心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識專家講座

4/17/2023概況心臟重癥是轉(zhuǎn)科重癥管理關(guān)鍵步驟

以血流動力學(xué)診治為主

調(diào)整心臟前、后負(fù)荷及心肌收縮力心臟重癥診治范圍包含原發(fā)心臟病嚴(yán)重到影響生命心功效不全、原發(fā)心臟病同時合并其它臟器功效障礙，以及各種心臟內(nèi)、外科手術(shù)圍術(shù)期集中監(jiān)護(hù)實(shí)時監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、心臟支持系統(tǒng)和其它臟器支持伎倆共同組成了當(dāng)代心臟重癥基礎(chǔ)綜合重癥患者以外周臟器功效不全為主，心臟重癥以心血管系統(tǒng)不一樣程度受損為主心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識專家講座第1頁4/17/2023高血壓急癥概念短時間內(nèi)血壓嚴(yán)重升高，收縮壓>180mmHg和或舒張壓>120mmHg并伴有進(jìn)行性靶器官損害靶器官包含心臟、腎臟、大腦、視網(wǎng)膜及大血管急性期病死率6.9%，12個月病死率50%心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識專家講座第2頁4/17/2023心臟重癥相關(guān)高血壓目標(biāo)人群及總標(biāo)準(zhǔn)（1）ACS：治療標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)抗血小板、介入、溶栓或搭橋治療，血壓控制以降低心臟后負(fù)荷并不增加心率、降低心肌氧耗同時不影響冠脈灌注為主。（2）AHF：治療標(biāo)準(zhǔn)為改進(jìn)癥狀、穩(wěn)定血流動力學(xué)、維護(hù)主要器官功效、防止復(fù)發(fā)及改進(jìn)遠(yuǎn)期預(yù)后、降壓總標(biāo)準(zhǔn)為心臟減負(fù)同時改進(jìn)心臟功效。（3）急性主動脈綜合征：主要為主動脈夾層，A型主動脈夾層應(yīng)盡快手術(shù)，B型主動脈夾層依據(jù)累計(jì)位置不一樣行介入、外科手術(shù)或保守治療。降壓治療標(biāo)準(zhǔn)為鎮(zhèn)痛、盡快降壓以減輕心臟后負(fù)荷、降低主動脈壓力（dp/dt），減緩主動脈夾層擴(kuò)張，預(yù)防主動脈破裂。（4）心臟外科圍術(shù)期合并高血壓患者：主動脈疾病、冠心病、瓣膜病、先天性心臟病圍術(shù)期心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識專家講座第3頁4/17/2023ACS（1）ACS合并高血壓急癥，可造成左室壁張力增加、心肌氧需增加、心絞痛加劇，治療以降低心臟后負(fù)荷、不增加心率、降低心肌氧耗同時不影響心室充盈時間為標(biāo)準(zhǔn)（2）ESC指南，馬上將SBP降至<140mmHg，個體化、老年人預(yù)防過分降壓，過分降壓可能加重其它臟器缺血。因?yàn)楣跔顒用}供血主要在舒張期，DBP>60mmHg（3）降壓藥品首選硝酸酯類藥品，β受體阻滯劑，鎮(zhèn)痛止痛很關(guān)鍵，可在給予硝酸甘油同時給予淺鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療，減輕心肌氧耗。硝普鈉因可降低冠脈血流增加急性心肌缺血心肌損傷，不予推薦，烏拉地爾可作為替換降壓選擇心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識專家講座第4頁4/17/2023AHF（1）高血壓急癥是AHF病因之一，AHF合并高血壓主要病理生理改變是外周血管急性收縮，包含動脈及靜脈血管收縮，最終缺血性終末器官入心、腎、腦損傷（2）盡早應(yīng)用利尿劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑主動控制血壓（3）AHA心衰指南，伴有高血壓心衰患者血壓最正確控制目標(biāo)<130/80mmHg（4）ESC指南，馬上將SBP降至<140mmHg（5）中國心衰指南，如病情較輕，可在24-48h內(nèi)逐步降壓；對于病情重伴肺水腫患者，應(yīng)在1h內(nèi)將平均動脈壓較治療前降低≤25%，2-6小時降至160/100-110mmHg，24-48h內(nèi)使血壓逐步降至正常心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識專家講座第5頁4/17/2023AHF（6）利尿劑適合用于AHF伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)顯著淤血級容量負(fù)荷過重患者（7）血管擴(kuò)張劑降低左、右心室充盈壓及降低全身血管阻力（8）AHF降壓慣用血管擴(kuò)張劑包含硝酸酯類（硝酸甘油和硝酸異山梨酯）、硝普鈉、重組人腦利鈉肽、烏拉地爾心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識專家講座第6頁4/17/2023急性主動脈綜合征（1）控制高血壓史主動脈夾層急性期首要治療，控制降壓從急診疑診為主動脈夾層開始，貫通整個轉(zhuǎn)運(yùn)及治療過程（2）鎮(zhèn)痛及降壓：降低左心室收縮速度（dp/dt）、降低SBP及降低心率，推薦5-10min內(nèi)快速使SBP維持在120mmHg以下，心率降低至60次/min以下，為深入診治（手術(shù)或介入）贏得時機(jī)并預(yù)防破裂及其它并發(fā)癥（3）主動脈夾層最基礎(chǔ)藥品治療是靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑（如美托洛爾、艾司洛爾、拉貝洛爾）。在β受體阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)用一個或各種降壓藥品如血管擴(kuò)張劑烏拉地爾、硝普鈉或鈣通道阻滯劑等心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識專家講座第7頁4/17/2023急性主動脈綜合征（4）若患者心率未得到良好控制，不首選硝普鈉降壓，因其可引發(fā)反射性兒茶酚胺釋放，使左心室收縮力和主動脈壁切應(yīng)力增加，加重夾層病情（5）烏拉地爾起效快，連續(xù)時間適中，輕易調(diào)控降壓速度和幅度，不影響圍術(shù)期靶器官灌注，且無冠脈竊血現(xiàn)象等不良反應(yīng)，所以對于存在β受體阻滯劑禁忌或數(shù)分鐘內(nèi)難以將血壓降至目標(biāo)者，可靜脈應(yīng)用烏拉地爾，合并急性或慢性腎功效不全急性主動脈夾層患者也可選?。?）總結(jié)：推薦鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，降壓藥品首選β受體阻滯劑，如不達(dá)標(biāo)可聯(lián)用一個或各種降壓藥品如烏拉地爾、硝普鈉或鈣通道阻滯劑，防止反射性心動過速心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識專家講座第8頁4/17/2023心血管外科圍術(shù)期合并高血壓心外科圍術(shù)期高血壓原因：麻醉過錢、手術(shù)刺激、主動脈夾閉與開放、插管和拔管、液體轉(zhuǎn)移、出血、藥品影響、體外循環(huán)造成炎癥反應(yīng)及術(shù)后疼痛、焦慮、高碳酸血癥、低體溫、容量負(fù)荷過重、膀胱充盈等不良影響：增加心肌氧耗和左室舒張末期壓力，造成心內(nèi)膜下低灌注和心肌缺血。對心血管系統(tǒng)外也產(chǎn)生不良影響，如增加卒中風(fēng)險、認(rèn)知障礙和腎功效損傷，增加手術(shù)部分出血風(fēng)險心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識專家講座第9頁4/17/2023心外科圍術(shù)期高血壓管理基本標(biāo)準(zhǔn)（1）術(shù)前高血壓良好控制（2）充分術(shù)前鎮(zhèn)靜，術(shù)中先麻醉再降壓，麻醉應(yīng)有適當(dāng)深度，選擇以阿片類藥品為主全身麻醉（3）體外循環(huán)期間維持適當(dāng)灌注流量，MAP>90mmHg應(yīng)加深麻醉再用降壓藥品（4）依據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，優(yōu)先給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療再選取降壓藥心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識專家講座第10頁4/17/2023心外科圍術(shù)期高血壓管理（1）通常認(rèn)為MAP60-90mmHg和SBP90-140mmHg是理想水平（2）術(shù)前主動降壓治療，術(shù)后血壓提議保持在MAP±20%基線值范圍（3）圍術(shù)期血壓時系統(tǒng)灌注信號，不能單獨(dú)作為血流動力學(xué)目標(biāo)（4）心功效不全患者利尿劑作為一線選擇，血管擴(kuò)張劑可控制血壓、預(yù)防本身與橋血管痙攣（5）圍術(shù)期合并左右心功效不全、心腎綜合征、肺動脈高壓或利尿劑抵抗患者可聯(lián)合使用重組人腦利鈉肽，減輕前負(fù)荷同時可減低肺動脈壓力、改進(jìn)左右心功效心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識專家講座第11頁4/17/2023CABG圍術(shù)期高血壓管理（1）CABG術(shù)前降壓目標(biāo)<130/80mmHg，術(shù)后<140/90mmHg，盡可能確保MAP>70mmHg以確保冠脈灌注（2）降壓藥品推薦硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、烏拉地爾，不推薦硝普鈉（3）防止降壓過程中心率增快，保持MAP/心率>1（4）橋血管或本身冠脈血管痙攣可造成缺血與血流動力學(xué)改變，硝酸甘油或尼卡地平可預(yù)防冠脈痙攣發(fā)生心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識專家講座第12頁4/17/2023瓣膜手術(shù)圍術(shù)期血壓管理（1）小而薄左心（如二尖瓣狹窄）應(yīng)該嚴(yán)格控制左室前負(fù)荷，同時輔助正性肌力藥品，早期應(yīng)用利尿劑、血管擴(kuò)張藥品（硝酸酯類或硝普鈉或?yàn)趵貭枺┙档托呐K前、后負(fù)荷，提升心率防止廢用性左室過分膨脹（2）大而薄左心（如主動脈瓣關(guān)閉不全）術(shù)前前負(fù)荷耐受好，術(shù)后血液不再反流入左心室，而術(shù)后后負(fù)荷增加顯著，為首要目標(biāo)，應(yīng)適當(dāng)使用利尿劑及血管擴(kuò)張藥降低后負(fù)荷，慎用負(fù)性肌力藥品心臟重癥相關(guān)高血壓管理專家共識專家講座第13頁4/17/2023瓣膜手術(shù)圍術(shù)期血壓管理（3）小而厚左心（如主動脈瓣狹窄）患者術(shù)前對后負(fù)荷耐受性好，血壓通常較高，術(shù)后早期以確保心室充盈為主，血壓可適當(dāng)放寬，可選取β受體阻滯劑（4）大而厚左心（如高血壓合并主動脈瓣關(guān)閉不全）左心收縮，舒張功效受損，應(yīng)維