企業(yè)股東調(diào)查表-模板模版

企業(yè)股東調(diào)查表一、企業(yè)股東基本情況本企業(yè)為公司（以下簡(jiǎn)稱“公司”）的股東，現(xiàn)就本企業(yè)情況完成調(diào)查如下：1、基本情況名稱住所主營(yíng)業(yè)務(wù)2、出資人、出資數(shù)額及出資比例出資人出資額出資比例二、在公司持股情況直接持有公司股權(quán)/股份情況持股數(shù)量持股比例抵押凍結(jié)情況間接持有公司股權(quán)/股份情況持股企業(yè)名稱持股數(shù)量（換算后）持股比例（換算后）抵押凍結(jié)情況持有公司股權(quán)/股份是否為本企業(yè)真實(shí)持有的說(shuō)明持有公司的股權(quán)/股份，是否為本企業(yè)真實(shí)持有是□，否□持有公司的股權(quán)/股份，是否存在代他人持股情況是□，否□如存在股份代持情況（包括歷史上曾經(jīng)存在的代持情況），請(qǐng)說(shuō)明代持的形成原因、形成過(guò)程、變更情況、解除是否已經(jīng)取得全部代持人和被代持人的確認(rèn)，解除方式是否真實(shí)有效，有無(wú)潛在糾紛，并提供相應(yīng)的文件資料。三、對(duì)外投資或經(jīng)營(yíng)其他單位情況表序號(hào)投資或經(jīng)營(yíng)單位名稱注冊(cè)資本本企業(yè)持股比例投資或經(jīng)營(yíng)單位的經(jīng)營(yíng)范圍1234四、主要管理人員情況姓名職務(wù)是否存在對(duì)外投資或經(jīng)營(yíng)其他單位的情況是否在其他企業(yè)擔(dān)任董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員與公司其他股東、董事、監(jiān)事、高管及其近親屬等是否有關(guān)聯(lián)關(guān)系（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）訴訟、處罰情況 注：1、近親屬指包括但不限于配偶、配偶父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等；2、如果存在其他企業(yè)擔(dān)任董事、監(jiān)事、高級(jí)管理人員，請(qǐng)列名該企業(yè)名稱、在企業(yè)擔(dān)任的職務(wù)、該企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍；3、如果存在對(duì)外投資或經(jīng)營(yíng)其他單位的情況，請(qǐng)列名投資或經(jīng)營(yíng)單位名稱、該單位注冊(cè)資本、該管理人員對(duì)該企業(yè)的持股比例、該企業(yè)經(jīng)營(yíng)范圍。五、是否屬于私募股權(quán)基金序號(hào)確認(rèn)內(nèi)容是否備注1是否以自有資金出資設(shè)立2是否不存在向他人募集資金的情形3是否其對(duì)外投資系由全體股東/合伙人自主決策4是否不存在委托基金管理人管理其資產(chǎn)5是否不存在接受委托管理他人資產(chǎn)6是否屬于《證券投資基金法》、《私募投資基金管理辦法》和《私募投資基金備案辦法》規(guī)范的私募投資基金管理人如果是，請(qǐng)?zhí)峁﹤浒缸C明7是否屬于《證券投資基金法》、《私募投資基金管理辦法》和《私募投資基金備案辦法》規(guī)范的私募投資基金如果是，請(qǐng)?zhí)峁┗饌浒缸C明、基金管理人備案證明六、為本次新三板掛牌事宜，本企業(yè)認(rèn)為需要說(shuō)明的其他問(wèn)題本企業(yè)需要說(shuō)明的其他問(wèn)題本企業(yè)鄭重聲明：上述回答是真實(shí)、準(zhǔn)確和完整的，保證不存在任何虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或者重大遺漏。本企業(yè)完全明白作出虛假聲明可能導(dǎo)致的后果。聲明人：