：保持肌肉長度，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮。內(nèi)收肌、腘繩肌、小腿三頭肌等。3）坐位訓(xùn)練：正確的獨(dú)立坐位是進(jìn)行轉(zhuǎn)移、輪椅和步行訓(xùn)練的前提。床上坐位可分為長坐位和短坐位。實(shí)現(xiàn)長坐位才能進(jìn)行床上轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和穿褲、襪和鞋的訓(xùn)練，其前提是腘繩肌必須牽張度良好，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)超過90°。坐位訓(xùn)練還應(yīng)包括平衡訓(xùn)練，及軀干向前、后、左、右側(cè)平衡以及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)的平衡。494）轉(zhuǎn)移訓(xùn)練：包括獨(dú)立轉(zhuǎn)移和幫助轉(zhuǎn)移。幫助轉(zhuǎn)移指患者在他人的幫助下轉(zhuǎn)移體位?？捎袃扇藥椭鸵蝗藥椭＊?dú)立轉(zhuǎn)移指患者獨(dú)立完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作，包括從臥位到坐位轉(zhuǎn)移、床上或墊上橫向和縱向轉(zhuǎn)移、床至輪椅和輪椅至床的轉(zhuǎn)移、輪椅到凳或凳到輪椅的轉(zhuǎn)移以及輪椅到地和地到輪椅的轉(zhuǎn)移等。在轉(zhuǎn)移時(shí)可以借助一些輔助具，例如滑板。

505）步行訓(xùn)練：先要進(jìn)行步態(tài)分析，以確定骼腰肌、臀肌、股四頭肌、腘繩肌等肌肉的功能狀況。步行訓(xùn)練的基礎(chǔ)是坐位和站位平衡訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和髖、膝、踝關(guān)節(jié)控制能力訓(xùn)練。步行訓(xùn)練的目標(biāo)是：①社區(qū)功能性行走：終日穿戴矯形器并能耐受，能上下樓，能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動(dòng)，能連續(xù)行走900m。②家庭功能性行走：能完成上述活動(dòng)，但行走距離不能達(dá)到900m。③治療性步行：上述要求均不能達(dá)到，但可借助矯形器進(jìn)行短暫步行。6）輪椅訓(xùn)練：513.合并癥處理（1）疼痛處理：脊髓損傷患者的疼痛既可以是軀體性，也可以是中樞性。軀體性疼痛的治療包括：1）預(yù)防性措施：疼痛可以由于感染、壓瘡、痙攣、膀脫和腸道問題、極度溫度變化、吸煙、情緒波動(dòng)等因素誘發(fā)。避免或治療誘因可以有效地防治疼痛。2）心理治療：所有慢性疼痛均有一定的精神因素參與。放松技術(shù)、催眠術(shù)、暗示技術(shù)、生物反饋、教育均有助于治療。

523）物理治療：運(yùn)動(dòng)療法有助于增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高肌肉力量，改善心理狀態(tài)；按摩、低中頻電療法、高頻電療法、溫?zé)崴’煼ǖ扔兄跍p輕局部炎癥，改善血液循環(huán)，緩解慢性疼痛。4）藥物治療：一般使用非皮質(zhì)類固醇消炎鎮(zhèn)痛藥。麻醉鎮(zhèn)痛藥只有在極度嚴(yán)重的疼痛時(shí)才可考慮使用。5）神經(jīng)干注射：神經(jīng)干注射50%～100%的乙醇或2%～5％苯酚2～5ml，以解痙止痛。53（2）肌肉痙攣：肌肉痙攣一般在損傷后3～6周開始發(fā)生，6～12個(gè)月左右達(dá)到高峰。常見誘因是膀胱充盈或感染、結(jié)石、尿路阻塞、壓瘡以及機(jī)體的其他感染或損傷，因此患者反復(fù)發(fā)生痙攣時(shí)要注意是否有誘發(fā)痙攣的并發(fā)癥。及時(shí)去除誘發(fā)因素是緩解痙攣?zhàn)钣行У闹委煼椒ㄖ?54治療方法：①去除誘發(fā)因素，如結(jié)石、感染等；②牽張運(yùn)動(dòng)及放松訓(xùn)練；③抗痙攣藥物應(yīng)用；④神經(jīng)阻滯治療；⑤手術(shù)治療；⑥其他：水療及直腸電刺激治療等均有一定效果。55（3）泌尿系統(tǒng)合并癥1）尿路感染：沒有全身癥狀時(shí)一般不采用藥物治療，增加飲水量是有效的方法。出現(xiàn)全身癥狀時(shí)，最好進(jìn)行尿細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以選擇恰當(dāng)?shù)目咕幬铩?/p>