廣東地區(qū)抗菌藥物分析黎主任課件

資料來源廣東省十一地區(qū)25家三級醫(yī)院05、06年手術(shù)病歷，10—20份/家。合計285例

（廣州、珠海、中山、深圳、東莞、潮州，韶關(guān)、清遠、惠州、梅州、河源）資料來源一類切口手術(shù)（清潔手術(shù)）215例（甲狀腺手術(shù)150例、乳腺手術(shù)32例、眼科手術(shù)33例）二類切口手術(shù)（清潔—污染手術(shù)）70例（口腔手術(shù)10例、剖宮產(chǎn)手術(shù)10例、胃切除手術(shù)50例信息采集感染高危因素（高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良）體溫狀況、血白細胞計數(shù)情況、傷口情況、病情記錄、全身感染情況術(shù)前、術(shù)前30分、術(shù)中、術(shù)后抗菌藥物使用情況（藥名、劑量、開始使用時間、用藥頻次、給藥途徑、停藥時間）分析、判斷依據(jù)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則”藥品說明書病人的生理病理情況評價指標(biāo)用藥適應(yīng)癥選藥針對性用藥療程用藥時機給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)聯(lián)合用藥存在問題一類切口手術(shù)病例情況一類切口手術(shù)215例有預(yù)防用藥適應(yīng)癥48例（22.3%）（手術(shù)范圍大、時間超過3小時，高齡，涉及重要器官）一類切口手術(shù)病例情況沒有預(yù)防用藥適應(yīng)癥167例（77.7%）未見手術(shù)野污染，沒有感染高危因素，切口愈合良好，沒有其他部位的感染，病人術(shù)后基本無發(fā)熱，血中白細胞正常除了東莞東華醫(yī)院3病例（1.8%）沒有使用抗菌藥物外，其余164例（98.2%）均使用了抗菌藥物進行預(yù)防。點評：一類清潔手術(shù)手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道道等人體與外界相通的器官。根據(jù)《指導(dǎo)原則》和臨床經(jīng)驗，除非手術(shù)野有污染或手術(shù)范圍大、時間長、手術(shù)涉及重要臟器、高齡或免疫缺陷等高危人群，通常不需要預(yù)防使用抗菌藥物。二類切口手術(shù)圍手術(shù)期雖有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征，但應(yīng)在術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥，而不應(yīng)該也沒有必要提前幾天開始給藥，除非有需要術(shù)前控制的感染。二、選用藥物品種方面，大部分病例存在針對性不強的問題表1182例一類切口手術(shù)病例預(yù)防用抗菌藥物一覽表

抗菌藥物類（藥物）例次具體藥品一代頭孢菌素27頭孢拉啶頭孢唑啉頭孢硫咪11二代頭孢菌素44頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢丙烯、頭孢尼西、頭孢替安、頭孢克羅三代頭孢菌素（抑菌劑）80頭孢地嗪、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢曲松/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢噻肟/舒巴坦、頭孢哌酮/他唑巴坦、頭孢他啶/舒巴坦、喹諾酮類抗菌藥物21左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、加替沙星、氟羅沙星、洛美沙星(續(xù)下頁表)(接上頁表)抗菌藥物類別（藥物）例次具體藥品大環(huán)內(nèi)酯類抗生素5阿齊霉素廣譜青霉素8哌拉西林、氨芐西林/舒巴坦；含酶抑制劑的抗假單孢菌青霉素1美洛西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴氨基糖苷類抗生素18萘替米星、妥布霉素、依替米星克林霉素10磷霉素6青霉素G11抗厭氧菌藥物3奧硝唑、替硝唑共328表3二類切口手術(shù)——剖宮產(chǎn)術(shù)、口腔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物一覽表類別（藥物）剖宮產(chǎn)術(shù)例次口腔手術(shù)例次一代頭孢菌素6二代頭孢菌素7三代頭孢菌素10磷霉素1青霉素G1抗厭氧菌藥物無用無用共10例10例一類切口手術(shù)328例次用藥：選用一代頭孢菌素的有27例次（8.2%）選用克林霉素的有10例次（3.0%）其余291例次（88.8%）分別選用了頭孢硫咪、二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥物50例胃切除手術(shù)病例的50例次用藥：選用二代頭孢菌素的只有7例次（14%）三例因有合并腹膜炎，選擇了三代頭孢菌素其余大部分病例選用三代頭孢菌素29例（58%），還有選用喹諾酮類、含B-內(nèi)酰胺酶抑制劑的廣譜青霉素——哌拉西林作為預(yù)防用藥胃切除手術(shù)屬于二類切口手術(shù)，需要預(yù)防用藥，其目的一是防止切口感染，二是防止手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。這類手術(shù)可能感染的細菌有革蘭氏陰性桿菌、鏈球菌、口咽部厭氧菌，一般選擇二代頭孢菌素作預(yù)防用藥。三、給藥時機不恰當(dāng)282例使用抗菌藥物的病例中，大部分沒有按照《指導(dǎo)原則》的要求，在術(shù)前0．5-2小時內(nèi)開始使用抗菌藥物，而是在術(shù)后幾小時才開始用藥。個別病例手術(shù)時間超過3小時，沒在術(shù)中追加抗菌藥物。錯失了細菌污染而未定植這個用藥的最佳時機，從而不能達到及時清除細菌的目的。預(yù)防用藥開始使用時間詳見附表。點評：一類清潔手術(shù)如有感染高危因素，需要預(yù)防用藥時，根據(jù)《指導(dǎo)原則》及臨床經(jīng)驗，預(yù)防用藥一般為單次。因為術(shù)前0.5～2小時內(nèi)給藥一次，手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。點評：手術(shù)時間超過3小時，或失血量大(>1500ml)，則需在手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時，總的預(yù)防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48小時。二類手術(shù)預(yù)防用藥時間亦為24小時，必要時延長至48小時。五、聯(lián)合用藥沒有明確指征147例甲狀腺手術(shù)病例，25例（17%）聯(lián)用了2種抗菌藥物32例乳腺手術(shù)病例，11例（34.4%）聯(lián)用了2種抗菌藥物

點評：一類清潔手術(shù)如需要預(yù)防使用抗菌藥物，應(yīng)選用針對金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌的抗菌藥物，所以使用單一藥物完全可以控制，沒有必要聯(lián)合用藥。六、給藥方法不合適在13家醫(yī)院137例使用抗菌藥物的病例中，有102例次使用了β-內(nèi)酰胺類抗生素按一天一次給藥的有73例次（71.6%）按一天二次給藥的有19例次（18.6%）六、給藥方法不合適9例使用頭孢拉啶的病例，用量均用至每天的最大劑量4—6G不等，而且把一天的劑量集中一次給予13例使用頭孢唑啉的病例，用量為3—5G，同樣達每天最大劑量，而且把一天的劑量集中一次給予點評：頭孢菌素屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，該類抗生素為時間依賴性抗菌藥物，其消除半衰期及抗菌后效應(yīng)時間又較短，根據(jù)藥動學(xué)、藥效學(xué)的原則，每天需給藥3-4次才可起到預(yù)期的抗菌效果。如把β-內(nèi)酰胺類抗生素一天的劑量集中一次給予病人，影響了藥物作用的發(fā)揮，而且會誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生。另外，把一天的劑量集中一次給予病人，如此大劑量用藥很可能導(dǎo)致嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生，病人的用藥安全存在隱患。七、無依據(jù)頻繁換用抗菌藥物在8家醫(yī)院93例非治療使用抗菌藥物的病例中，術(shù)后給藥混亂在無任何理由（依據(jù)）也沒有實驗室數(shù)據(jù)支持的情況下，術(shù)后幾天內(nèi)換用了抗菌藥物28例換用了其他一種抗菌藥物18例換用了其他2種抗菌藥物2例換用了其他3種抗菌藥物八、給藥途徑不恰當(dāng)5例青光眼手術(shù)和8例斜視手術(shù)病例中，患者雖然沒有涉及其他部位的感染，術(shù)前、術(shù)后除局部使用抗菌藥物外。10例于術(shù)后另外使用了2-5天不等的口服抗菌藥物（一代頭孢、青霉素、喹諾酮類）。眼科手術(shù)雖為清潔手術(shù)，但手術(shù)涉及重要器官，故圍手術(shù)期應(yīng)使用抗菌藥物。由于許多藥物難以透過血--房水屏障，全身用藥后難以達到有效濃度，所以一般以局部用藥（滴眼、局部注射）為主。全身用藥不但達不到預(yù)防用藥的目的而且可增加細菌耐藥性的發(fā)生，并造成不必要的浪費。討論以上分析的病例資料涵蓋了廣東省十一地區(qū)25家三級醫(yī)院，其中有經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)醫(yī)院和欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)院，有綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院，具有一定代表性。雖然采集的大多是一類切口手術(shù)，部分是二類切口手術(shù)，但從中也能反映目前廣東地區(qū)在使用抗菌藥物方面的一些現(xiàn)狀。從總體情況看，25家醫(yī)院均存在一些共性的問題，不同之處只是醫(yī)院間問題嚴重程度上有一些差異。

原