狼瘡性腎炎診治新觀點

狼瘡性腎炎診治新觀點第1頁/共56頁

系統性紅斑狼瘡（SLE）累及腎臟引起的炎癥即為狼瘡性腎炎，根據腎臟病理及免疫病理報道，SLE幾乎100%累及腎臟，臨床上有腎炎表現者僅為50-80%，6-20%SLE病人可先出現腎炎。第2頁/共56頁一狼瘡性腎炎（LN）臨床表現

分幾型：

（1）無癥狀性血尿及（或）蛋白尿型；

（2）急性腎炎綜合征型：較少見；

（3）急進性腎炎綜合征；

（4）腎病綜合征型：最多見，占60%；第3頁/共56頁

（5）慢性腎炎綜合征型；

（6）腎小管綜合征型：少見，表現夜尿增多，尿比重降低，高血壓，尿酶增多等；

（7）臨床“寂靜”型：無癥狀（腎損害），尿液檢查陰性，腎臟病理顯示LN。

腎外表現：皮膚關節(jié)、肌肉、肺、心、NS、血液、口腔。

第4頁/共56頁第5頁/共56頁第6頁/共56頁第7頁/共56頁第8頁/共56頁

二狼瘡性腎炎診斷

SLE診斷標準多采用1997年美國風濕病協會修訂的SLE診斷標準：

(1)蝶形紅斑

(2)盤狀紅斑

(3)光過敏

(4)口腔潰瘍

(5)關節(jié)炎

(6)漿膜炎

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(7)腎臟病變（持續(xù)蛋白尿：大于0.5/d，細胞管型）

(8)神經性異常：癲癇，精神異常

(9)血液學異常

(10)免疫學異常:抗dsDNA抗體(+)、抗Sm抗體(+),抗磷脂抗體(+)

(11)ANA（+）

11項標準中符和4項或以上即可診斷。SLE+腎臟損害則診斷LN(1.腎活檢WHOIIb,2.24h蛋白尿大于1g3.1年后Cr下降30%,4.尿RBC大于5個/HP)。第10頁/共56頁第11頁/共56頁

ANA（+）:SLE篩選指標,與活動無關

抗dsDNA抗體(+)

:特異指標,與活動有關

抗Sm抗體(+):特異指標,與活動無關

第12頁/共56頁腎臟病理活檢第13頁/共56頁WHO1995分級ISN/RPS2003分級I.正常腎小球I.微小系膜性狼瘡腎炎光學顯微鏡下所見正常II.系膜增殖性腎病II.系膜增殖性狼瘡性腎炎III.局灶節(jié)段增殖性腎小球腎炎III.局灶性狼瘡腎炎局灶、節(jié)段增殖性或全腎小球毛細血管內或外腎小球腎炎”局灶性“定義為受累的腎小球少于50%；“節(jié)段性”定義為每個腎小球受累部分少于50%。IV.彌漫增殖性腎小球腎炎IV.彌漫增殖性狼瘡腎炎局灶性、節(jié)段增殖性或全腎小球毛細血管內或外腎小球腎炎“彌漫性”定義為受累腎小球數量>50%?！比I小球“

定義為每個腎小球受累部分>50%。V.彌漫性膜性腎小球腎炎A.單純膜性腎炎B.并發(fā)II級V.膜性狼瘡腎炎光學顯微鏡下可見整個或部分腎小球上皮下有免疫沉積物至少50%的腎小球有上皮下免疫沉積物，而且受累的腎小球面積>50%同時合并III或

IV級病變者即可確診。VI.晚期腎小球硬化性腎炎VI.晚期腎小球硬化性狼瘡腎炎90%或以上的腎小球硬化，幾乎無功能。第14頁/共56頁Ⅰ型LN第15頁/共56頁Ⅱ型LN第16頁/共56頁狼瘡性腎炎的病理組織學分類

（ISN/RPS2003）

Ⅲ局灶型LN(FocalLN)＜50%腎小球受累活動或非活動病變;節(jié)段 或全球性分布:

內皮細胞增生、新月體形成， 伴內皮下Ｄ沉積；伴／不伴系膜病變

Ⅲ(A)活動性病變：局灶增生性LNⅢ(A/C)活動及慢性病變：局灶增生、硬化性LNⅢ(C)慢性病變／硬化：局灶硬化性ＬＮ

指出活動或硬化病變腎小球的比例第17頁/共56頁第18頁/共56頁狼瘡性腎炎的病理組織學分類

（ISN/RPS2003）Ⅳ彌漫型LN(DiffuseLN)≥50％腎小球受累節(jié)段或全球性分布;活動或非活動病變:

系膜、內皮病變、MPGN、新月體、白金耳、內皮下D沉積。

Ⅳ-S(A)活動性、彌漫、節(jié)段性增生性LNⅣ-G(A)活動性、彌漫、全球性增生性LNⅣ-S(A/C)活動性及慢性、彌漫性、節(jié)段性增生硬化性LNⅣ-G(A/C)活動性及慢性、彌漫性、全球性增生硬化性LNⅣ-S(C)慢性瘢痕性、彌漫性、節(jié)段硬化性LNⅣ-G(C)慢性瘢痕性、彌漫性、全球硬化性LN

指出細胞性新月體和/或纖維素樣壞死腎小球比例第19頁/共56頁Ⅳ型LN第20頁/共56頁第21頁/共56頁第22頁/共56頁第23頁/共56頁Ⅴ型LN第24頁/共56頁Ⅵ型LN第25頁/共56頁

表1LN腎臟病理改變的活動性指標（0-24分）

病理改變無輕中重

腎小球異常

細胞增殖性改變0123

纖維素樣壞死、核脆裂0246

細胞性新月體0246

透明栓子（白金耳）0123

白細胞浸潤0123

腎小管間質異常

單核細胞浸潤0123

總分081624

第26頁/共56頁表2LN腎臟病理改變的慢性指標（0-12）

病理改變無輕中重

腎小球異常

腎小球硬化0123

纖維性新月體0123

腎小管間質異常

小管萎縮0123

間質纖維化0123

總分04812第27頁/共56頁三治療第28頁/共56頁活動性狼瘡腎炎的分期治療原則誘導緩解期炎癥逆轉

腎單位丟失‘緩解’

降壓藥物保護腎功能

維持緩解期復發(fā)

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1.腎活檢指導治療

(1)對WHOⅠ型或Ⅱ型：小劑量激素，抗瘧藥

(2)WHOⅢ，Ⅳ，Ⅴ型：激素+免疫抑制劑。

(3)WHOⅥ型：不主張積極治療，以控制SLE活動為主要目標。防止治療過度而冒藥物毒副作用的危險。

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2.激素治療LN主要藥物

原則：（1）首始劑量要足

（2）減量要緩慢

（3）維持時間要長。

用法：強的松1mg/Kg.dx8周，后每周減10%量（5mg）,減至20-30mg/d，更緩慢減量，最后5-10mg,qd或qod.維持3-5年。重癥LN病人，用甲基強的松龍沖擊。

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3.免疫抑制劑

(1)環(huán)磷酰胺（CTX）

抑制腎小球纖維化，硬化，延緩腎功能不全的進展。應用原則：A、早期應用：CTX可逆轉LN的早期病變，LN一旦確診，即給予CTX。B、聯用激素：增強療效，減少副作用。C、注意不良反應。第32頁/共56頁

方法：

GS250ml+CTX0.8-1.0(CTX0.5-1.0g/m2)

ivdrip,每2--4周沖擊一次，6次后,改為每3個月沖擊一次，劑量同前,療程約2-2年半。

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(2)硫唑嘌呤（Aza）

直接抑制B細胞功能，耗竭T淋巴細胞，多用于LN維持治療。方法：Aza50-100mgQd第34頁/共56頁

(3)環(huán)孢素（CsA）

作用機制：抑制T細胞合成IL-2，從而抑制T，B細胞活性，減少抗體產生。

用法：5mg/Kg.d,分兩次口服，用三個月后，每月減1毫克/Kg至每日3毫克/Kg療程約6個月。

CsA副作用大，費用高，停藥后易復發(fā)，只作為治療LN的二線藥物。第35頁/共56頁

(4)驍悉（MMF）

作用機制：選擇性抑制淋巴細胞鳥嘌呤經典合成途徑，抑制T，B細胞增殖，抑制抗體產生：抑制細胞粘附分子合成及抑制平滑肌細胞增殖。

用法：0.75—1.0克bid口服。

第36頁/共56頁(5)FK506(Tacrolimus,他克莫司)第37頁/共56頁沈淑瓊等：FK506+激素治療LN20例劑量：0.1mg/kg/d血藥濃度5-15mg/ml

療程：6個月療效：完全緩解10/20(50%)時間(1-10個月)

部分緩解9/20(45%)

重復腎活檢：腎小球細胞性新月體、內皮下及系膜區(qū)IC明顯減少或消失。副作用：Cr升高(一過性)25%

肝酶升高25%

感染25%

糖代謝異常15%沈淑瓊等：腎臟病與透析腎移植雜志，2005，14(3):201-207第38頁/共56頁(6)來氟米特治療活動性LN新型異惡唑類免疫抑制劑型抑制：嘧啶合成酪氨酸激酶活性。

多中心研究

LEP組 p40-60mg/d+LEP0.8mg/Kg/d×3d →4W后減量→30mg/d CTX組 同上 +CTXiv

共半年中華內科雜志2005,44(9):672第39頁/共56頁療效LEP初治組(22例)CTX初治組(16例)LEF復治組(13例)例數比例例數比例例數比例總有效率1986.4%1487.5%969.2%完全緩解836.4%531.3%17.7%部分緩解1150%956.2%861.5%無效313.6%212.5%430.8%第40頁/共56頁不良反應

LEF(初治) LEF(復治)發(fā)生不例數 例數 例數

22 13

感染 6 1

上呼吸道感染 1 0

尿路感染 1 1

帶狀瘡疹 4 0腹瀉 1 2脫發(fā) 3 2轉氨酶升高 3 0血壓升高 3 1第41頁/共56頁來氟米特小結來氟米特用于活動性增殖性LN的誘導緩解治療具有較好的臨床療效,其療效與環(huán)磷酰胺相當。來氟米特的耐受性尚好，但與激素聯合使用時感染的發(fā)生率較突出。中華內科雜志2005,44(9):672第42頁/共56頁

4.血漿置換

可去除抗原，抗體及循環(huán)免疫復合物，改善網狀內皮系統的吞噬功能，適用急進性LN迅速發(fā)展的腎綜，爆發(fā)性狼瘡。

方法：一般每次去除40毫升/kg血漿，每周3次，共2-6周。需同時用免疫抑制劑。

第43頁/共56頁5．靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）

適用于重癥、難治LN、體質極度衰弱和（或）并發(fā)全身嚴重感染。

方法：0.4克/kg,3-5天為一療程，一個月可重復。

第44頁/共56頁LN并發(fā)高血壓特點:常見部分為頑固性高血壓常需聯合多種降壓藥第45頁/共56頁保護腎臟－－需要更嚴格的血壓控制目標

美國JNC7/2003ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實用指南/中國高血壓防治指南2004修訂版

合并糖尿病的高血壓個體 ≤130/80mmHg2003ESH/ESC臨床醫(yī)師高血壓實用指南/中國高血壓防治指南2004修訂版

合并腎病的高血壓個體 ≤130/80mmHgWHO/ISH高血壓防治指南蛋白尿少于1g/d的個體 ≤130/80mmHg蛋白尿等于或超過1g/d的個體≤125/75mmHg JAMA21,2003Vol289,No.2560-72JournalofHypertension2003,Vol21No1011-53HebertLA.CurrHypertensRep1999Oct;1(5):454-60RossertJ,RoncoP.RevPrat2001Feb28;51(4):378-84第46頁/共56頁CCB:長效:起效快,波依定＞拜心同＞絡活喜

短效:心痛定

ACEI:洛丁新,卡托普利

ARB

β受體阻滯劑:倍他樂克

利尿劑

α受體阻滯劑

第47頁/共56頁注意

并發(fā)腎功能不全CCr＞350μmol/L,不能應用ACEI,ARB終末期腎病,不能應用噻嗪類利尿劑,潴鉀利尿劑,無尿時不用袢利尿劑可用CCB第48頁/共56頁JNC7高血壓指南：ACEI和CCB是聯合用藥的推薦方案之一ESH/ESC高血壓指南:CCB和ACEI聯合用藥是被推薦的方案之一JAMA,2003-289,19

JournalofHypertension2003;21:1011-53指南的推薦第49頁/共56頁

6、LN出現腎功能衰竭的治療

LN出現腎衰，不一定是由于腎小球硬化，腎單位廢用等解剖學病變，而可能由于LN活動性炎癥引起。在下列情況下LN可以積極治療：（1）短期內出