雙相情感障礙的非典型癥狀

孫學(xué)禮華西醫(yī)科大學(xué)從屬第一醫(yī)院雙相情感障礙非經(jīng)典癥狀雙相情感障礙的非典型癥狀第1頁雙相情感障礙診療存在問題重視情感觀察與描述，忽略認(rèn)知障礙在診療中作用抑郁認(rèn)知問題----不能賦予生活意義躁狂認(rèn)知問題----自我評價增高或自我評價極度降低所產(chǎn)生情感、行為反應(yīng)缺乏對非經(jīng)典癥狀認(rèn)識及觀察缺乏對當(dāng)前生物學(xué)研究進展應(yīng)用雙相情感障礙的非典型癥狀第2頁非經(jīng)典癥狀

在雙相情感障礙診療中價值經(jīng)典雙相情感障礙患病率為1%非經(jīng)典雙相情感障礙病例預(yù)計為5-10%關(guān)注非經(jīng)典情感癥狀十分主要雙相情感障礙的非典型癥狀第3頁非經(jīng)典癥狀常見情景臨床常見非經(jīng)典癥狀睡眠障礙1抑郁障礙伴強迫癥狀3抑郁障礙伴遲鈍癥狀5沖動控制障礙7激惹2抑郁障礙伴精神病性癥狀4注意缺點多動障礙61、RitterPS,MarxC,BauerM,et.BipolarDisord,,13(3):227-237.2、StringarisA.EurChildAdolescPsychiatry.,20(2):61-66.3、USDeptHealthandHumanServices,NationalInstituteofMentalHealth.Epidemiologiccatchmentarea(ECA)surveyofmentaldisorders,waveI(household),1980–1985:[UnitedStates].;ICPSR8993:1–911.Inter-universityConsortiumforPoliticalandSocialResearch.4、JohnsonJG,CohenP,BrookJS.AmJPsychiatry,,157(10):1679–1681.5、CoryellW,EndicottJ,MaserJD.AmJPsychiatry,1995,152(3):385–390.6、KesslerRC,AdlerL,BarkleyR,etal.AmJPsychiatry,,163(4):716-723.7、S.L.McElroy,S.M.Strakowski,P.E.Keck,K.L.Tugrul,etal.ComprPsychiatry,1995,36(3):187–194.雙相情感障礙的非典型癥狀第4頁非經(jīng)典癥狀一：睡眠障礙情景：1、睡不著覺，精神依然好，長久保持2、睡眠過多判斷：

睡眠需求量降低——促發(fā)躁狂發(fā)作危險原因

睡眠過多——雙相障礙抑郁發(fā)作危險原因結(jié)論：應(yīng)視為雙相情感障礙，按雙相情感障礙治療ColomboC,BenedettiF,BarbiniB,et.PsychiatryRes,1999,86(3):267–270.雙相情感障礙的非典型癥狀第5頁非經(jīng)典癥狀二:“激惹”與“激越”雙相障礙中過分激惹性合并精神運動性激越達57%，單純過分激惹性達39%1；對于兒童而言，激惹性是診療雙相障礙主要表現(xiàn)2情景：激惹和激越心理歸屬激惹---在自我評價增高情況下，以掌控和占有為目標(biāo)攻擊性增強（虎攻擊）激越---在警覺性增高情況下，以防衛(wèi)為目標(biāo)攻擊性增強（狗攻擊）結(jié)論：激惹應(yīng)視為躁狂非經(jīng)典癥狀，按雙相障礙治療1、JuddLL,SchettlerPJ,AkiskalH,etal.JAffectDisord,,138(3):440-448.2、StringarisA.EurChildAdolescPsychiatry.,20(2):61-66.雙相情感障礙的非典型癥狀第6頁非經(jīng)典癥狀三：強迫癥狀提醒雙相障礙患者中合并強迫癥診療終生患病率可達21%，而普通人群中強迫癥診療2.5%，抑郁癥合并強迫癥診療12.2%1雙相障礙強迫癥狀特點2：

強迫癥狀普通發(fā)生于雙相障礙疾病發(fā)生之后

臨床特點：逐步起病，抑郁發(fā)作嚴(yán)重且易復(fù)燃，含有較高強迫觀念、激越和沖動以及自殺發(fā)生率

抗強迫藥品治療效果不佳情景：抑郁障礙伴強迫癥狀（伴隨抑郁綜合征出現(xiàn)強迫癥狀，或符合強迫障礙診療強迫綜合征）結(jié)論：應(yīng)視為雙相障礙抑郁相，按雙相情感障礙治療1

USDeptHealthandHumanServices,NationalInstituteofMentalHealth.Epidemiologiccatchmentarea(ECA)surveyofmentaldisorders,waveI(household),1980–1985:[UnitedStates].;ICPSR8993:1–911.Inter-universityConsortiumforPoliticalandSocialResearch.2

PerugiG,ToniC,FrareF,etal.JClinPsychiatry,,63(12):1129-1134.雙相情感障礙的非典型癥狀第7頁強迫癥狀所提醒情況判別焦慮障礙一個亞型雙相情感障礙抑郁相非經(jīng)典精神分裂癥表現(xiàn)或精神病性質(zhì)癥狀（“強迫性精神病”）相關(guān)臨床及試驗室判別指標(biāo)（電生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、其它）雙相情感障礙的非典型癥狀第8頁非經(jīng)典癥狀四：精神病性癥狀青少年期出現(xiàn)精神病性癥狀對于青少年期診療雙相情感性精神障礙含有主要意義，與成年期診療雙相情感性精神障礙含有高度相關(guān)性。1伴有精神病性癥狀危害1：

預(yù)示著疾病病情嚴(yán)重

治療依從性差

高自殺率

治療效果不理想情景：抑郁障礙伴精神病性癥狀結(jié)論：應(yīng)視為雙相障礙抑郁相，按雙相情感障礙治療1.JohnsonJG,CohenP,BrookJS.AmJPsychiatry,,157(10):1679–1681.雙相情感障礙的非典型癥狀第9頁非經(jīng)典癥狀五：遲鈍癥狀雙相障礙患者遲鈍癥狀特點1：

情感反應(yīng)遲鈍

語言反應(yīng)能力延遲

行動阻滯情景：抑郁障礙伴遲鈍癥狀或單純出現(xiàn)遲鈍癥狀，尤其是老年患者出現(xiàn)單純遲鈍癥狀結(jié)論：應(yīng)視為雙相情感障礙，按雙相情感障礙治療1、MitchellPB,WilhelmK,ParkerG,etal.JClinPsychiatry,,62(3):212–216.雙相情感障礙的非典型癥狀第10頁未成年人心理特征：認(rèn)知系統(tǒng)發(fā)育不成熟，經(jīng)典雙相情感障礙診療不能成立雙相障礙共病注意缺點多動障礙危害1：

增加情緒不穩(wěn)定嚴(yán)重程度

促使抑郁重復(fù)發(fā)作，抑郁發(fā)作年紀(jì)年輕化

降低疾病緩解期社會功效

影響雙相障礙臨床治療效果情景：

品行障礙

多動-注意障礙結(jié)論：應(yīng)注意非經(jīng)典雙相障礙可能，雙相障礙治療應(yīng)是治療考慮之一1、NierenbergAA,MiyaharaS,SpencerT,etal.BiolPsychiatry,,57(11):1467-1473.非經(jīng)典癥狀六：注意缺點多動障礙雙相情感障礙的非典型癥狀第11頁非經(jīng)典癥狀七：沖動控制障礙研究提醒雙相障礙躁狂發(fā)作中有13%伴有沖動控制障礙1，KarakusG等對門診124例雙相I型患者研究發(fā)覺，共病沖動控制障礙者達27.4%雙相障礙伴有沖動控制障礙特點：

情緒穩(wěn)定性差

行為問題增多

做事缺乏計劃性

常見于青少年、青年早期

有5-羥色胺和去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)異常情景：控制不住行為，行為后果：從沖動行為中得到快感，從而緩解因為沖動所產(chǎn)生焦慮分析：虎攻擊？狗攻擊？結(jié)論：關(guān)注雙相情感障礙存在可能性1、S.L.McElroy,S.M.Strakowski,P.E.Keck,K.L.Tugrul,etal.ComprPsychiatry,1995,36(3):187–194.雙相情感障礙的非典型癥狀第12頁非經(jīng)典癥狀試驗參考證據(jù)13電生理證據(jù)神經(jīng)內(nèi)分泌證據(jù)心理測驗證據(jù)雙相情感障礙的非典型癥狀第13頁抑郁障礙神經(jīng)內(nèi)分泌分型神經(jīng)內(nèi)分泌改變臨床特征HPA軸抑郁CRH、ACTH以及皮質(zhì)醇增高以激越癥狀為主HPT軸抑郁TSH、T3、T4等指標(biāo)降低1、睡眠障礙2、焦慮癥狀3、遲鈍癥狀4、精神病性癥狀HPG軸抑郁性激素水平下降1、老年、女性2、軀體癥狀神經(jīng)內(nèi)分泌無改變抑郁1、快感缺失2、青少年雙相情感障礙的非典型癥狀第14頁基于以上描述所產(chǎn)生思索關(guān)于心境穩(wěn)定劑界定關(guān)于非經(jīng)典抗精神病藥品在雙相情感障礙中應(yīng)用意義（認(rèn)知功效改進、心境穩(wěn)定劑？）雙相情感障礙用藥配伍問題雙相情感障礙診療、預(yù)后等情況提醒15雙相情感障礙的非典型癥狀第15頁雙相情感障礙識別、治療相關(guān)問題關(guān)注癥狀解讀，而非對診療“條款”“對號入座”關(guān)注認(rèn)知功效障礙在診療中意義，而非僅僅重視體驗雙相情感障礙治療應(yīng)包含：

①對認(rèn)知功效障礙治療

②對異常體驗治療

③對伴隨癥狀治療

④對誘發(fā)原因治療能滿足以上治療要素藥品應(yīng)稱為“廣譜”

雙相情感障礙治療藥品16雙相情感障礙的非典型癥狀第16頁關(guān)于心境穩(wěn)定劑現(xiàn)有分類

慣專心境穩(wěn)定劑種類：鋰鹽幾乎全部抗癲癇藥品部分非經(jīng)典抗精神病藥品其它（異博定）雙相情感障礙的非典型癥狀第17頁非經(jīng)典抗精神病藥品

在雙相情感障礙中應(yīng)用意義滿足心境穩(wěn)定劑條件：鈣離子通道阻斷作用調(diào)整HPT軸功效一定鎮(zhèn)靜作用？滿足以上條件非經(jīng)典抗精神病藥品

——喹硫平、奧氮平、齊拉西酮等滿足以上條件其它藥品

——丙戊酸鹽、其它抗癲癇藥品雙相情感障礙的非典型癥狀第18頁19關(guān)于雙相障礙治療組合（1）急性期：

-抗抑郁劑+心境穩(wěn)定劑+非經(jīng)典抗精神病藥品（如思瑞康）維持期：一個情感穩(wěn)定劑應(yīng)該維持較長時間（或抗癲癇藥品，或情感穩(wěn)定劑，或能夠作為情感穩(wěn)定劑使用非經(jīng)典抗精神病藥品-如思瑞康）雙相情感障礙的非典型癥狀第19頁雙相障礙治療指南摘要急性躁狂First-line急性雙相I型抑郁

First-line急性雙相II型抑郁WFSBP

(,)阿立哌唑、利培酮、雙丙戊酸、asenapine、卡馬西平、氟哌啶醇、鋰鹽、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、鋰鹽/雙丙戊酸+抗精神病藥喹硫平、奧氮平-氟西汀復(fù)合制劑、氟西汀或其它抗抑郁藥+抗躁狂藥、拉莫三嗪、聯(lián)合莫達非尼喹硫平、鋰鹽/雙丙戊酸+普拉克索（pramipexole）、丙戊酸、抗抑郁藥CANMAT()鋰鹽、雙丙戊酸、阿立哌唑、奧氮平、喹硫平、利培酮、齊拉西酮；鋰鹽/雙丙戊酸+阿立哌唑

鋰鹽/雙丙戊酸+奧氮平

鋰鹽/雙丙戊酸+喹硫平

鋰鹽/雙丙戊酸+利培酮鋰鹽、拉莫三嗪、喹硫平、鋰鹽/雙丙戊酸+SSRI、奧氮平+SSRI、鋰鹽+雙丙戊酸、鋰鹽/雙丙戊酸+安非他酮First-line

喹硫平Second-line

鋰鹽、拉莫三嗪、雙丙戊酸、鋰鹽/雙丙戊酸+抗抑郁藥、鋰鹽/雙丙戊酸+非經(jīng)典抗精神病藥+抗抑郁藥BAP()抗精神病藥、鋰鹽/雙丙戊酸、卡馬西平喹硫平、拉莫三嗪、SSRI或其它抗抑郁藥（除了TCA）無特殊提議TMAP()鋰鹽/雙丙戊酸、阿立哌唑、喹硫平、利培酮、齊拉西酮、奧氮平、卡馬西平拉莫三嗪+抗躁狂藥、拉莫三嗪無特殊提議雙相情感障礙的非典型癥狀第20頁21關(guān)于雙相障礙治療組合（2）

無限期或長久維持治療條件：癥狀殘留癥狀完全緩解情況下，內(nèi)分泌指標(biāo)未恢復(fù)正常癥狀完全緩解情況下，影象學(xué)指標(biāo)存在異常（如海馬、杏仁核等結(jié)構(gòu)損害）神經(jīng)心理測驗發(fā)覺顯著認(rèn)知缺點三次以上發(fā)作或含有自殺未遂歷史雙相情感障礙的非典型癥狀第21頁22治療中應(yīng)該注意