療效研究及評(píng)價(jià)演示文稿

療效研究及評(píng)價(jià)演示文稿現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四療效研究及評(píng)價(jià)現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四

實(shí)驗(yàn)流行病：

將來(lái)自同一總體的研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，研究者對(duì)實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)病（死亡）情況或健康狀況有無(wú)差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。一、概述現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四未加任何干預(yù)措施實(shí)驗(yàn)研究調(diào)查研究實(shí)驗(yàn)研究與調(diào)查研究的主要區(qū)別主動(dòng)加干預(yù)措施一、概述現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四同質(zhì)總體試驗(yàn)組對(duì)照組出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局比較時(shí)間起點(diǎn)收集資料的方向一、概述現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四實(shí)施干預(yù)前瞻觀察隨機(jī)分組設(shè)置對(duì)照一、概述特征現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四按研究場(chǎng)所劃分臨床試驗(yàn)（clinicaltrial）現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（fieldtrial）社區(qū)試驗(yàn)（communitytrial）個(gè)體試驗(yàn)（individualtrial）按所具備設(shè)計(jì)的基本特征劃分真實(shí)驗(yàn)（trueexperiment）類(lèi)實(shí)驗(yàn)（quasi-experiment）即半實(shí)驗(yàn)（semi-experiment）一、概述分類(lèi)現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四臨床試驗(yàn)研究的結(jié)構(gòu)示意圖研究對(duì)象(病人)實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組)無(wú)效無(wú)效有效對(duì)照組有效一、概述現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)（fieldtrial）

個(gè)體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)一、概述現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四

個(gè)體試驗(yàn)研究的結(jié)構(gòu)示意圖研究對(duì)象(未患病者)實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組)無(wú)效無(wú)效有效對(duì)照組有效一、概述現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的要素研究因素研究對(duì)象效應(yīng)指標(biāo)二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)要素現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四選擇研究因素應(yīng)該注意的問(wèn)題：研究因素的性質(zhì)和強(qiáng)度研究因素的數(shù)量研究因素的標(biāo)準(zhǔn)化二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)要素研究因素（intervention）現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四目標(biāo)人群（targetpopulation）研究結(jié)果能夠適用和推論到的人群合格人群（eligiblepopulation）按照嚴(yán)格定義和計(jì)算納入的合格對(duì)象人群研究對(duì)象（studyparticipants）為研究提供資料且研究結(jié)果唯一直接適用的一部分個(gè)體二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)要素研究對(duì)象（studyparticipants）現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四有公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)；符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象應(yīng)按順序盡量納入；研究對(duì)象應(yīng)能獲得健康效益；選擇有代表性的研究對(duì)象；選擇預(yù)期發(fā)病率高的人群作為研究對(duì)象；應(yīng)獲得研究對(duì)象的知情同意書(shū)；應(yīng)選擇依從性好的患者作為研究對(duì)象；盡量不選擇志愿者。二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)要素選擇研究對(duì)象的原則現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四研究因素的有效率研究事件或疾病的發(fā)生率顯著性水準(zhǔn)檢驗(yàn)效能檢驗(yàn)的單雙側(cè)影響因素二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)要素樣本含量的估計(jì)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)要素效應(yīng)指標(biāo)（outcome）臨床試驗(yàn)結(jié)局——治療作用和副作用結(jié)局變量的類(lèi)型現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四選擇效應(yīng)指標(biāo)應(yīng)該注意的問(wèn)題：指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性指標(biāo)的特異性指標(biāo)的客觀性指標(biāo)的真實(shí)性和可靠性二、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)要素現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則對(duì)照原則隨機(jī)原則盲法重復(fù)原則三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四科學(xué)地評(píng)定藥物療效或措施效果排除非研究因素對(duì)療效的影響確定治療的毒副反應(yīng)的可靠方法消除霍桑效應(yīng)消除安慰劑效應(yīng)對(duì)照的原則（control）三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則設(shè)置對(duì)照的意義現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四按選擇對(duì)照的方法分類(lèi)

隨機(jī)對(duì)照（randomizedcontrol）非隨機(jī)對(duì)照（non-randomizedcontrol）三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則對(duì)照的類(lèi)型現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四同期非隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)：

該方法是由研究者指定而不是隨機(jī)分配試驗(yàn)組和對(duì)照組。優(yōu)點(diǎn)：易被患者和醫(yī)生接受，可以避免來(lái)自患者的偏倚。局限性：不同病區(qū)或病房收治的患者，其基本臨床特征和主要預(yù)后因素的分布可能不均衡，該方法易使臨床試驗(yàn)的結(jié)論產(chǎn)生偏倚。三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四空白對(duì)照（blank-control）安慰劑：感官性狀與試驗(yàn)藥物相似，但完全沒(méi)有藥理作用的類(lèi)似物。目的：排除非特異性效應(yīng)，可減少受試者和研究者的主觀期望所致的偏倚，控制心理效應(yīng)。按對(duì)照的性質(zhì)分類(lèi)

有效對(duì)照（標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照standardcontrol）安慰劑對(duì)照（placebo-control）三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則對(duì)照的類(lèi)型現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四按照設(shè)計(jì)方案分類(lèi)

自身對(duì)照（selfcontrol）平行設(shè)計(jì)對(duì)照交叉設(shè)計(jì)對(duì)照（cross-overdesigncontrol）歷史性對(duì)照（historicalcontrol）三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則對(duì)照的類(lèi)型現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四

自身對(duì)照（selfcontrol）臨床試驗(yàn)：優(yōu)點(diǎn)：不僅消除了研究對(duì)象的個(gè)體差異對(duì)療效的影響，而且節(jié)省了一半的研究對(duì)象。局限性：僅適用于病程長(zhǎng)且病情穩(wěn)定的疾病的療效評(píng)價(jià)三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四病人試驗(yàn)組對(duì)照組有效無(wú)效有效無(wú)效圖1平行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)示意隨機(jī)分組治療后隨訪判斷結(jié)果三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四病人隨機(jī)分組B組2方案A組2方案有效無(wú)效有效無(wú)效洗脫期洗脫期A組1方案B組1方案有效有效無(wú)效無(wú)效圖2交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)示意圖現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四交叉設(shè)計(jì)對(duì)照（cross-overdesigncontrol）臨床試驗(yàn)：優(yōu)點(diǎn)：既有同期的隨機(jī)對(duì)照，又有前后的自身對(duì)照，從理論上講是最嚴(yán)格、最合理的試驗(yàn)類(lèi)型。局限性：僅適用于病程長(zhǎng)且病情穩(wěn)定的疾病。每個(gè)階段的開(kāi)始，組間的病情都應(yīng)具有可比性，加大了實(shí)施的難度，限制了應(yīng)用。三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則對(duì)照原則隨機(jī)原則盲法重復(fù)原則三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四目的

使實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組具有相似的臨床特征和預(yù)后因素。方法三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則隨機(jī)原則①完全隨機(jī)化（completerandomization）②區(qū)組隨機(jī)化（blockrandomization）③分層隨機(jī)化（stratifiedrandomization）現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四1ABC2ACB3BAC4BCA5CAB6CBA以三種處理為例：以每一個(gè)隨機(jī)數(shù)字對(duì)應(yīng)一個(gè)區(qū)組排列，如下：隨機(jī)數(shù)字1-6分別代表不同的區(qū)組排列，7-9和0舍棄現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則對(duì)照原則隨機(jī)原則盲法重復(fù)原則三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則重復(fù)（replication）是消除處理因素影響的一個(gè)重要手段。表現(xiàn)為樣本含量的大小和重復(fù)次數(shù)的多少?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則對(duì)照原則隨機(jī)原則盲法重復(fù)原則三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四

類(lèi)別：?jiǎn)蚊しǎ╯ingleblind）雙盲法（doubleblind）三盲法（tripleblind）意義：克服研究對(duì)象和研究者的心理影響及主觀偏見(jiàn)。三、臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的原則盲法現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四不能避免觀察者和設(shè)計(jì)者的主觀偏倚，易造成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的不均衡。單盲試驗(yàn)設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)避免了研究對(duì)象的主觀偏倚；簡(jiǎn)便易行；對(duì)研究對(duì)象的安全有利缺點(diǎn)現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四方法復(fù)雜，較難實(shí)行；一旦出現(xiàn)意外，較難及時(shí)處理。雙盲試驗(yàn)設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)可以避免研究對(duì)象和觀察者的主觀因素所帶來(lái)的偏倚。缺點(diǎn)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四實(shí)際實(shí)施起來(lái)很困難。三盲試驗(yàn)設(shè)計(jì)優(yōu)點(diǎn)較好地避免了偏倚。缺點(diǎn)現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四雙盲法和雙盲雙模擬法示意圖雙盲法雙盲雙模擬法A藥B藥A藥B藥試驗(yàn)藥1A藥安慰劑對(duì)照藥2B藥安慰劑服A藥組：(A試驗(yàn)藥，B安慰劑1＋4)服B藥組：(B試驗(yàn)藥，A安慰劑2＋3)34現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四四、臨床試驗(yàn)的結(jié)果評(píng)價(jià)常用分析方法臨床試驗(yàn)效果的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四ITT（Intention-TO-Treat意向性治療)，處理策略是以想要治療的受試者（即計(jì)劃好的治療進(jìn)程），而不是基于實(shí)際給與的治療措施為基礎(chǔ)進(jìn)行的評(píng)價(jià)，可以對(duì)效果做最好的評(píng)定。其結(jié)果是分到一個(gè)處理組的受試者即應(yīng)作為該組的成員被隨訪評(píng)價(jià)和分析，而不管他們是否依從計(jì)劃的處理過(guò)程。因此，做ITT分析的數(shù)據(jù)集一定是全分析集，是盡可能接近意向性處理原則的理想的受試者集，由所有隨機(jī)化的受試者中以最小的和合理的方法剔除受試者得出，未完成的數(shù)據(jù)觀測(cè)值以最后一次觀測(cè)值轉(zhuǎn)接到最后的觀測(cè)值。

四、臨床試驗(yàn)的結(jié)果評(píng)價(jià)現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四PP(Per-protocol)分析,符合方案集分析。PP分析是對(duì)符合方案集做出的分析總結(jié)，符合方案集的受試者均按照方案完成了試驗(yàn)全過(guò)程，且沒(méi)有違反入組標(biāo)準(zhǔn)。

由于分析集的差異，ITT分析與PP分析總是結(jié)果不相同，從方案集中排除相當(dāng)大比例的受試者，對(duì)試驗(yàn)結(jié)果總是會(huì)產(chǎn)生影響，因此，一個(gè)臨床試驗(yàn)規(guī)定，依從性不能低于80%。如果一個(gè)試驗(yàn)的依從性低于80%，則意味著試驗(yàn)失敗。按實(shí)際治療分析

四、臨床試驗(yàn)的結(jié)果評(píng)價(jià)現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四有效率治愈率生存率保護(hù)率效果指數(shù)臨床試驗(yàn)效果的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)四、臨床試驗(yàn)的結(jié)果評(píng)價(jià)現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四

還可計(jì)算：

①相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）

若結(jié)局為不良事件的發(fā)生，則RR為治療組發(fā)生不良事件（adverseoutcome）的危險(xiǎn)度除以對(duì)照組的危險(xiǎn)度。

RR=治療組不良事件發(fā)生率/對(duì)照組不良事件發(fā)生率現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四RRR表示與對(duì)照組相比，其不良事件減少的相對(duì)數(shù)。

RRR=（對(duì)照組不良事件發(fā)生率-治療組不良事件發(fā)生率）/對(duì)照組不良事件發(fā)生率。

RRR表示與對(duì)照組相比，治療組不良事件減少的百分比?；?qū)φ战M不良事件發(fā)生者中，有百分之多少是由于未使用該干預(yù)措施。②相對(duì)危險(xiǎn)度的減少（relativeriskreduction，RRR）現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四ARR為對(duì)照組事件發(fā)生率（危險(xiǎn)度）減去治療組事件發(fā)生率（危險(xiǎn)度）

ARR表明治療組由于采取某干預(yù)措施，減少的不良事件發(fā)生率。若為收益指標(biāo)如治愈率、有效率等，RRR可改為RBI（relativebenefitincrease，相對(duì)效益增高），ARR可改為ABI（absolutebenefitincrease，絕對(duì)效益增高）。③絕對(duì)危險(xiǎn)度減少（absoluteriskreduction，ARR）現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四

如：預(yù)防食管靜脈出血的RCT中，ITT（intention-to-treatanalysis）分析結(jié)果顯示二年中對(duì)照組出血率為61%，而-受體阻滯劑治療組出血率為26%。

RR=26%/61%=0.43RRR=（61%-26%）/61%=57%ARR=61%-26%=35%現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四

可直接用于臨床，它解釋了某種干預(yù)措施的特異性治療結(jié)果，可作為對(duì)病人具體處理時(shí)的決策工具。NNT指預(yù)防一例不良事件需要治療的病人數(shù)。NNT是ARR的倒數(shù)，NNT=1/ARR。也可計(jì)算引起危害性所需的數(shù)字NNH（numberneededtoharm）。④需要治療的病人數(shù)（numberneededtotreat，NNT）現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四應(yīng)用NNT應(yīng)注意：1）它以數(shù)字形式出現(xiàn)，是一種點(diǎn)估計(jì)。要解決這一問(wèn)題，可計(jì)算NNT95%可信區(qū)間（95%CI）。(2)不同疾病之間比較NNT是不恰當(dāng)?shù)模绕洚?dāng)效應(yīng)結(jié)果不同時(shí)?，F(xiàn)在是48頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四（3）NNT沒(méi)有固定的量，一種干預(yù)措施的NNT不僅依賴治療本身，還取決于基線危險(xiǎn)度，即在基線時(shí)病人出現(xiàn)該結(jié)果的可能性。文獻(xiàn)中提到的NNT必須根據(jù)自己病人的基線危險(xiǎn)度加以調(diào)整。首先算出病人治療前與對(duì)照組病人相比的相對(duì)危險(xiǎn)度F，再用NNT除以F。（4）NNT是由特定時(shí)間的研究結(jié)果得出來(lái)的。只有當(dāng)治療結(jié)果相同，并在同一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，這種比較才是有效的?，F(xiàn)在是49頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四防治效果是否從RCT中獲得是否報(bào)告了全部的臨床結(jié)果是否詳細(xì)介紹研究對(duì)象的情況是否同時(shí)考慮臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義是否介紹防治措施的實(shí)用性論文結(jié)論中是否包括了全部研究對(duì)象臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四序貫試驗(yàn)1、概念

序貫試驗(yàn)（sequentialtrial）又稱序貫分析，與一般臨床試驗(yàn)不同的是，序貫試驗(yàn)設(shè)計(jì)可事前先不規(guī)定樣本量，而是隨著試驗(yàn)進(jìn)展情況而定。其試驗(yàn)設(shè)計(jì)是對(duì)現(xiàn)有樣本一個(gè)接著一個(gè)或一對(duì)接著一對(duì)地展開(kāi)試驗(yàn)，循序而連貫地進(jìn)行，直到出現(xiàn)規(guī)定的結(jié)果便適可而止結(jié)束試驗(yàn)，所以稱之為序貫試驗(yàn)。2、試驗(yàn)條件：（1）能較快獲得結(jié)果的試驗(yàn)（2）僅以單一指標(biāo)作結(jié)論依據(jù)的試驗(yàn)（3）根據(jù)逐一試驗(yàn)的結(jié)果，可對(duì)樣本量作出增減的試驗(yàn)

現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四3、設(shè)計(jì)類(lèi)型（1）質(zhì)反應(yīng)與量反應(yīng)：質(zhì)反應(yīng)性序貫試驗(yàn)指觀察指標(biāo)是計(jì)數(shù)資料的序貫試驗(yàn)；量反應(yīng)性序貫試驗(yàn)指觀察指標(biāo)是計(jì)量資料的序貫試驗(yàn)。（2）封閉型與開(kāi)放型：封閉型試驗(yàn)需預(yù)先確定試驗(yàn)的最多樣本數(shù)，當(dāng)試驗(yàn)達(dá)到預(yù)先確定的樣本量時(shí)試驗(yàn)即終止；開(kāi)放型序貫試驗(yàn)則不預(yù)先確定最多樣本數(shù)，試驗(yàn)一起進(jìn)行到達(dá)到預(yù)先規(guī)定的有效或無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)為止。（3）單向與雙向：按單側(cè)及雙側(cè)檢驗(yàn)可分為單向序貫試驗(yàn)和雙向序貫試驗(yàn)?，F(xiàn)在是52頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四4、試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)在進(jìn)行序貫試驗(yàn)時(shí)應(yīng)首先規(guī)定試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，包括

試驗(yàn)的靈敏度有效及無(wú)效水平第一類(lèi)錯(cuò)誤（即處理實(shí)際無(wú)效，錯(cuò)誤地認(rèn)為有效）的概率（單向序貫試驗(yàn)用α表示，雙向序貫試驗(yàn)用2α表示）第二類(lèi)錯(cuò)誤（即處理實(shí)際有效，錯(cuò)誤地認(rèn)為無(wú)效）的概率（β）現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四5、繪制序貫試驗(yàn)圖

序貫試驗(yàn)圖是由兩條或兩對(duì)斜行直線做為上、下限構(gòu)成的一個(gè)試驗(yàn)區(qū)域，該線是根據(jù)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中的一些要求標(biāo)準(zhǔn)推算出來(lái)的直線方程。根據(jù)研究的內(nèi)容可以先行規(guī)定如下：當(dāng)陽(yáng)性反應(yīng)達(dá)到何種程度時(shí)即可斷定處理因素為有效當(dāng)陽(yáng)性反應(yīng)低于何種程度時(shí)即可斷定處理因素為無(wú)效判定錯(cuò)誤出現(xiàn)假陽(yáng)性概率α為何水平判定錯(cuò)誤出現(xiàn)假陰性概率β為何水平按照設(shè)計(jì)中的這些要求通過(guò)查閱邊界系數(shù)表獲得斜率截距，即可列出相應(yīng)的圖?，F(xiàn)在是54頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四圖4-7曲馬多對(duì)偏頭痛的序貫試驗(yàn)圖接受曲馬多拒絕曲馬多L：Y=－60.2+5n現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四

序貫試驗(yàn)圖的橫坐標(biāo)為受試對(duì)象的例數(shù)，縱坐標(biāo)為陽(yáng)性反應(yīng)的累計(jì)例數(shù)。實(shí)驗(yàn)開(kāi)始后，需將每次的結(jié)果在適當(dāng)位置上作一標(biāo)號(hào)，有效者沿對(duì)角線向斜上走一格，無(wú)效者橫向走一格；各標(biāo)號(hào)間可用箭頭相互聯(lián)系起來(lái)，以表示試驗(yàn)結(jié)果的趨向。當(dāng)連點(diǎn)線觸及到上方的一條斜線時(shí)試驗(yàn)便可停止，并得出有效或合格的結(jié)論。相反，如果連點(diǎn)線趨向是在試驗(yàn)區(qū)域內(nèi)徘徊甚至平行，那就可能與下方的一條斜線相遇，只要一觸及到下方的一條斜線時(shí)試驗(yàn)便可停止，判定為無(wú)效或者不合格。現(xiàn)在是56頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四實(shí)例一某醫(yī)院觀察一種中藥合劑注射液治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的療效。觀察對(duì)象是患有以及器質(zhì)性病變的60~65歲患者，經(jīng)心電圖證實(shí)為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，并有反復(fù)發(fā)作史。采用質(zhì)反應(yīng)開(kāi)放型單向序貫試驗(yàn)。按病人注射A藥后立即轉(zhuǎn)為竇性心律比例判斷有無(wú)效果；規(guī)定：竇性心律率>80%為有效，即刻轉(zhuǎn)為竇性心律率<30%為A藥無(wú)效。檢驗(yàn)步驟如下：P1=80%，P2=30%；α=0.05，β=0.05根據(jù)所規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)P1、P2、α、β的數(shù)值查表，得α1=1.32，則α2=－α1=－1.32，b=0.56，從而得到藥物有效及無(wú)效兩邊上限方程式為：U：Y=1.32+0.56nL：y=－1.32+0.56n

依上面兩方程式在坐標(biāo)紙上繪制序貫圖如下，將每例確認(rèn)患者注射A藥后的療效在圖上作試驗(yàn)線。凡遇有效病例向上對(duì)角線繪線，否則向水平方向繪線。從圖中第6例的連線碰到上限，停止試驗(yàn)?，F(xiàn)在是57頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四有效人數(shù)受試人數(shù)圖4-8A藥治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的序貫試驗(yàn)現(xiàn)在是58頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四實(shí)例二

試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)δ=-0.07時(shí)，結(jié)論為氨芬待因優(yōu)；當(dāng)δ=0時(shí)，結(jié)論為兩者無(wú)差別；假陽(yáng)性率2α為拒絕曲馬多；假陽(yáng)性率2α=0.05，假陰性率β=0.05。令用藥后止痛的標(biāo)準(zhǔn)差σ=14.3。然后繪制序貫試驗(yàn)圖如下。曲馬多與氨芬待因止痛療效配對(duì)對(duì)照

(開(kāi)放型雙向量反應(yīng)試驗(yàn))現(xiàn)在是59頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四療效百分?jǐn)?shù)增加累積Y%圖4-9曲馬多與氨芬待因止痛療效比較序貫試驗(yàn)圖現(xiàn)在是60頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四循證醫(yī)學(xué)在治療研究中的應(yīng)用現(xiàn)在是61頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四找出臨床上需要解決的問(wèn)題用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞進(jìn)行計(jì)算機(jī)資料的檢索一、尋找與治療有關(guān)當(dāng)前最佳的資料

現(xiàn)在是62頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的重要性兩組比較時(shí)，除研究因素外，其他因素在兩組中的分布應(yīng)相同，應(yīng)該有可比性。要使臨床治療試驗(yàn)獲得正確的結(jié)論，就必須要有試驗(yàn)前嚴(yán)格的科學(xué)設(shè)計(jì)，將許多影響因素在研究前就加以控制，盡量減少偏倚的影響。

二、臨床治療試驗(yàn)科學(xué)性的評(píng)估現(xiàn)在是63頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四1.隨機(jī)化（randomization）

隨機(jī)化是評(píng)估治療試驗(yàn)時(shí)第一條而且是最重要的標(biāo)準(zhǔn)。科學(xué)性評(píng)估（一）隨機(jī)分組現(xiàn)在是64頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四在隱藏隨機(jī)分組中，醫(yī)師不知道進(jìn)入試驗(yàn)的下一個(gè)病人會(huì)被分配到治療組還是對(duì)照組，可以避免：病人主觀要求進(jìn)入某組與醫(yī)師的主觀愿望兩個(gè)方面的問(wèn)題。2.隱藏隨機(jī)分組（concealedrandomallocation）科學(xué)性評(píng)估現(xiàn)在是65頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四判斷文章是否真正為RCT，可從以下幾方面判斷。（1）治療前可比性：在發(fā)表有關(guān)治療效果的文章時(shí)，應(yīng)該在文章中列出隨機(jī)分配后治療組與對(duì)照組基線特征（既各種臨床特征和預(yù)后因素）的比較表。3．需注意的問(wèn)題科學(xué)性評(píng)估現(xiàn)在是66頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四（2）隨機(jī)化方法：在發(fā)表臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的文章時(shí)，應(yīng)具體交代采用的隨機(jī)化方法，不能僅寫(xiě)簡(jiǎn)單的一句“采用隨機(jī)對(duì)照”。若無(wú)RCT，在應(yīng)用非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，或隊(duì)列研究，病例對(duì)照研究甚至描述性研究（無(wú)對(duì)照）的結(jié)果時(shí)，應(yīng)慎重?？茖W(xué)性評(píng)估現(xiàn)在是67頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四指病人、醫(yī)師或研究者不知道病人接受的是治療藥還是對(duì)照藥。盲法可消除病人和觀察者的期望偏倚，可控制干擾和沾染，因此臨床研究最好采用雙盲法，即使評(píng)價(jià)結(jié)果是客觀指標(biāo)。當(dāng)雙盲不可能實(shí)行時(shí)，檢查結(jié)果可由第三者盲法判定。（二）盲法科學(xué)性評(píng)估現(xiàn)在是68頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四當(dāng)治療對(duì)象額外地接受了有利的治療，結(jié)果夸大了該治療措施的有效性，稱為干擾（co-intervention）。如果對(duì)照組額外接受了治療組措施或其他有利的治療，人為地夸大了對(duì)照組的療效，稱為沾染(contamination)。科學(xué)性評(píng)估（三）除干預(yù)措施外，兩組治療的一致性現(xiàn)在是69頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四隨訪病人是否完整一般而言，如失訪率超過(guò)20%，則重新計(jì)算的結(jié)果會(huì)發(fā)生改變。因此，EBM雜志和ACP雜志對(duì)于失訪超過(guò)20%的文章不予以發(fā)表。

隨訪時(shí)間是否足夠（四）隨訪的完整性科學(xué)性評(píng)估現(xiàn)在是70頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四治療性研究資料分析方法意愿治療分析（ITT）按方案分析（PP）實(shí)際治療分析在評(píng)定治療性文章的科學(xué)性時(shí)，應(yīng)檢查該文章是否采用了意愿治療（ITT）分析。ITT分析是所有納入隨機(jī)分配的病人，不管他是否最終接受分配給他的治療，在最后資料分析中都應(yīng)該被包括進(jìn)去。（五）意愿治療分析科學(xué)性評(píng)估現(xiàn)在是71頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四三、研究結(jié)果的評(píng)估應(yīng)考慮其臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義現(xiàn)在是72頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)終點(diǎn)指標(biāo)如治愈、死亡、并發(fā)癥發(fā)生、生命質(zhì)量等。應(yīng)先明確試驗(yàn)組、對(duì)照組某事件發(fā)生率有多大，然后計(jì)算以下指標(biāo)。相對(duì)危險(xiǎn)度（relativerisk，RR）相對(duì)危險(xiǎn)度的減少（relativeriskreduction，RRR）絕對(duì)危險(xiǎn)度減少（absoluteriskreduction，ARR）相對(duì)效益增高（relativebenefitincrease，RBI）絕對(duì)效益增高（absolutebenefitincrease，ABI）ＮＮＴ

（一）估計(jì)治療效果的大小

現(xiàn)在是73頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四如果一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果不能顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異，此時(shí)要檢查樣本大小，即是否有足夠的病人進(jìn)入了研究。在研究設(shè)計(jì)階段，雖然有時(shí)有許多結(jié)果變量要測(cè)定，但是樣本的確定往往是在某一種結(jié)局的基礎(chǔ)上計(jì)算的。在分析其他結(jié)局時(shí)，可能因?yàn)闃颖咎?，不足以顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著意義。（二）樣本大小現(xiàn)在是74頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四當(dāng)RRR的95%CI下限＞0，說(shuō)明治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，如果RRR的95%CI上限＜0，說(shuō)明治療組的措施實(shí)際上是有害的。CI的范圍大小實(shí)際上是由樣本量的大小來(lái)決定的，樣本量越大，95%CI范圍就越窄，對(duì)于真實(shí)的RRR估計(jì)就越精確。如果治療組中等程度優(yōu)于對(duì)照組（例如上限為50%），而CI較寬，下限＜0，但剛剛與0交叉，那么很可能是樣本量太小引起。

（三）治療作用的精確性估計(jì)現(xiàn)在是75頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四如果一項(xiàng)研究的病人入選和排除標(biāo)準(zhǔn)與自己的病人相同，那么該項(xiàng)研究結(jié)果可以應(yīng)用于自己的病人。將四、臨床研究結(jié)果用于病人（一）將研究結(jié)果用于自己的病人現(xiàn)在是76頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四有時(shí)不能發(fā)現(xiàn)治療措施對(duì)所有病人有效，但是對(duì)其中某一亞組卻是有效的。這種有效性有可能是由于機(jī)會(huì)引起的（當(dāng)劃分亞組數(shù)目很多時(shí)）。

現(xiàn)在是77頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四（1）該結(jié)果是否真正具有生物學(xué)上和臨床上的意義？（2）結(jié)果提示的兩組差別是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著意義？區(qū)分亞組病人是否能應(yīng)用的指南：現(xiàn)在是78頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四（3）在研究開(kāi)始前（而不是做完后）是否已經(jīng)分出這個(gè)亞組，同時(shí)也有其他的研究所證實(shí)過(guò)？（4）研究中是否僅劃分出數(shù)量有限的n組亞組？現(xiàn)在是79頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四（二）這項(xiàng)治療能否在自己的病人中應(yīng)用實(shí)際是否可行，包括技術(shù)的可行性、病人接受的可行性、經(jīng)濟(jì)的可行性?，F(xiàn)在是80頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四在考慮治療措施利與弊時(shí)，NNT和NNH是較好的衡量指標(biāo)。NNT越小越好，但在具體落實(shí)到每個(gè)病人時(shí)，應(yīng)全面考慮各方面的因素。如果治療或預(yù)防措施費(fèi)用較低，使用方便，加上如果不用該措施可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，在此情況下，較大的NNT也可接受。在實(shí)施某項(xiàng)措施前，必須將治療的必要性和治療效果給病人交代清楚，還要交待不進(jìn)行此項(xiàng)治療，可能會(huì)發(fā)生什么不良后果。再告知進(jìn)行這項(xiàng)治療可能發(fā)生的意外和不良反應(yīng)以及費(fèi)用，讓病人自己作出決定。（三）治療措施對(duì)病人的利與弊現(xiàn)在是81頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四

一、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果是否真實(shí)？

1、是否根據(jù)RCT進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)？

2、在SR的方法學(xué)部分，是否描述了檢索和評(píng)價(jià)臨床研究質(zhì)量的方法？

3、不同研究的結(jié)果是否一致？進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematicreview，SR）的原則現(xiàn)在是82頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四取決于兩個(gè)方面：

1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的療效大??？

2、療效的精確性？在進(jìn)行結(jié)果合成時(shí)，不能通過(guò)比較陽(yáng)性研究結(jié)果和陰性研究結(jié)果的研究個(gè)數(shù)來(lái)確定SR的結(jié)論，而應(yīng)根據(jù)研究的質(zhì)量和樣本大小對(duì)不同研究給予不同的權(quán)重值，并采用恰當(dāng)?shù)闹笜?biāo)如OR、RR、均數(shù)的差值、NNT和統(tǒng)計(jì)方法如隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型等合成結(jié)果，同時(shí)計(jì)算相應(yīng)的可信區(qū)間。二、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果是否重要？現(xiàn)在是83頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四

1、我的病人是否與SR中的研究對(duì)象差異較大？可通過(guò)比較我的病人與SR中的研究對(duì)象在性別、年齡、合并癥、疾病的嚴(yán)重程度、病程、依從性、文化背景、社會(huì)因素、生物學(xué)及臨床特征等方面的差異，并結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)綜合判斷結(jié)果的推廣應(yīng)用性。三、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果是否能應(yīng)用于我的病人？現(xiàn)在是84頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四2、SR中的干預(yù)措施在我的醫(yī)院是否可行？3、自己的病人從治療中獲得的利弊如何？任何臨床決策必須權(quán)衡利弊和費(fèi)用，只有利大于弊且費(fèi)用合理時(shí)才有價(jià)值應(yīng)用于病人。4、對(duì)于治療的療效和不良反應(yīng)，自己的病人的價(jià)值觀和選擇如何？循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，任何醫(yī)療決策的制定應(yīng)結(jié)合個(gè)人的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、當(dāng)前最佳的研究證據(jù)和患者的選擇進(jìn)行綜合考慮，應(yīng)以病人為中心而不是單純治病，目前越來(lái)越強(qiáng)調(diào)病人參與醫(yī)療決策。現(xiàn)在是85頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四糖尿病伴高血壓的循證治療

門(mén)診一位56歲的男性2型糖尿病病人，會(huì)計(jì)師，中等肥胖，11年前診斷為糖尿病，到目前為止尚無(wú)糖尿病的并發(fā)癥。血糖控制較好。近3年血壓輕度升高，平均為158/94mmHg。醫(yī)生告訴病人準(zhǔn)備用藥降低血壓。患者過(guò)去兩年中沒(méi)能夠降低體重也不愿意服藥，希望能自然恢復(fù)，但現(xiàn)在很想知道像他這樣有糖尿病伴高血壓的病人用降壓藥是否利大于害？服藥對(duì)他有多少好處？現(xiàn)在是86頁(yè)\一共有92頁(yè)\編輯于星期四對(duì)這個(gè)病人循證治療的步驟如下：

1、提出問(wèn)題：對(duì)一56歲2型糖尿病患者未治療的高血壓，強(qiáng)化降壓治療能否降低心腦血