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跡:跡:此女Jg醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)育學(xué)院第第#頁(yè)共6頁(yè)范例：護(hù)理記錄科室 病房床號(hào)住院號(hào)—首次護(hù)理記錄2006-3-2810am患者，女性，35歲，主因“持續(xù)發(fā)熱、腹瀉18天”因，門診以“潰瘍性結(jié)腸炎”于2006年3月28日9時(shí)收入病房?；颊哂?8天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，……?；颊呒韧斜╋嫳┦臣皭?ài)吃零食習(xí)慣?！Ｉ眢w評(píng)估：T39℃，P106次/分，BP100/70mmHg，H162cm，W52Kg,輕度貧血貌，口唇及口腔粘膜較干燥。腹軟，左下腹有明顯壓痛。血常規(guī)：RBC2.9X1012/L,HB90g/L,WBC5.5X109/L。便常規(guī)：……。入院后的主要治療原則……。根據(jù)患者目前的情況提出以下主要護(hù)理問(wèn)題：①發(fā)熱；②腹瀉……。擬實(shí)施的主要護(hù)理措施：①密切監(jiān)測(cè)生命體征、營(yíng)養(yǎng)狀況、出入液量、大便的次數(shù)、性狀以及血紅蛋白等；②……。劉英日常護(hù)理記錄2006-3-284Pm患者入院后遵醫(yī)囑給予……，并預(yù)約……檢查，已向病人介紹……。劉英
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