用于教授癲癇知識(shí)的一些課案

用于教授癲癇知識(shí)的一些課案第1頁(yè)/共79頁(yè)第一節(jié)概述第2頁(yè)/共79頁(yè)癲癎(epilepsy,Ep)

是一組由大腦神經(jīng)元異常放電所引起的短暫中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的慢性腦部疾病，具有突然發(fā)生、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。臨床上可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、意識(shí)、行為和自主神經(jīng)等不同程度的障礙.定義第3頁(yè)/共79頁(yè)癎性發(fā)作(seizure)

是指純感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，或指每次發(fā)作及每種發(fā)作的短暫過(guò)程，患者可同時(shí)有一種或幾種癎性發(fā)作。定義第4頁(yè)/共79頁(yè)Ep是一組疾病或綜合征。病因?qū)W分類:

原發(fā)性(特發(fā)性)(idiopathicepilepsy)

繼發(fā)性(癥狀性)(symptomaticepilepsy)分類第5頁(yè)/共79頁(yè)原發(fā)性癲癎

(Idiopathicepilepsy)是指病因尚未清楚，暫時(shí)未能確定腦內(nèi)有器質(zhì)性病變者。主要由遺傳因素所致，單基因或多基因遺傳。部分性或全身性發(fā)作。藥物治療效果較好。第6頁(yè)/共79頁(yè)繼發(fā)性癲癎(secondaryepilepsy)腦內(nèi)已有明確的致病因素主要是由各種原因的腦損傷所致。遺傳因素也可能起一定作用。藥物治療效果較差。第7頁(yè)/共79頁(yè)表12-1國(guó)際抗癲癎聯(lián)盟(1981)癎性發(fā)作分類及臨床表現(xiàn)要點(diǎn)

1.部分性發(fā)作局部起始

(1)單純性:無(wú)意識(shí)障礙,可分運(yùn)動(dòng)、體感或特殊感覺(jué)、自主神經(jīng)和精神癥狀

(2)復(fù)雜性:有意識(shí)障礙

(3)繼發(fā)泛化:由部分起始擴(kuò)展為GTCS第8頁(yè)/共79頁(yè)2.全面性發(fā)作雙側(cè)對(duì)稱性發(fā)作,有意識(shí)障礙,

包括失神、肌陣攣、強(qiáng)直、強(qiáng)直-陣攣、陣攣、失張力發(fā)作。3.不能分類的發(fā)作第9頁(yè)/共79頁(yè)病因遺傳:

近親中患病率(2-6%)>人群中患病率(0.5-1%)。腦損傷:第10頁(yè)/共79頁(yè)

1、遺傳因素：僅影響癲癎的預(yù)致性，其外顯率受年齡限制。

影響發(fā)作的因素：第11頁(yè)/共79頁(yè)2.環(huán)境因素：年齡：多種特發(fā)性癲癎的外顯率與年齡有密切關(guān)系；內(nèi)分泌：如經(jīng)期性癲癎、妊娠性癲癎。第12頁(yè)/共79頁(yè)睡眠：GTCS常在晨醒后發(fā)生，嬰兒痙攣癥多在醒后和睡前發(fā)作，良性中央回癲癎大多在睡眠中發(fā)作；第13頁(yè)/共79頁(yè)缺睡、疲勞、饑餓、便秘、飲酒、閃光、感情沖動(dòng)和一過(guò)性代謝紊亂等都能激發(fā)發(fā)作。

過(guò)度換氣對(duì)失神發(fā)作、過(guò)度飲水對(duì)GTCS、閃光對(duì)肌陣攣發(fā)作均有誘發(fā)作用。第14頁(yè)/共79頁(yè)發(fā)病率為50~70/10萬(wàn)/年，年患病率約5‰估計(jì)我國(guó)約有癲癎患者600萬(wàn)，全國(guó)每年新發(fā)病癲癎患者65~70萬(wàn)，其中約75%通過(guò)常規(guī)的一線抗癲癎藥物治療可獲得滿意療效。癲癎是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中僅次于腦血管疾病的第二大頑癥。流行病學(xué)第15頁(yè)/共79頁(yè)癲癎源的綜合定位癲癎病理灶：是指腦內(nèi)形態(tài)學(xué)異常，可間接或直接導(dǎo)致EEG癎性放電及臨床癎性發(fā)作，是癲癎發(fā)作的基礎(chǔ)。致癎灶：是指腦電圖上出現(xiàn)的一個(gè)或數(shù)個(gè)最明顯的癎性放電部位。直接導(dǎo)致癲癎發(fā)作的是致癎灶。

第16頁(yè)/共79頁(yè)癲癎源綜合定位技術(shù)電生理學(xué)定位：EEG；ambulant-EEG；

Video-EEG監(jiān)測(cè)。2.影像學(xué)定位：頭顱MRI加海馬相檢查；功能性MRI(f-MRI)； 磁共振波譜檢查法： 腦磁圖

SPECT和PET

第17頁(yè)/共79頁(yè)癲癎的診斷方法

癲癎的臨床診斷主要根據(jù)癲癎患者發(fā)作的病史，特別是可靠目擊者所提供的詳細(xì)發(fā)作過(guò)程和表現(xiàn)，輔以腦電圖癎性放電即可確診。第18頁(yè)/共79頁(yè)腦電圖是癲癎診斷最常用的一種輔助檢查方法。尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等癎樣放電。EEG正?；蚍翘禺愋愿淖儾荒芘懦d癎的診斷。正常腦電圖第19頁(yè)/共79頁(yè)神經(jīng)影像學(xué)：確定腦結(jié)構(gòu)性異?；驌p害，MRI較CT為更敏感。第20頁(yè)/共79頁(yè)本節(jié)重點(diǎn)癲癎的概念。癎性發(fā)作的概念、臨床分類及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。癲癎的診斷方法。第21頁(yè)/共79頁(yè)第二節(jié)部分性發(fā)作

癎性放電源于一側(cè)大腦半球，向周圍正常腦區(qū)擴(kuò)散可擴(kuò)展為全身性發(fā)作。成年期癎性發(fā)作最常見(jiàn)的類型。第22頁(yè)/共79頁(yè)根據(jù)發(fā)作期間是否伴有意識(shí)障礙可分為三型：①無(wú)意識(shí)障礙，為單純部分性發(fā)作；②有意識(shí)障礙及發(fā)作后不能回憶，為復(fù)雜部分性發(fā)作；③單純和復(fù)雜部分性發(fā)作均可能繼發(fā)全身性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。

第23頁(yè)/共79頁(yè)病因單純部分性發(fā)作：多為癥狀性癲癎，腦器質(zhì)性損害較常見(jiàn)，其中以腦外傷、產(chǎn)傷、腦炎、腦瘤和腦血管疾病及其后遺癥居多；復(fù)雜部分性發(fā)作：多由于產(chǎn)傷，其他病因有腦炎、腦外傷、腫瘤、腦血管意外、腦動(dòng)脈硬化、腦血管畸形及腦缺氧等。

第24頁(yè)/共79頁(yè)發(fā)病機(jī)制

顳葉結(jié)構(gòu)異常放電所致，海馬和杏仁核在癎性活動(dòng)的發(fā)生、發(fā)展及傳播中起重要作用。顳葉癲癎有兩種病因模式，一種是可誘發(fā)癎性發(fā)作的特定結(jié)構(gòu)受損，另一種為海馬硬化第25頁(yè)/共79頁(yè)海馬硬化(Hippocampussclerosisormedialtemporalsclerosis)表現(xiàn)為顳葉海馬局部及遠(yuǎn)隔部分神經(jīng)元壞死及凋亡，伴反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生。異常神經(jīng)元突觸重建及膠質(zhì)增生與復(fù)雜部分性發(fā)作密切相關(guān)。第26頁(yè)/共79頁(yè)臨床表現(xiàn)(一)單純部分性發(fā)作可分為以下四型：部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作：

杰克遜癲癎(Jackson’sseizure)；Todd癱瘓；部分性癲癎持續(xù)狀態(tài)

第27頁(yè)/共79頁(yè)體覺(jué)性或特殊感覺(jué)性發(fā)作：

前者常為肢體麻木感和針刺感；后者可表現(xiàn)為：①視覺(jué)性；②聽(tīng)覺(jué)性；③嗅覺(jué)性；④眩暈性第28頁(yè)/共79頁(yè)自主神經(jīng)發(fā)作：青少年為主，臨床癥狀以胃腸道癥狀居多；

精神性發(fā)作：臨床表現(xiàn)為：各種類型遺忘癥；情感異常；錯(cuò)覺(jué)第29頁(yè)/共79頁(yè)臨床表現(xiàn)(二)復(fù)雜部分性發(fā)作發(fā)作起始出現(xiàn)精神癥狀或特殊感覺(jué)癥狀(先兆)，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙、自動(dòng)癥和遺忘癥，有時(shí)發(fā)作開(kāi)始即為意識(shí)障礙。復(fù)雜部分性發(fā)作常稱為精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。病灶多在顳葉，故又稱顳葉癲癎，也可見(jiàn)于額葉、嗅皮質(zhì)等部位。第30頁(yè)/共79頁(yè)先兆后，部分性或完全性對(duì)環(huán)境接觸不良，做出一些表面上似有目的的動(dòng)作，即自動(dòng)癥(automatism)。在癎性發(fā)作期或發(fā)作后意識(shí)障礙和遺忘狀態(tài)下發(fā)生的行為，病灶多在顳葉海馬部、扣帶回、杏仁核、額葉眶部或邊緣回等。腦電圖示一側(cè)或兩側(cè)顳區(qū)慢波，雜有棘波或尖波第31頁(yè)/共79頁(yè)臨床表現(xiàn)(三)單純或復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作(部分性發(fā)作繼發(fā)泛化)

表現(xiàn)為先出現(xiàn)上述部分性發(fā)作，隨之出現(xiàn)全面性發(fā)作。第32頁(yè)/共79頁(yè)

診斷確定是否為癲癎發(fā)作；確定病人發(fā)作的類型及可能屬于哪種癲癎綜合征；確定病因。第33頁(yè)/共79頁(yè)鑒別診斷偏頭痛(Migraine)短暫性腦缺血發(fā)作(Transientischemicattack,TIA)非癎性發(fā)作：屏氣發(fā)作、遺尿、磨牙、夢(mèng)魘、腹痛、低血糖發(fā)作。第34頁(yè)/共79頁(yè)本節(jié)重點(diǎn)部分性發(fā)作的概念及分型。部分性發(fā)作的病因及發(fā)病機(jī)制。單純部分性發(fā)作的臨床表現(xiàn)。復(fù)雜部分性發(fā)作的臨床表現(xiàn)。部分性發(fā)作的診斷及鑒別診斷。第35頁(yè)/共79頁(yè)第三節(jié)全面性發(fā)作發(fā)作時(shí)伴有意識(shí)障礙或以意識(shí)障礙為首發(fā)癥狀，神經(jīng)元癎性放電起源于雙側(cè)大腦半球。第36頁(yè)/共79頁(yè)大部分全面性發(fā)作與遺傳關(guān)系密切，至今已知150種以上少見(jiàn)的基因缺陷綜合征是以癲癎大發(fā)作或肌陣攣發(fā)作為臨床表現(xiàn)的，其中常染色體顯性遺傳疾病有25種。病因及發(fā)病機(jī)制

第37頁(yè)/共79頁(yè)導(dǎo)致大腦彌漫性損害的病因如缺氧性腦病、中毒等也可能導(dǎo)致全面性發(fā)作。第38頁(yè)/共79頁(yè)臨床表現(xiàn)失神發(fā)作

(1)

典型失神發(fā)作：小發(fā)作(petitmal)。表現(xiàn)意識(shí)短暫中斷，病人停止當(dāng)時(shí)的活動(dòng)，呼之不應(yīng)，兩眼瞪視不動(dòng)，狀如“愣神”，約3~15秒，無(wú)先兆和局部癥狀；每日可發(fā)作數(shù)次至數(shù)百次；發(fā)作EEG呈雙側(cè)對(duì)稱3周/秒棘-慢波或多棘-慢波

第39頁(yè)/共79頁(yè)(2)不典型失神發(fā)作：意識(shí)障礙發(fā)生及休止較典型者緩慢；肌張力改變則較明顯；EEG示較慢而不規(guī)則的棘-慢波或尖-慢波，背景活動(dòng)異常。第40頁(yè)/共79頁(yè)臨床表現(xiàn)II.肌陣攣發(fā)作(myoclonicseizure)

多為遺傳性疾病，呈突然短暫的快速的某一肌肉或肌群收縮，表現(xiàn)顏面或肢體肌肉突然的短暫跳動(dòng);發(fā)作時(shí)間短，間隔時(shí)間長(zhǎng)，一般不伴有意識(shí)障礙，清晨欲覺(jué)醒或剛?cè)胨瘯r(shí)發(fā)作較頻繁。EEG顯示多棘-慢波、棘-慢波或尖-慢波。第41頁(yè)/共79頁(yè)III.陣攣性發(fā)作(Clonicseizures)

僅見(jiàn)于嬰幼兒，表現(xiàn)全身重復(fù)性陣攣性抽搐；EEG可見(jiàn)快活動(dòng)、慢波及不規(guī)則棘-慢波。臨床表現(xiàn)第42頁(yè)/共79頁(yè)IV.強(qiáng)直性發(fā)作(Tonicseizures)多見(jiàn)于兒童及少年期，睡眠中發(fā)作較多，表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)烈的強(qiáng)直性肌痙攣，使頭、眼和肢體固定在特殊位置，伴有顏面青紫、呼吸暫停和瞳孔散大；軀干強(qiáng)直性發(fā)作可造成角弓反張，伴短暫意識(shí)喪失，EEG可見(jiàn)低電位10周/秒波，振幅逐漸增高。臨床表現(xiàn)第43頁(yè)/共79頁(yè)V.強(qiáng)直-陣攣發(fā)作全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作generalizedtonic-clonicseizure(GTCS)，最常見(jiàn)的發(fā)作類型之一，也稱大發(fā)作(grandmal);以意識(shí)喪失和全身抽搐為特征。發(fā)作可分三期：臨床表現(xiàn)第44頁(yè)/共79頁(yè)強(qiáng)直期(Tonicphase)突然意識(shí)喪失，上瞼抬起，眼球上竄。喉部痙攣，發(fā)出叫聲。口部先強(qiáng)張而后突閉，可能咬破舌尖。頸部和軀干先屈曲而后反張。上肢自上舉、后旋，轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)收、前旋。下肢自屈曲轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)烈伸直。強(qiáng)直期持續(xù)10～20秒后，在肢端出現(xiàn)微細(xì)的震顫。

第45頁(yè)/共79頁(yè)陣攣期(Clonicphase)震顫幅度增大并延及全身成為間歇性痙攣，即進(jìn)入陣攣期；每次痙攣都繼有短促的肌張力松弛，陣攣頻率由快變慢，松弛期逐漸延長(zhǎng)，本期持續(xù)約1/2~1分鐘；最后一次強(qiáng)烈陣攣后，抽搐突然終止，所有肌肉松弛；第46頁(yè)/共79頁(yè)在以上兩期中可見(jiàn)心率加快，血壓升高，汗液、唾液和支氣管分泌物增多，瞳孔擴(kuò)大等自主神經(jīng)征象；呼吸暫時(shí)中斷，皮膚自蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺，瞳孔散大、對(duì)光及深、淺反射消失，病理反射陽(yáng)性。第47頁(yè)/共79頁(yè)驚厥后期(Post-convulsionphase)陣攣期以后尚有短暫的強(qiáng)直痙攣，造成牙關(guān)緊閉和大小便失禁；呼吸首先恢復(fù)，心率、血壓、瞳孔等恢復(fù)正常，肌張力松弛，意識(shí)逐漸蘇醒，自發(fā)作開(kāi)始至意識(shí)恢復(fù)約歷時(shí)5~10分鐘；清醒后常感到頭昏、頭痛、全身酸痛和疲乏無(wú)力，對(duì)抽搐全無(wú)記憶；第48頁(yè)/共79頁(yè)EEG表現(xiàn)：強(qiáng)直期EEG為逐漸增強(qiáng)的彌漫性10周/秒波；陣攣期為逐漸變慢的彌漫性慢波，附有間歇發(fā)作的成群棘波；驚厥后期呈低平記錄。第49頁(yè)/共79頁(yè)發(fā)作開(kāi)始，稱棘波、尖波爆發(fā)第50頁(yè)/共79頁(yè)發(fā)作中棘、尖波中出現(xiàn)高幅δ波第51頁(yè)/共79頁(yè)棘、尖波波幅逐漸增高第52頁(yè)/共79頁(yè)發(fā)作接近終止，棘波明顯減少，δ波增多第53頁(yè)/共79頁(yè)VI.失張力發(fā)作

(myoclonicseizure)

部分或全身肌肉張力突然降低，造成頸垂、張口、肢體下垂或軀干失張力而跌倒，持續(xù)1~3秒鐘，可有短暫意識(shí)喪失或不明顯的意識(shí)障礙，發(fā)作后立即清醒和站起。EEG示多棘-慢波或低電位快活動(dòng)。臨床表現(xiàn)第54頁(yè)/共79頁(yè)全面性發(fā)作的診斷主要依據(jù)發(fā)作史及其表現(xiàn)，了解發(fā)作時(shí)有無(wú)意識(shí)喪失對(duì)診斷GTCS是關(guān)鍵性的，舌咬傷和尿失禁是間接證據(jù)，發(fā)生跌傷及醒后頭痛、肌痛也有參考意義。失神發(fā)作有特征性腦電表現(xiàn)，結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)易于診斷。輔助檢查：EEG,lumbarpuncture,CT,MRI第55頁(yè)/共79頁(yè)鑒別診斷暈厥低血糖癥發(fā)作性睡病基底動(dòng)脈型偏頭痛假性癲癎發(fā)作。第56頁(yè)/共79頁(yè)GTCS&假性癲癎發(fā)作發(fā)作場(chǎng)合和特點(diǎn)眼位面色瞳孔第57頁(yè)/共79頁(yè)摔傷、舌咬傷、尿失禁Babinski征對(duì)抗被動(dòng)運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間及終止方式第58頁(yè)/共79頁(yè)癲癎的治療-一般原則1、確定診斷、確定發(fā)作類型；首次發(fā)作的患者在調(diào)查病因之前，不宜過(guò)早用藥，應(yīng)等到下次發(fā)作再?zèng)Q定是否用藥2、已知病因的應(yīng)針對(duì)病因治療第59頁(yè)/共79頁(yè)3、根據(jù)發(fā)作類型選擇AEDs，癲癎類型與藥物治療的關(guān)系密切(見(jiàn)表12-3)

4、常用劑量和不良反應(yīng)(表12-4)：由于藥物吸收、分布及代謝的個(gè)體差異可影響藥物的療效，用藥應(yīng)采取個(gè)體化原則。即應(yīng)進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)，即測(cè)定血藥濃度第60頁(yè)/共79頁(yè)5、堅(jiān)持單藥治療原則：小劑量開(kāi)始應(yīng)用6、聯(lián)合治療：一種藥物出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)才能或仍不能控制發(fā)作時(shí)?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)相同的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用。7、長(zhǎng)期堅(jiān)持：不宜隨意減量或停藥第61頁(yè)/共79頁(yè)8、增減藥物、停藥及換藥原則①增減藥物增藥可適當(dāng)?shù)目?，減藥一定要慢②停藥：應(yīng)遵循緩慢和逐漸減量的原則③換藥：應(yīng)在第1種藥逐漸減量時(shí)逐漸增加第2種藥的劑量至控制發(fā)作或出現(xiàn)不良反應(yīng)，并應(yīng)監(jiān)控血藥濃度。第62頁(yè)/共79頁(yè)癲癎的治療-傳統(tǒng)抗癲癎藥(AEDs)1、苯妥英(phenytoin,PHT)：對(duì)GTCS和部分性發(fā)作有效，可加重失神和肌陣攣發(fā)作2、卡馬西平(carbamazapine,CBZ)：同苯妥英，是單純及復(fù)雜部分性發(fā)作的首選藥物3、苯巴比妥(Phenobarbital,PB)：GTCS療效好，也可用于單純及復(fù)雜部分性發(fā)作第63頁(yè)/共79頁(yè)4、撲癎酮(primidone,PMD)：同苯巴比妥5、丙戊酸鈉(valproato,VPA)：廣譜抗癲癎藥。GTCS、失神首選。2歲以下慎用。6、乙琥胺(ethosuxamide,ESX)：僅用于單純失神發(fā)作和肌陣攣第64頁(yè)/共79頁(yè)

癲癎的治療-新型AEDs1、加巴噴丁(gabapentin)：部分性發(fā)作和GTCS的添加治療。經(jīng)腎代謝。2、拉莫三嗪(lamotrigine)：對(duì)部分性發(fā)作、GTCS和Lennox-Gastaut綜合征有效。經(jīng)肝代謝3、非氨酯(felbamate)：對(duì)部分性發(fā)作、GTCS和Lennox-Gastaut綜合征有效。經(jīng)腎代謝。第65頁(yè)/共79頁(yè)4、氨己烯酸(vigabatrin)：對(duì)部分性發(fā)作、繼發(fā)GTCS和Lennox-Gastaut綜合征有效。經(jīng)腎代謝。5、托吡酯(topiramate)：對(duì)難治性部分性發(fā)作、繼發(fā)GTCS和Lennox-Gastaut綜合征和West綜合征有效。第66頁(yè)/共79頁(yè)癲癎的治療-AEDs的藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)(steadystate)：藥物吸收和清除間達(dá)到平衡的狀態(tài)只有在達(dá)到穩(wěn)態(tài)時(shí)測(cè)得的血藥濃度才可靠一種藥物達(dá)到穩(wěn)態(tài)的時(shí)間大致相當(dāng)于5個(gè)半清除期的時(shí)間第67頁(yè)/共79頁(yè)難治性癲癎：臨床經(jīng)過(guò)遷延，頻繁的癲癎發(fā)作至少每月4次以上，應(yīng)用適當(dāng)?shù)牡谝痪€抗癲癎藥物正規(guī)治療，藥物的血藥濃度在有效范圍內(nèi)，無(wú)嚴(yán)重的藥物副反應(yīng)，至少觀察兩年，仍不能控制發(fā)作，影響日常生活，同時(shí)并無(wú)進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或占位性病變者。

癲癎的治療-手術(shù)治療第68頁(yè)/共79頁(yè)常用的方法：①前顳葉切除術(shù)：是治療難治性復(fù)雜部分性癲癎最常用的經(jīng)典手術(shù)；②顳葉以外的腦皮質(zhì)切除術(shù)：是治療局灶性癲癎最基本方法；③癲癎病灶切除術(shù)第69頁(yè)/共79頁(yè)④大腦半球切除術(shù)；⑤胼胝體部分切除術(shù)；⑥多處軟腦膜下橫切術(shù)：適用于致癎灶位于腦重要功能皮質(zhì)區(qū)的部分性發(fā)作第70頁(yè)/共79頁(yè)本節(jié)重點(diǎn)全面性發(fā)作的概念。失神發(fā)作的臨床表現(xiàn)。肌陣攣發(fā)作的臨床表現(xiàn)。強(qiáng)直-陣攣發(fā)作的