ICU中血液凈化地的應(yīng)用指南

.血液凈化<bloodpurification>技術(shù)指各種連續(xù)或連續(xù)去除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱,該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的根底上逐步開展而來.血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等.每一種血液凈化方式都各有特點(diǎn),且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài).本指南僅對(duì)ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療<renalreplacementtherapy,RRT>進(jìn)展討論并提出建議.血液凈化概念和常見種類于全身過度炎癥反響<如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等>、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治.另外,對(duì)重癥患者并發(fā)的特殊情況,如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過高熱等,RRT也能顯示良好療效.家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定本指南.制定本指南的意義：數(shù)據(jù)主要來自Medline、Evidence-BasedMedicineReviews<EBMR>、LippincottWilliams&Wilkins<LWW>和srenalreplacementtherapy④continuousrenalreplacementtherapy⑤criticalillness；⑥acuterenalfailure指導(dǎo)建議分級(jí)ABCDE研究文獻(xiàn)分級(jí)ⅠⅡⅢⅣⅤ僅有Ⅳ級(jí)或Ⅴ級(jí)研究結(jié)果支持大樣本、隨機(jī)研究,結(jié)論確定,假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)論不確定,假陽性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高非隨機(jī),同期對(duì)照研究非隨機(jī),歷史對(duì)照研究和專家意見系列病例報(bào)道,非對(duì)照研究和專家意見第一局部血液凈化的相關(guān)概念一．相關(guān)概念血液凈化包括RRT、血液灌流〔hemoperfusion,HP〕與血漿置換〔plasmaexchange,PE〕等,其中RRT.是本指南重點(diǎn).HP是將患者血液引入灌流器,受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用,引入灌流器的血液凈化后返回體內(nèi)的一種治療方式,目前多用于藥物過量或中毒的治療.PE是指將患者血液引出,用血漿別離器將血細(xì)胞與血漿別離,去除血漿以去除患者血漿中抗體、免疫復(fù)合物與毒素等物質(zhì),用于治療自體免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病與甲狀腺危象等疾病.下面重點(diǎn)闡述RRT的有關(guān)概念.進(jìn)一步解釋血液凈化的具體概念,引入重點(diǎn)討論RRTRRT是利用血液凈化技術(shù)去除溶質(zhì),以替代受損腎功能以與對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法[1],根本模式有三類,即血液透析〔hemodialysis,HD〕、血液濾過〔hemofiltration,HF〕和血液透析濾過機(jī)制去除溶質(zhì)和水分,對(duì)炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的去除效率優(yōu)于透析；HDF可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制去除溶質(zhì).濾過膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)去除機(jī)制,局部炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過該作<intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT>；將治療持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療<continuousrenalreplacementtherapy,CRRT>.IRRT主要包括連續(xù)血液透析<IHD〕、連續(xù)血液透析濾過HCRRT.各種治療模式的主要特點(diǎn)見表2、3.治療劑量,指RRT過程中凈化血液的總量,但實(shí)際應(yīng)用中無法計(jì)量.臨床上只能按置換液速率/透析液速重癥患者CRRT的療程較晚期腎病患者的血液透析療程短得多,因此靜脈通路一般選擇中心靜脈置管而不是動(dòng)靜脈瘺.為滿足RRT血流量的要求,置管部位可選擇股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈,動(dòng)脈置管因并bloodstreaminfection,CRBI〕的幾率較低,缺點(diǎn)是易受鎖骨壓迫而致管腔狹窄,因此血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較其他部位的導(dǎo)管高；壓迫止血法效果差、出血并發(fā)癥較多,因此CRRT應(yīng)盡可能防止鎖骨下靜脈置管.頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管沒有上述缺點(diǎn),且對(duì)患者活動(dòng)限制少,因而一直是血透患者中心靜脈置管的首選,但缺點(diǎn)是CRBI發(fā)生率相對(duì)較高[8,9][V級(jí)].股靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)是壓迫止血效果好,血腫發(fā)生率低,且其CRBI的發(fā)生率并不比頸內(nèi)IICU.頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈的優(yōu)缺點(diǎn),建議首選股靜脈導(dǎo)管宜選擇生物相容性好的材質(zhì),如聚氨酯和硅酮.直徑10~14F、長(zhǎng)度25~35cm的股靜脈導(dǎo)管可提供充足的血流量[13].如采用雙腔導(dǎo)管可防止多部位穿刺,而較為困難的穿刺可在超聲導(dǎo)引下進(jìn)展,有助于降低穿刺相關(guān)的并發(fā)癥[8,14].導(dǎo)管材料選擇和穿刺正確管理留置導(dǎo)管,遵循導(dǎo)管護(hù)理規(guī)X對(duì)延長(zhǎng)留置時(shí)間和降低并發(fā)癥具有重要意義.應(yīng)特別注意以下問題：留置期間應(yīng)臥床休息以免導(dǎo)管脫落引起大出血；每次血濾/透析前用空針吸盡導(dǎo)管內(nèi)殘存的血液,再用稀釋肝素鹽水沖洗管道；外脫的導(dǎo)管,禁止再次插入體內(nèi)；不應(yīng)經(jīng)由留置的血濾用血管導(dǎo)管采血和輸液[15].RRT完畢后采用正壓法肝素封管,用于封管的生理鹽水量為導(dǎo)管總?cè)萘康?20%為宜,約需1.2~1.4mL,并應(yīng)定期采用肝素生理鹽水給血管導(dǎo)管進(jìn)展正壓沖洗[16].二、置換液與透析液的成分以與配制㈠置換液配制原如此置換液的配制應(yīng)遵循以下原如此：①無致熱原；②電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平,為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂,可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)；③緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；④置換液或透析液的滲透壓要保持在生理X圍內(nèi),一般不采用低滲或高滲配方[17].㈡置換液配方選擇碳酸氫鈉配方HCO3-可自由通過濾器而丟失,故需補(bǔ)充.可直接或間接提供HCO3-的常用配方有碳酸氫鹽配方、乳酸鹽配方、檸檬酸鹽配方.離子易發(fā)生結(jié)晶[18][Ⅱ級(jí)證據(jù)],故鈣溶液不可參加碳酸氫鹽緩沖液內(nèi),兩者也不能從同一靜脈通路輸注.重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥<>5mmol/L>,宜選用碳酸氫鹽配方.研究證明,碳酸率較低的優(yōu)點(diǎn)[19][Ⅰ級(jí)證據(jù)].用于肝功能正?；颊?正常肝臟代謝乳酸的能力為100mmol/h,故在高流量血液濾過時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥,干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估[20][Ⅲ級(jí)證據(jù)]..三、濾器的選擇濾膜的材料是決定濾器的性能.濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型.纖維素膜的價(jià)格低廉,但通量低、生物相容性較差,經(jīng)修飾的纖維素膜生物相容性略有改善.合成膜具有高通量、篩漏系數(shù)高、生物相容性良好的優(yōu)點(diǎn),成為目前重癥患者CRRT治療中應(yīng)用最多的膜材料.在市售商品中有碳酸酯膜〔PC〕等,應(yīng)用較多的為聚丙烯腈和聚砜材料.濾膜的分類、特點(diǎn)和常見類型通透性是濾器性能的重要指標(biāo)之一.同樣采用PA濾膜,通透性高、濾過面積小的濾器與通透性低而濾過面積大的濾器相比,前者更能有效去除炎癥介質(zhì),顯著恢復(fù)膿毒癥患者外周血單核細(xì)胞增殖[22][Ⅱ級(jí)證據(jù)]；高通透性濾器還可顯著降低感染性休克患者去甲腎上腺素的用量,其作用與高通透性濾器去除循環(huán)質(zhì)推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)去除.[C級(jí)]合成膜的吸附作用是CRRT去除細(xì)胞因子的機(jī)制之一,但濾器的吸附作用在一定時(shí)間內(nèi)可到達(dá)飽和.一血中炎癥介質(zhì)水平,并改善臨床表現(xiàn)[25,26][Ⅳ級(jí)].所以感染性休克患者承受RRT時(shí)應(yīng)當(dāng)定期更換血濾器以增加細(xì)胞因子的去除.更換濾器的另外一個(gè)原因是治療過程中濾器中可發(fā)生微血栓形成而降低效率.合成膜的吸附作用,描述需定期更換濾器四、管路的預(yù)沖與維護(hù)保證體外管路通暢是RRT順利進(jìn)展的關(guān)鍵.為防止血液在管路內(nèi)凝血,在CRRT前常采用5000~10000IU/L肝素生理鹽水對(duì)血液管路、濾器、置換液<透析液>管路和超濾液管路進(jìn)展預(yù)沖洗.但一項(xiàng)納入11例患者的隨機(jī)交叉研究顯示,用2000IU/L、10000IU/L肝素生理鹽水或無肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路,其血栓發(fā)生率無顯著差異[28][Ⅱ級(jí)證據(jù)].由于該研究樣本量較小,且未對(duì)管路的壽命進(jìn)展比擬,故不能據(jù)此排除肝素預(yù)沖管路的效果.體外管路采用肝素生理鹽水預(yù)沖洗對(duì)壽命無影響為防止管路凝血和延長(zhǎng)濾器壽命,操作者常采取連續(xù)生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施,但均管路使用過程中的護(hù)理,連續(xù)沖洗CRRT洗管路.[C級(jí)]五、置換液輸注方式.置換液輸注方式有兩種：前稀釋<置換液和動(dòng)脈端血液混合后再進(jìn)入濾器>和后稀釋<置換液和經(jīng)濾器凈化過的血液混合后回流到體內(nèi)>.一般認(rèn)為前稀釋方式濾器壽命較長(zhǎng),而凈化血液的效率較低[30][Ⅱ級(jí)證據(jù)].然而,有研究提示,采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液,對(duì)肌酐和尿素氮的去除率無顯著差異[31][Ⅲ級(jí)證據(jù)].另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn)提示,體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無顯著差異[32][Ⅱ級(jí)].置換液前后稀釋對(duì)血栓和溶質(zhì)去除無差異如無出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí),可采用全身抗凝；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者,如存在活動(dòng)性出血、血相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無抗凝劑方法.㈠普通肝素抗凝：普通肝素的分子量在5~30ku,半衰期在1~1.5h[33],不能被濾器去除[34],可被魚精蛋白拮抗.普通肝素抗凝有較高出血風(fēng)險(xiǎn)、誘導(dǎo)血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)<heparin-inducedthrombocytopenia,HIT>,且ATⅢ缺乏的患者不適用,使全身抗凝的臨床應(yīng)用受到一定限制；但肝素易獲得、抗凝效果容易監(jiān)測(cè)、價(jià)格低廉,且魚精蛋白的拮抗作用可靠,因此臨床應(yīng)用較多.1.全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風(fēng)險(xiǎn)高于局部抗凝,故僅適用于無出血風(fēng)險(xiǎn)〔無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)根本正?！车幕颊?一般首次負(fù)荷劑量2000~5000IU靜注,維持劑量500-2000IU/h[35]；或負(fù)荷劑量25~30IU/kg靜注,然后以5~10IU/〔kg·h〕的速度持續(xù)靜脈輸注[36,37].需每4~6h監(jiān)測(cè)APTT,據(jù)此調(diào)整普通肝素用量,以保證APTT維持在正常值的1~1.4倍[38].肝素抗凝方法和監(jiān)測(cè)方法推薦意見5無活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)根本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝,并,但未被臨床研究證實(shí).在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道壽命與肝素全身抗凝無差異[39][Ⅳ級(jí)證據(jù)],但也有研究認(rèn)為肝素局部抗凝的濾器壽命較低分子量肝素短[30].肝素局部抗凝,一般以1000~1666IU/hTs肝素局部抗凝方法和療效：㈡低分子量肝素：低分子量肝素由普通肝素水解得到,分子量為2~9ku,主要由腎臟代謝,靜脈注射的半衰期3~4h,出血風(fēng)險(xiǎn)較低,常用于全身抗凝.與肝素抗凝效果相比,低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒有顯著差異,但費(fèi)用較高[41][Ⅱ級(jí)證據(jù)].低分子量肝素全身抗凝的檢測(cè)指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Ⅹa活性,目標(biāo)維持在0.25~0.35IU/mL[38].低分子量肝素也可誘發(fā)HIT,因此對(duì)普通肝素誘發(fā)的HIT,同樣不能應(yīng)用低分子肝.素[42][Ⅴ級(jí)證據(jù)].低分子量肝素特點(diǎn)和監(jiān)測(cè)方法以與與肝素的療效無差異單獨(dú)用于重癥患者RRT的抗凝[43][Ⅱ級(jí)證據(jù)].其與肝素聯(lián)合應(yīng)用可延長(zhǎng)濾器壽命和緩解血小板降低[44][Ⅱ級(jí)證據(jù)].為提高抗凝效果,可與肝素聯(lián)合應(yīng)用于高凝患者,但不適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者.前列腺素也可抗凝,但注意血液動(dòng)力學(xué)㈣檸檬酸鈉：檸檬酸鈉用于局部抗凝時(shí),一般采用4%檸檬酸鈉溶液,將其輸注入體外管路動(dòng)脈端,在血液回流到體內(nèi)前參加鈣離子,為充分拮抗其抗凝活性,應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.25~lL據(jù)].因此,有出血風(fēng)險(xiǎn)患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為安全[21][Ⅴ級(jí)證據(jù)].方法和監(jiān)測(cè)以與適應(yīng)征推薦意見6高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度.[A㈤其他抗凝劑其他抗凝劑,如磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等,主要用于HIT患者的抗凝.300mL/min〕,以減少凝血可能.采用無抗凝策略與低劑量肝素相比,既不影響管路壽命,又不增加出血風(fēng)險(xiǎn)素和魚精蛋白局部抗凝一樣的管路壽命[49][Ⅲ級(jí)證據(jù)]][50][Ⅴ級(jí)證據(jù)].高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝,如無局部抗凝條件可采用非抗凝策第三局部CRRT治療決策一、治療指征ICUCRRT腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài),主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等.兩大類二、治療時(shí)機(jī)、模式和劑量㈠急性腎功能衰竭始CRRT.但是,上述建議沒有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù).多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為早期行RRT治療可能是有益的,但"早期〞.可用的方案[53].專家建議指征尿量和肌酐是RIFLE分級(jí)采用的兩個(gè)指標(biāo).采用尿量和〔或〕肌酐作為指標(biāo)決定RRT時(shí)機(jī)終究孰優(yōu)孰150mmHg,PEEP10cmH2O]的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義[55]〔Ⅱ級(jí)證據(jù)〕.該研究的晚期血濾組有半數(shù)患者血清BUN水平未達(dá)40mmol/L,由于肺部原因而不得已提前行CVVH,這一設(shè)計(jì)中的缺陷可能是影響結(jié)果的重要原因,即便如此,至少明確早期血濾未引起存活率降低.在一項(xiàng)心臟手術(shù)后承受CVVH治療的回顧性隊(duì)列研究中觀察到,以利尿劑應(yīng)用后8h內(nèi)尿量少于100ml為指標(biāo)行CVVH的早期組住院死亡率低于晚期<無論尿量多為指標(biāo)的早期CVVH有利于改善預(yù)后[56][Ⅳ級(jí)證據(jù)].Demirkilic的歷史性回顧研究也得出相似的結(jié)論,他在1992年到1996年期間,將心臟手術(shù)后血肌酐超過443μmol/L或應(yīng)用葡萄糖-胰島素后血鉀仍超過5.5mmol/L,而無論尿量多少作為CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期間,以術(shù)后連續(xù)8小時(shí)尿量少于死率和住院病死率、平均住院天數(shù)均顯著縮短[57][Ⅳ級(jí)證據(jù)].然而,最近也有研究者用血肌酐值作為指標(biāo),結(jié)果顯示,血肌酐≤309μmol/L時(shí)承受RRT治療,其療效顯著好于血肌酐>309μmol/L承受RRT的患者肌酐水平無差異,顯然與前一研究持有不同的觀點(diǎn)[59][Ⅲ級(jí)].以腎衰時(shí)間為指標(biāo)的研究,顯示腎衰發(fā)生時(shí)TRRT如何界定,仍無結(jié)論,然而,所有研究結(jié)果都認(rèn)定早承受CRRT的療效優(yōu)于晚承受治療[60].tine,.結(jié)果發(fā)現(xiàn),模式對(duì)死亡率無影響,CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和去除過多的體液方面更加有優(yōu)勢(shì).Mehta如此比擬了CVVHDF和IHD的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn),腎功能恢復(fù)率無差異,然而承受了足夠治療劑量的存VVHDF級(jí)證據(jù)].Jacka的研究也得出一樣的結(jié)論,CVVHDF的腎功能恢復(fù)率<87.5%>顯著高于IHD<35.7%>[65][Ⅳ級(jí)T腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和去除過多體液方面的療效優(yōu)于IRRT.因?yàn)镮CU的患者往往伴有血液動(dòng)力持續(xù)低效血液透析<Slowextendeddailydialysis/sustainedlow-efficiencydialysis,SLED>是近來有效[15,72],而且SLED的濾器或管路內(nèi)凝血發(fā)生率顯著低于CVVHD,但是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少,其對(duì)重癥患者的療效難以肯定.介紹一種較新的模式SLEDARF的患者,也發(fā)現(xiàn)高劑量CVVH〔6L/h〕可以降低去甲腎上腺素的用量,也更容易維持平均動(dòng)脈壓在目標(biāo)水CVVH的治療劑量不低于35.lkghLh模式下比擬治療劑量難以得出一定是因?yàn)橹委焺┝可邔?dǎo)致生存率提高的結(jié)論.2008年的一項(xiàng)RCT<1124例>研究探討了治療劑量對(duì)預(yù)后影響,結(jié)果顯示,承受加強(qiáng)治療劑量<35.8ml/kg/h>患者的60天死亡率與標(biāo)準(zhǔn)治療劑量<22ml/kg/h>的患者無顯著差異<51.2%vs48%>.然而,這些患者承受的RRT模式不同,血液動(dòng)力學(xué)SLEDI流和彌散機(jī)制在去除溶質(zhì)方面是不同的,所以在不同模式下進(jìn)展比擬治療劑量不能排除受此影響,故其證存活率<49%>與20ml/kg/h的存活率<56%>無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；高治療劑量患者的院內(nèi)存活率和腎功能恢復(fù)率不同模式進(jìn)展比擬治療劑量,不恰當(dāng)；同一模式比擬劑量對(duì)存活率無差異.<3>IHDD示,低頻次的IHD是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,每天承受IHD治療的患者,其存活率顯著高于隔天治療患HDARF恰當(dāng)?shù)闹委焺┝可袩o循證醫(yī)學(xué)證據(jù).㈡全身感染血液濾過可以去除過多的炎癥介質(zhì),因此已用于全身感染的治療[79-81],但是支持這一觀點(diǎn)的多數(shù)文VVH是否有益未進(jìn)展研究.這兩個(gè)研究是CVVH模式下采用低治療劑量得出的結(jié)果,而提高治療劑量或加用透析F著改善,且住院死亡率較預(yù)測(cè)死亡率<APACHEII和SOFA系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率>顯著降低[84]Ⅲ級(jí)證據(jù)].燒傷伴全.住院時(shí)間、死亡率并無顯著差異[85][Ⅱ級(jí)證據(jù)].Bellomo等專家提出,高流量血液濾過可以顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率[86,87],認(rèn)為HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段[79,88].基于目前的認(rèn)識(shí),全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過對(duì)改善預(yù)后是有益的.濾過是否可以用于全身感染輔助治療,發(fā)現(xiàn)HVHF是有益的.采取RRT治療全身感染的目的主要是調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度,以降低其對(duì)機(jī)體的損傷,應(yīng)采取以對(duì)流機(jī)制為根底的模式.h規(guī)的CVVH[89][Ⅱ級(jí)證據(jù)].這個(gè)研究明確,盡管兩個(gè)模式的機(jī)制均為對(duì)流,然而劑量的差異帶來療效的不同.治療后,20例需要去甲腎上腺素維持血壓的感染性休克患者,血液動(dòng)力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡均顯著改善,HF附治療感染性休克可獲得比CVVH更加顯著的療效[90][Ⅱ級(jí)證據(jù)].上述的研究均明確,有效去除炎癥介質(zhì)是RRT治療全身感染的主要機(jī)制,因此理論上講,能有效去除炎癥介質(zhì)的所有模式均可達(dá)到治療目的.HVHF通過去除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率[86,87],因此其可作為全RRT能否改善全身感染的預(yù)后,主要與其去除炎癥介質(zhì)的能力有關(guān),這不但與模式有關(guān),治療劑量也是影響因素之一.gh的治療劑量需要至少300ml/min的血流量才能達(dá)到,這難以在臨床工作中實(shí)現(xiàn),為此人們對(duì)較低治療劑量進(jìn)展研究.80例全身感染患者的回顧性對(duì)照研究[80][Ⅲ級(jí)證據(jù)],首先采用6小時(shí)HVHF<45ml/kg/h>,然后為常規(guī)CVVH,為排除體液負(fù)平衡對(duì)預(yù)后的影響,均采用等容血濾,結(jié)果發(fā)現(xiàn),全身感染患者氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓和去甲腎上腺素用量均顯著改善,28天生存率顯著提高和ICU留滯時(shí)間明顯縮短.全身感染的常用治療劑級(jí)證據(jù)]和100ml/kg/h<12h>[84],均可顯著改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)、降低去甲腺上腺素的應(yīng)用劑量和提高生存率..上述證據(jù)初步說明高治療劑量對(duì)全身感染、感染性休克有一定的療效,但還需要更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù).㈢全身炎癥反響綜合征〔systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS〕的常見病因,血液濾過的目的是為調(diào)控過度全身炎癥反響.響⑴時(shí)機(jī)與指征血液濾過用于SAP的治療獲得一定療效,然而不同研究者存在差異,原因主要在于血濾開始的時(shí)機(jī)以與Ⅱ>8分.隨機(jī)分為血濾組和非血濾組,血濾持續(xù)時(shí)間為4-12h,結(jié)果發(fā)現(xiàn),血濾組患者的腹痛、壓痛和腹脹時(shí)顯著降低.這個(gè)研究將承受血濾的距發(fā)病時(shí)間控制在72小時(shí)內(nèi),并且適合非手術(shù)治療的患者,這兩個(gè)條件較為重要,因?yàn)榘l(fā)病超過72小時(shí)后,細(xì)胞因子的級(jí)鏈反響開始,血濾難以阻斷,同樣如果需要外科處理的話,血液濾過的療效難以表現(xiàn).另外一個(gè)小樣本RCT研究顯示,發(fā)病48小時(shí)內(nèi)承受CVVH,其改善血液動(dòng)力學(xué)和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時(shí)開始血濾的療效[92][Ⅱ級(jí)證據(jù)],然而未觀察住院死亡率,這就難以評(píng)估遠(yuǎn)期療效.2006年的回顧性研究[93][Ⅲ級(jí)證據(jù)]顯示,發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的暴發(fā)性胰腺炎急性反響期需要承受CVVH治療,而重癥胰腺炎如此采取短時(shí)血液濾過<SVVH>.不同研究者的療效不一,結(jié)果發(fā)現(xiàn)是血濾開始的時(shí)間存在差異,證據(jù)是72小時(shí)內(nèi)開始⑵模式另外一項(xiàng)研究明確,短時(shí)和連續(xù)短時(shí)血濾均可有效糾正SAP患者血漿細(xì)胞因子失衡和改善預(yù)后[94][Ⅲ級(jí)證②持續(xù)血液濾過<CVVH>暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎的一個(gè)特殊類型,這些患者承受CVVH的治愈率顯著學(xué)和短期存活率,該作者沒有觀察住院治愈率,因此不能肯定CVVH的最終療效.也有作者研究顯示[97][Ⅴ.級(jí)證據(jù)],采用CVVH治療SAP患者可獲得顯著療效,但該研究沒有明確CVVH開始距發(fā)病時(shí)間,且有手術(shù)患者,VVH均較對(duì)照組顯著降低[98][Ⅱ級(jí)證據(jù)].但是重癥患者抵抗力低宜引起腹腔感染以與導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力的進(jìn)一步升高.⑶劑量目前獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)均為高治療劑量.37例重癥急性胰腺炎患者的RCT研究顯示,高治療劑量的Lh顯著提高SAP的治愈率[96][Ⅲ級(jí)證據(jù)],而對(duì)暴發(fā)性胰腺炎如此采取>50ml/kg/h的治療劑量,持續(xù)48~96小時(shí)獲得顯著療效[99][Ⅴ級(jí)證據(jù)].均為高劑量,但由于未按照體重計(jì)算,難以推薦ml/kg/hPDH響疾病嚴(yán)重度,可提高心輸出量和組織氧攝取,因此CVVH在創(chuàng)傷患者的早期應(yīng)用有一定臨床意義[101][Ⅱ級(jí)證據(jù)].創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義㈣心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷,術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過多、急性腎功能損傷以與高鉀血癥和/或代謝性酸中毒等,氮質(zhì)血癥和液體過負(fù)荷是常見并發(fā)癥.積極地承受CRRT<CVVH、CVVHDF、CVVHD>治療的患者,有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂[102].假如并發(fā)ARF,其死亡率極高,盡快承受CVVH治療的存活患者,腎臟功能可完全恢復(fù).回顧性非對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),心臟外科手術(shù)合并急性肌酐168mmol/L,有2.2%的患者需要長(zhǎng)期腎臟替代治療[103],CPB<體外循環(huán)>術(shù)后出現(xiàn)尿量開始減少、液體心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早RRT㈤重度血鈉異常.受CRRT治療也可獲得顯著療效,且未發(fā)生并發(fā)癥[106,107].這兩個(gè)研究均是在血鈉發(fā)生異常24小時(shí)以上承受了CVVH,但并不是說24小時(shí)可作為界限.原如此上,重度血鈉異常經(jīng)過合理的治療無效即應(yīng)血液濾過,不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平,還能去除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常.TRRT治療嚴(yán)重血鈉異常必需將血鈉變化速率控制在允許的變化X圍內(nèi),否如此將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥.急脫髓鞘樣病變[108,109].治療高鈉血癥時(shí),血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以內(nèi),以防止腦水腫和顱內(nèi)高壓.嚴(yán)格控制血鈉變化速率[110][Ⅲ級(jí)證據(jù)],這對(duì)患者并不一定有利,血鈉變化速率較快可引起并發(fā)癥.回顧性對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),CVVH和CVVHDF均可以調(diào)整血鈉異常,CVVHDF較CVVH更容易將血鈉離子濃度調(diào)整到正常X圍[105,111][Ⅲ級(jí)證].CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快,應(yīng)注意㈥頑固性心力衰竭的患者,體重、血尿素氮顯著降低,左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加.200例患者的RCT研究[113][Ⅰ級(jí)證據(jù)]顯示,治療48小時(shí)后,血濾組的體重降低<5±±3.5kg,p=0.001>和液體凈丟失量<4.6Lvs3.3L,p=0.001>顯著高于利尿組；呼吸困難評(píng)分無差異.90天時(shí),患者再入院承受血濾治療率顯著降低[18%vs32%,p=0.037],治療期間兩組患者死亡率一樣.根據(jù)上述文獻(xiàn),頑固性心力衰竭患者可以承受血液濾過治療.停止指征的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)較少,只要心衰癥狀改善和治療目的達(dá)到,即應(yīng)停止血濾.選用血液濾過治療.[B級(jí)]㈦橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以與過度運(yùn)動(dòng)等所導(dǎo)致.臨床特點(diǎn)有血清磷酸肌酶升高,血和尿中的肌紅蛋白陽性,伴肌痛,肌緊X和注水感.黑色尿,肌肉觸痛和腫脹,并可出現(xiàn)皮膚壓迫性壞死..橫紋肌溶解患者往往伴有血肌紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個(gè)臟器損傷,尤其是對(duì)腎臟損傷最為嚴(yán)重,故對(duì)解成鐵色素和鐵蛋白而對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性,同時(shí)大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管引起ARF.橫紋肌溶解患者承受堿化尿液聯(lián)合血液濾過治療,血液中肌紅蛋白去除比率顯著高于單純堿化尿液[114][II級(jí)證gL高于常規(guī)濾器.血液濾過可加快肌紅蛋白去除推薦意見16橫紋肌溶解患者,應(yīng)盡早采取血液濾過治療.[C級(jí)]㈧中毒有植物毒素<如蠅蕈毒素>、動(dòng)物毒素<如蛇毒>、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以與醫(yī)用藥物,多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療.1.血液灌流<HP>：HP是一種新的血液凈化系統(tǒng).該系統(tǒng)采用動(dòng)脈血液體外分流的技術(shù),動(dòng)脈血流入灌流器時(shí)受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理,灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng).血液灌流依賴于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對(duì)血液某些成分進(jìn)展吸附粘除或加工處理[116,117].介紹HP特點(diǎn)丙戊酸鈉中毒>[119]、血液透析序貫CVVHD<如金屬鋰中毒>[120]、高效血液透析<萬古霉素過量>[121]、CAVHD<如乙二醇中毒>[122]等.由于中毒患者的救治需要緊急進(jìn)展,因此難以進(jìn)展比照研究,文獻(xiàn)多是病例報(bào)道.多種毒物的去除模式第四局部治療過程中的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理一、監(jiān)測(cè)程中,平均動(dòng)脈壓<MAP>和全身血管阻力可逐漸升高,同時(shí)也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán),從而保持正常的前負(fù)荷.重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡,但是在負(fù)水平衡開始過程中必需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué),防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注.一般需要持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心率〔律〕、測(cè),以便與時(shí)給予相應(yīng)處理.㈡體液量監(jiān)測(cè)：CRRT過程中監(jiān)測(cè)體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率.嚴(yán)重的體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高,而過度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏.Vincent等在24個(gè)歐洲國家的關(guān)[123].美國一項(xiàng)兒科ICU單中心回顧性研究中觀察到,CRRT治療前液體過負(fù)荷越重,死亡率越高,這意味.著液體過負(fù)荷對(duì)預(yù)后有重要影響[124].基于以上根底,該中心應(yīng)用利尿劑、小劑量多巴胺與RRT策略控制并發(fā)ARF的干細(xì)胞移植兒童的液體量,觀察發(fā)現(xiàn)有效糾正液體過負(fù)荷可降低病死率[125].因此,RRT過程中,在維持生命體征穩(wěn)定的前提下,應(yīng)控制液體入量,防止體液潴留.正水平衡病人死亡率高情況、以與胃液、尿液、引流液和大便顏色等.定期行凝血的化驗(yàn)檢查,以便與時(shí)調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征.不抗凝患者,隨著RRT的進(jìn)展,凝血功能逐漸恢復(fù)而導(dǎo)致管路內(nèi)發(fā)生凝血,通過監(jiān)測(cè)凝血功能可幫助醫(yī)生決定是否需要加用抗凝劑.㈣RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測(cè)：RRT過程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿紊亂,應(yīng)定期監(jiān)測(cè).重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高,在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時(shí)更易發(fā)生高血糖.而一項(xiàng)回顧性研究明確,采用碳酸氫鈉配方進(jìn)展血濾治療時(shí)可出現(xiàn)低血糖[126],因此,應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)和控制方案.二、并發(fā)癥預(yù)防和處理管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥,如全身感染、栓塞、動(dòng)靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開、血管撕裂等；③體外管路相關(guān)并發(fā)癥,如膜反響：緩激肽釋放、惡心、過敏反響；氣體栓塞；④治療相關(guān)并發(fā)癥,如低溫、貧血、低血容量、低血壓；酸堿、電解質(zhì)異常：低磷血癥、低鉀血癥、酸中毒、堿中毒；代謝：脂質(zhì)；藥物相關(guān)：藥物動(dòng)力學(xué)改變等.下述嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)與時(shí)處理：㈠低血壓：低血壓是血液透析模式下的常見并發(fā)癥,血液濾過時(shí)少見.與膜相關(guān)的緩激肽激活、補(bǔ)體系統(tǒng)激活有關(guān),另外過敏反響也是導(dǎo)致低血壓之一[127,128].這可以采用生物相容性高的濾器或透析器加以防止.血透開始采取低血流速率也是預(yù)防低血壓的方法之一.低血壓原因和處理㈡感染：管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因；最為嚴(yán)重的是透析液或置換液被污染引起嚴(yán)重的血流感染.嚴(yán)格無菌操作是防止感染的主要措施.導(dǎo)管穿刺處的血腫可并發(fā)感染,應(yīng)積極預(yù)防.密切監(jiān)測(cè)、與時(shí)發(fā)現(xiàn)、良好穿刺技術(shù)與拔除導(dǎo)管后的有效壓迫是降低和防止該并發(fā)癥的關(guān)鍵.感染的預(yù)防小板黏附越少,因此對(duì)血小板降低的患者采用高血流量可以降低血小板的黏附[129].血流速率與血小板關(guān)系.血液凈化過程中,不但有害物質(zhì)被去除體外,而且機(jī)體原有的電解質(zhì)、蛋白質(zhì)或氨基酸以與藥物等也可被去除體外.這從某種程度上也影響了患者的整體治療,因此在RRT前、治療過程中、治療后均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和處理相應(yīng)問題.CRRT時(shí)可增加除脂肪以外的營(yíng)養(yǎng)素如氨基酸、糖與微量元素的丟失,丟失量報(bào)導(dǎo)不一,可能與超濾液中糖的含量、置換液與血漿濃度梯度、CRRT通透量諸因素有關(guān).因此,營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充應(yīng)考慮CRRT相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)丟失.每升超濾液中氨基酸丟失量為0.2g,大約10~15g/day.需要RRT治療的ARF重癥患者應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充1.5~2.5g/kg/d的蛋白,目的在于維持正氮平衡.營(yíng)養(yǎng)途徑可首選腸道,假如達(dá)不到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)或腸道不能啟用,可給與靜