雙相情感障礙的非典型癥狀

孫學(xué)禮華西醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院雙相情感障礙非經(jīng)典癥狀雙相情感障礙的非典型癥狀第1頁雙相情感障礙診療存在問題重視情感觀察與描述，忽略認(rèn)知障礙在診療中作用抑郁認(rèn)知問題----不能賦予生活意義躁狂認(rèn)知問題----自我評(píng)價(jià)增高或自我評(píng)價(jià)極度降低所產(chǎn)生情感、行為反應(yīng)缺乏對(duì)非經(jīng)典癥狀認(rèn)識(shí)及觀察缺乏對(duì)當(dāng)前生物學(xué)研究進(jìn)展應(yīng)用雙相情感障礙的非典型癥狀第2頁非經(jīng)典癥狀

在雙相情感障礙診療中價(jià)值經(jīng)典雙相情感障礙患病率為1%非經(jīng)典雙相情感障礙病例預(yù)計(jì)為5-10%關(guān)注非經(jīng)典情感癥狀十分主要雙相情感障礙的非典型癥狀第3頁非經(jīng)典癥狀常見情景臨床常見非經(jīng)典癥狀睡眠障礙1抑郁障礙伴強(qiáng)迫癥狀3抑郁障礙伴遲鈍癥狀5沖動(dòng)控制障礙7激惹2抑郁障礙伴精神病性癥狀4注意缺點(diǎn)多動(dòng)障礙61、RitterPS,MarxC,BauerM,et.BipolarDisord,,13(3):227-237.2、StringarisA.EurChildAdolescPsychiatry.,20(2):61-66.3、USDeptHealthandHumanServices,NationalInstituteofMentalHealth.Epidemiologiccatchmentarea(ECA)surveyofmentaldisorders,waveI(household),1980–1985:[UnitedStates].;ICPSR8993:1–911.Inter-universityConsortiumforPoliticalandSocialResearch.4、JohnsonJG,CohenP,BrookJS.AmJPsychiatry,,157(10):1679–1681.5、CoryellW,EndicottJ,MaserJD.AmJPsychiatry,1995,152(3):385–390.6、KesslerRC,AdlerL,BarkleyR,etal.AmJPsychiatry,,163(4):716-723.7、S.L.McElroy,S.M.Strakowski,P.E.Keck,K.L.Tugrul,etal.ComprPsychiatry,1995,36(3):187–194.雙相情感障礙的非典型癥狀第4頁非經(jīng)典癥狀一：睡眠障礙情景：1、睡不著覺，精神依然好，長久保持2、睡眠過多判斷：

睡眠需求量降低——促發(fā)躁狂發(fā)作危險(xiǎn)原因

睡眠過多——雙相障礙抑郁發(fā)作危險(xiǎn)原因結(jié)論：應(yīng)視為雙相情感障礙，按雙相情感障礙治療ColomboC,BenedettiF,BarbiniB,et.PsychiatryRes,1999,86(3):267–270.雙相情感障礙的非典型癥狀第5頁非經(jīng)典癥狀二:“激惹”與“激越”雙相障礙中過分激惹性合并精神運(yùn)動(dòng)性激越達(dá)57%，單純過分激惹性達(dá)39%1；對(duì)于兒童而言，激惹性是診療雙相障礙主要表現(xiàn)2情景：激惹和激越心理歸屬激惹---在自我評(píng)價(jià)增高情況下，以掌控和占有為目標(biāo)攻擊性增強(qiáng)（虎攻擊）激越---在警覺性增高情況下，以防衛(wèi)為目標(biāo)攻擊性增強(qiáng)（狗攻擊）結(jié)論：激惹應(yīng)視為躁狂非經(jīng)典癥狀，按雙相障礙治療1、JuddLL,SchettlerPJ,AkiskalH,etal.JAffectDisord,,138(3):440-448.2、StringarisA.EurChildAdolescPsychiatry.,20(2):61-66.雙相情感障礙的非典型癥狀第6頁非經(jīng)典癥狀三：強(qiáng)迫癥狀提醒雙相障礙患者中合并強(qiáng)迫癥診療終生患病率可達(dá)21%，而普通人群中強(qiáng)迫癥診療2.5%，抑郁癥合并強(qiáng)迫癥診療12.2%1雙相障礙強(qiáng)迫癥狀特點(diǎn)2：

強(qiáng)迫癥狀普通發(fā)生于雙相障礙疾病發(fā)生之后

臨床特點(diǎn)：逐步起病，抑郁發(fā)作嚴(yán)重且易復(fù)燃，含有較高強(qiáng)迫觀念、激越和沖動(dòng)以及自殺發(fā)生率

抗強(qiáng)迫藥品治療效果不佳情景：抑郁障礙伴強(qiáng)迫癥狀（伴隨抑郁綜合征出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，或符合強(qiáng)迫障礙診療強(qiáng)迫綜合征）結(jié)論：應(yīng)視為雙相障礙抑郁相，按雙相情感障礙治療1

USDeptHealthandHumanServices,NationalInstituteofMentalHealth.Epidemiologiccatchmentarea(ECA)surveyofmentaldisorders,waveI(household),1980–1985:[UnitedStates].;ICPSR8993:1–911.Inter-universityConsortiumforPoliticalandSocialResearch.2

PerugiG,ToniC,FrareF,etal.JClinPsychiatry,,63(12):1129-1134.雙相情感障礙的非典型癥狀第7頁強(qiáng)迫癥狀所提醒情況判別焦慮障礙一個(gè)亞型雙相情感障礙抑郁相非經(jīng)典精神分裂癥表現(xiàn)或精神病性質(zhì)癥狀（“強(qiáng)迫性精神病”）相關(guān)臨床及試驗(yàn)室判別指標(biāo)（電生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、其它）雙相情感障礙的非典型癥狀第8頁非經(jīng)典癥狀四：精神病性癥狀青少年期出現(xiàn)精神病性癥狀對(duì)于青少年期診療雙相情感性精神障礙含有主要意義，與成年期診療雙相情感性精神障礙含有高度相關(guān)性。1伴有精神病性癥狀危害1：

預(yù)示著疾病病情嚴(yán)重

治療依從性差

高自殺率

治療效果不理想情景：抑郁障礙伴精神病性癥狀結(jié)論：應(yīng)視為雙相障礙抑郁相，按雙相情感障礙治療1.JohnsonJG,CohenP,BrookJS.AmJPsychiatry,,157(10):1679–1681.雙相情感障礙的非典型癥狀第9頁非經(jīng)典癥狀五：遲鈍癥狀雙相障礙患者遲鈍癥狀特點(diǎn)1：

情感反應(yīng)遲鈍

語言反應(yīng)能力延遲

行動(dòng)阻滯情景：抑郁障礙伴遲鈍癥狀或單純出現(xiàn)遲鈍癥狀，尤其是老年患者出現(xiàn)單純遲鈍癥狀結(jié)論：應(yīng)視為雙相情感障礙，按雙相情感障礙治療1、MitchellPB,WilhelmK,ParkerG,etal.JClinPsychiatry,,62(3):212–216.雙相情感障礙的非典型癥狀第10頁未成年人心理特征：認(rèn)知系統(tǒng)發(fā)育不成熟，經(jīng)典雙相情感障礙診療不能成立雙相障礙共病注意缺點(diǎn)多動(dòng)障礙危害1：

增加情緒不穩(wěn)定嚴(yán)重程度

促使抑郁重復(fù)發(fā)作，抑郁發(fā)作年紀(jì)年輕化

降低疾病緩解期社會(huì)功效

影響雙相障礙臨床治療效果情景：

品行障礙

多動(dòng)-注意障礙結(jié)論：應(yīng)注意非經(jīng)典雙相障礙可能，雙相障礙治療應(yīng)是治療考慮之一1、NierenbergAA,MiyaharaS,SpencerT,etal.BiolPsychiatry,,57(11):1467-1473.非經(jīng)典癥狀六：注意缺點(diǎn)多動(dòng)障礙雙相情感障礙的非典型癥狀第11頁非經(jīng)典癥狀七：沖動(dòng)控制障礙研究提醒雙相障礙躁狂發(fā)作中有13%伴有沖動(dòng)控制障礙1，KarakusG等對(duì)門診124例雙相I型患者研究發(fā)覺，共病沖動(dòng)控制障礙者達(dá)27.4%雙相障礙伴有沖動(dòng)控制障礙特點(diǎn)：

情緒穩(wěn)定性差

行為問題增多

做事缺乏計(jì)劃性

常見于青少年、青年早期

有5-羥色胺和去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)異常情景：控制不住行為，行為后果：從沖動(dòng)行為中得到快感，從而緩解因?yàn)闆_動(dòng)所產(chǎn)生焦慮分析：虎攻擊？狗攻擊？結(jié)論：關(guān)注雙相情感障礙存在可能性1、S.L.McElroy,S.M.Strakowski,P.E.Keck,K.L.Tugrul,etal.ComprPsychiatry,1995,36(3):187–194.雙相情感障礙的非典型癥狀第12頁非經(jīng)典癥狀試驗(yàn)參考證據(jù)13電生理證據(jù)神經(jīng)內(nèi)分泌證據(jù)心理測驗(yàn)證據(jù)雙相情感障礙的非典型癥狀第13頁抑郁障礙神經(jīng)內(nèi)分泌分型神經(jīng)內(nèi)分泌改變臨床特征HPA軸抑郁CRH、ACTH以及皮質(zhì)醇增高以激越癥狀為主HPT軸抑郁TSH、T3、T4等指標(biāo)降低1、睡眠障礙2、焦慮癥狀3、遲鈍癥狀4、精神病性癥狀HPG軸抑郁性激素水平下降1、老年、女性2、軀體癥狀神經(jīng)內(nèi)分泌無改變抑郁1、快感缺失2、青少年雙相情感障礙的非典型癥狀第14頁基于以上描述所產(chǎn)生思索關(guān)于心境穩(wěn)定劑界定關(guān)于非經(jīng)典抗精神病藥品在雙相情感障礙中應(yīng)用意義（認(rèn)知功效改進(jìn)、心境穩(wěn)定劑？）雙相情感障礙用藥配伍問題雙相情感障礙診療、預(yù)后等情況提醒15雙相情感障礙的非典型癥狀第15頁雙相情感障礙識(shí)別、治療相關(guān)問題關(guān)注癥狀解讀，而非對(duì)診療“條款”“對(duì)號(hào)入座”關(guān)注認(rèn)知功效障礙在診療中意義，而非僅僅重視體驗(yàn)雙相情感障礙治療應(yīng)包含：

①對(duì)認(rèn)知功效障礙治療

②對(duì)異常體驗(yàn)治療

③對(duì)伴隨癥狀治療

④對(duì)誘發(fā)原因治療能滿足以上治療要素藥品應(yīng)稱為“廣譜”

雙相情感障礙治療藥品16雙相情感障礙的非典型癥狀第16頁關(guān)于心境穩(wěn)定劑現(xiàn)有分類

慣專心境穩(wěn)定劑種類：鋰鹽幾乎全部抗癲癇藥品部分非經(jīng)典抗精神病藥品其它（異博定）雙相情感障礙的非典型癥狀第17頁非經(jīng)典抗精神病藥品

在雙相情感障礙中應(yīng)用意義滿足心境穩(wěn)定劑條件：鈣離子通道阻斷作用調(diào)整HPT軸功效一定鎮(zhèn)靜作用？滿足以上條件非經(jīng)典抗精神病藥品

——喹硫平、奧氮平、齊拉西酮等滿足以上條件其它藥品

——丙戊酸鹽、其它抗癲癇藥品雙相情感障礙的非典型癥狀第18頁19關(guān)于雙相障礙治療組合（1）急性期：

-抗抑郁劑+心境穩(wěn)定劑+非經(jīng)典抗精神病藥品（如思瑞康）維持期：一個(gè)情感穩(wěn)定劑應(yīng)該維持較長時(shí)間（或抗癲癇藥品，或情感穩(wěn)定劑，或能夠作為情感穩(wěn)定劑使用非經(jīng)典抗精神病藥品-如思瑞康）雙相情感障礙的非典型癥狀第19頁雙相障礙治療指南摘要急性躁狂First-line急性雙相I型抑郁

First-line急性雙相II型抑郁WFSBP

(,)阿立哌唑、利培酮、雙丙戊酸、asenapine、卡馬西平、氟哌啶醇、鋰鹽、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、鋰鹽/雙丙戊酸+抗精神病藥喹硫平、奧氮平-氟西汀復(fù)合制劑、氟西汀或其它抗抑郁藥+抗躁狂藥、拉莫三嗪、聯(lián)合莫達(dá)非尼喹硫平、鋰鹽/雙丙戊酸+普拉克索（pramipexole）、丙戊酸、抗抑郁藥CANMAT()鋰鹽、雙丙戊酸、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平、利培酮、齊拉西酮；鋰鹽/雙丙戊酸+阿立哌唑

鋰鹽/雙丙戊酸+奧氮平

鋰鹽/雙丙戊酸+喹硫平

鋰鹽/雙丙戊酸+利培酮鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平、鋰鹽/雙丙戊酸+SSRI、奧氮平+SSRI、鋰鹽+雙丙戊酸、鋰鹽/雙丙戊酸+安非他酮First-line

喹硫平Second-line

鋰鹽、拉莫三嗪、雙丙戊酸、鋰鹽/雙丙戊酸+抗抑郁藥、鋰鹽/雙丙戊酸+非經(jīng)典抗精神病藥+抗抑郁藥BAP()抗精神病藥、鋰鹽/雙丙戊酸、卡馬西平喹硫平、拉莫三嗪、SSRI或其它抗抑郁藥（除了TCA）無特殊提議TMAP()鋰鹽/雙丙戊酸、阿立哌唑、喹硫平、利培酮、齊拉西酮、奧氮平、卡馬西平拉莫三嗪+抗躁狂藥、拉莫三嗪無特殊提議雙相情感障礙的非典型癥狀第20頁21關(guān)于雙相障礙治療組合（2）

無限期或長久維持治療條件：癥狀殘留癥狀完全緩解情況下，內(nèi)分泌指標(biāo)未恢復(fù)正常癥狀完全緩解情況下，影象學(xué)指標(biāo)存在異常（如海馬、杏仁核等結(jié)構(gòu)損害）神經(jīng)心理測驗(yàn)發(fā)覺顯著認(rèn)知缺點(diǎn)三次以上發(fā)作或含有自殺未遂歷史雙相情感障礙的非典型癥狀第21頁22治療中應(yīng)該注意