高血壓急癥的治療策略

高血壓急癥的治療策略第1頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二定義（什么是高血壓急癥？）臨床評估（是不是？嚴(yán)重程度？)治療（目標(biāo)？原則？緊急？方法？）不同類型高血壓急癥的血壓管理（個體化區(qū)別？）高血壓亞急癥的治療第2頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二2010年中國高血壓指南對高血壓急癥和亞急癥(hytertensiveurgenciesandemergencies)的分類和定義。高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。2011年中國急診高血壓管理專家共識高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)、高血壓亞急癥(Hypertensiveurgency)和高血壓危象(Hypertensioncrisis)。其中高血壓危象包括高血壓急癥及亞急癥。第3頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二4高血壓危象（Hypertensioncrisis,HC）——高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥指血壓嚴(yán)重升高（BP＞180/120mmHg）伴發(fā)進行性靶器官損害的表現(xiàn)需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害高血壓亞急癥指血壓顯著升高不伴靶器官損害可以用口服降壓藥在短時間內(nèi)（24-48小時）使血壓逐漸降低到相對安全的水平說明：靶器官損害是區(qū)別高血壓急癥與亞急癥的關(guān)鍵血壓的高低并不完全代表患者的危重程度在判斷是否屬于高血壓急癥時，血壓升高的幅度比其絕對值更為重要。第4頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點高血壓急癥高血壓亞急癥①癥狀有可沒有②急性血壓升高是是③急性靶器官損害有無④住院需要不需要⑤加強監(jiān)護需要不需要⑥治療途徑靜脈口服⑦血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時至數(shù)天⑧評估有無繼發(fā)性高血壓需要需要第5頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點高血壓急癥高血壓亞急癥①癥狀有

可沒有②急性血壓升高是是③急性靶器官損害有

無④住院需要

不需要⑤加強監(jiān)護需要

不需要⑥治療途徑靜脈

口服⑦血壓下降速率控制性降壓

數(shù)小時至數(shù)天⑧評估有無繼發(fā)性高血壓需要需要第6頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二7

高血壓急癥靶器官損害臨床表現(xiàn)腦血管意外腦梗死腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病劇烈頭痛、惡心及嘔吐有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀先兆子癇和子癇妊高征基礎(chǔ)頭痛、頭暈、視物模糊眼底改變眼底檢查出現(xiàn)視乳頭水腫視網(wǎng)膜出血和滲出充血性心力衰竭發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴大等急性冠脈綜合癥急性起病的胸痛、胸悶ECG有典型的缺血表現(xiàn)心肌損害標(biāo)志物陽性。急性主動脈夾層無心電圖改變的撕裂樣胸痛伴有周圍脈搏的消失進行性腎功能不全少尿、無尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高第7頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥的理解在工作中，血壓高低并不總代表是否真正危重部分臨床HE/HU并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高,如:

(1)妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者。如不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，急診臨床處理過程中需要高度重視

(2)并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥

若患者收縮壓（SBP）>220mmHg和（或）舒張壓（DBP）>140mmHg，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥第8頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二定義（什么是高血壓急癥？）臨床評估（是不是？嚴(yán)重程度？)治療（目標(biāo)？原則？緊急？方法？）不同類型高血壓急癥的血壓管理（個體化區(qū)別？）高血壓亞急癥的治療第9頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二10

高血壓急癥的臨床評估臨床評估的方法詢問病史體格檢查實驗室檢查目的鑒別：1、高血壓：原發(fā)性？繼發(fā)性？

2、高血壓急癥？高血壓亞急癥？3、高血壓急癥危險度臨床評估包括以下三方面

確定血壓水平及危險因素判斷高血壓的原因?qū)ふ野衅鞴贀p害以及相關(guān)的臨床情況第10頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥危險程度評估

針對高血壓急癥危險程度的評估主要注意以下三各方面：基礎(chǔ)血壓值：臟器的（受損）耐受性取決于自動調(diào)節(jié)的能力，自動調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度意義更大。

急性血壓升高的速度和持續(xù)時間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時間短的嚴(yán)重性較小，反之則較為嚴(yán)重。影響短期預(yù)后的臟器受損的表現(xiàn)：肺水腫、胸痛、視覺敏感度下降、抽搐及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。第11頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二

高血壓急癥風(fēng)險評估臨床思路12

喘憋、奔馬律雙肺啰音有無靶器官損害臨床表現(xiàn)尿少浮腫胸痛、心臟雜音雙肺啰音心電圖動態(tài)缺血改變心電圖動態(tài)缺血改變尿常規(guī)異常肝酶進行性升高心肌酶譜動態(tài)升高頭暈、頭痛、視物模糊ACS？必要時行CAG明確診斷心肌酶譜動態(tài)升高超聲心動室壁運動異常繼續(xù)監(jiān)測心肌酶、心電圖變化重新評估有無ACS超聲心動圖EF↓BNP升高、胸片心影擴大肺水腫增強CT主動脈夾層高血壓腎損害神經(jīng)系統(tǒng)查體異常尋找其他原因：心功能不全、低蛋白等亞急癥亞急癥？監(jiān)測除外TIA實驗性降壓治療后是否有癥狀主動脈夾層心功能不全尋找其他原因：肺栓塞、哮喘等神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查腦卒中收縮壓＞180mmHg和/或舒張壓＞120mmHg－主動脈增寬－－－－－－－－－－－－－－++++++++++++室壁運動異常第12頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二定義（什么是高血壓急癥？）臨床評估（是不是？嚴(yán)重程度？)治療（目標(biāo)？原則？緊急？方法？）不同類型高血壓急癥的血壓管理（個體化區(qū)別？）高血壓亞急癥的治療第13頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥治療的最終目標(biāo)是減少臟器功能受損降壓目標(biāo)不是使血壓正常,而是漸進地將血壓調(diào)控至不太高的水平,最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。正常情況下,血壓的自動調(diào)節(jié)功能可維持流向生命器官的血流(心、腦、腎等)。例如:當(dāng)平均動脈壓(MAP,舒張壓+1/3脈壓)低于60mmHg或高達(dá)120mmHg,腦血流量可被調(diào)節(jié)在正常范圍內(nèi)。第14頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二

高血壓急癥的處理流程1、及時準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險如果懷疑高血壓急癥,當(dāng)進行全面的臨床評估時，應(yīng)對患者進行及時處理而不應(yīng)延誤。一旦診斷高血壓急癥應(yīng)在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)積極降低血壓。高血壓急癥積極降壓的同時，應(yīng)及時準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險，查找誘因，確認(rèn)靶器官損害的程度和部位2、把握血壓控制節(jié)奏和降壓目標(biāo)3、急性期的后續(xù)管理去除可糾正原因或誘因定期評估靶器官，避免靶器官進行性損害第15頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二把握血壓控制節(jié)奏和降壓目標(biāo)降壓治療第一目標(biāo)：30~60min降至安全水平依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度目標(biāo)：1~2小時內(nèi)平均動脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死特殊情況（缺血性腦卒中、主動脈夾層）例外降壓治療第二目標(biāo)在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度在后續(xù)的2~6h內(nèi)將血壓降至約160/100~110mmHg降壓治療第三目標(biāo)若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時逐步降低血壓達(dá)到正常水平第16頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二

高血壓急癥降壓治療的降壓方式17迅速降壓選擇適宜有效的降壓藥物靜脈給藥（注射泵或靜脈滴注）無創(chuàng)性血壓監(jiān)測或測量血壓情況允許，及早開始口服降壓藥治療控制性降壓降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度合理降壓——藥物選擇起效迅速短時間內(nèi)達(dá)到最大作用作用持續(xù)時間短停藥后作用消失較快不良反應(yīng)少心率、心輸出量和腦血流量影響小第17頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥降壓治療的注意事項通常需靜脈給藥，靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整避免口服或舌下含服硝苯地平加強一般治療：吸氧、臥床休息、心理護理、環(huán)境安靜、監(jiān)測生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等治療開始時不宜使用強力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過度

多數(shù)高血壓時交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強力利尿是危險的第18頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二高血壓急癥常用藥物硝普鈉Nitroprusside靜脈點滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油Nitroglycerin

靜脈點滴5-100μg/min即刻起效 烏拉地爾Urapidil 靜脈注射12.5-25mg/次

靜脈點滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明Phentolamine靜脈點滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平Nicardipine靜脈點滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛爾Esmolol 靜脈點滴100-300μg/kg/min1-2min起效 負(fù)荷量：500μg/kg/min維持量：300μg/kg/min

硫酸鎂Magnesiumsulfate靜脈注射1.0g/次（加液體20ml緩注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸鎂10mlim）靜脈點滴10%硫酸鎂10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿furosemide 靜脈注射20-80mg/次

第19頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二20高血壓急癥診治流程圖2～6h內(nèi)將血壓降至約160/100～110mmHg心衰ACSSSSS是S主動脈夾層高血壓急癥建立靜脈通路血壓、心電監(jiān)護血壓速降至安全靜滴抗高血壓藥物快速評估相應(yīng)靶器官受損情況病因及誘因治療基礎(chǔ)病，去除誘因靶器官損害的專業(yè)治療1h內(nèi)使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%急性腦血管病介入治療藥物治療脫水+手術(shù)降顱壓24～48h逐步降低血壓達(dá)到正常水平血壓監(jiān)測2～3天逐漸由靜脈給藥過渡到合理的口服治療手術(shù)逐漸強化治療過渡到口服藥物治療進行長期二級預(yù)防子癇必要時終止妊娠第20頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二211、去除可糾正原因或誘因2、定期評估靶器官，避免靶器官進行性損害血壓達(dá)到目標(biāo)值，且靶器官功能平穩(wěn)后過渡到口服用藥重疊使用保持靜脈通道嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征及靶器官功能變化急性期的后續(xù)管理第21頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二定義（什么是高血壓急癥？）臨床評估（是不是？嚴(yán)重程度？)治療（目標(biāo)？原則？緊急？方法？）不同類型高血壓急癥的血壓管理（個體化區(qū)別？）高血壓亞急癥的治療第22頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二【血壓處理原則】高血壓腦病是排除性診斷，需排除出血性和缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血。在高血壓腦病患者，降壓治療應(yīng)當(dāng)立刻進行，以避免進一步的神經(jīng)功能惡化。治療緊急度﹤4h降壓目標(biāo)：在2-4h內(nèi)將DBP降至100-110mmHg，或?qū)BP降低10-15mmHg高血壓腦病患者的血壓管理第23頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二【推薦藥物】拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾是優(yōu)選藥物【注意事項】應(yīng)避免應(yīng)用硝普鈉和肼苯達(dá)嗪。雖然尼莫地平可預(yù)防遲發(fā)性缺血性神經(jīng)缺陷，但急性高血壓并非治療適應(yīng)癥。。1.拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎怀^300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注。2.尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。推薦處方高血壓腦病患者的血壓管理第24頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二【血壓處理原則】

如果存在ICP升高的體征,應(yīng)在治療起始24小時內(nèi)將MAP維持在130mmHg(SBP<180mmHg)。

在顱內(nèi)壓不升高的患者，可在癥狀起始24小時內(nèi)將MAP維持在<110mmHg(或SBP<160mmHg)。

近來急性腦出血的臨床研究表明，腦實質(zhì)出血起始6小時內(nèi)早期強化降壓能夠良好耐受，且能夠降低血腫體積。這些研究的目標(biāo)血壓為140mmHg，并使用常規(guī)的靜脈用降壓藥物。目標(biāo)收縮壓維持超過7天。腦實質(zhì)出血患者的血壓管理第25頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二腦實質(zhì)出血患者的血壓管理【推薦藥物】一線治療藥物為拉貝洛爾和尼卡地平?！咀⒁馐马棥肯跗这c降低腦血流量且增加顱內(nèi)壓,故不推薦用于神經(jīng)系統(tǒng)急癥。如果患者無顱內(nèi)壓升高的證據(jù),二線藥物可使用硝普鈉；但如存在顱內(nèi)壓升高或可疑升高，則硝普鈉為禁忌。肝腎功能不全的患者也應(yīng)避免使用硝普鈉。。1.拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎怀^300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注。2.尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。3.非諾多泮：初始劑量常為0.1-0.3ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15min增加O.05-0.1ug／(kg?min)，最大劑量1.6ug／(kg?min)。4.3.烏拉地爾：12.5-25mg稀釋后靜注，lO-15min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用;靜脈泵滴注初始速度為2mg／min，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度推薦處方第26頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中患者的血壓管理【血壓處理原則】卒中后血壓升高可能是由于應(yīng)激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血壓，對于低氧的生理性反應(yīng)或者顱內(nèi)壓升高等原因所致。當(dāng)患者轉(zhuǎn)移至安靜的房間、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血壓常會自行下降；此外，降低顱內(nèi)壓也可能致血壓下降。MAP降低過快或幅度過大可降低腦灌注壓，并理論上可加重腦損傷。缺血性腦卒中患者唯一明確降壓的適應(yīng)癥為合并出血性卒中或準(zhǔn)備溶栓的缺血性卒中患者。和其他高血壓急癥類型相比，急性缺血性腦卒中患者降壓應(yīng)更為謹(jǐn)慎。如收縮壓低于220mmHg且舒張壓低于120mmHg,可密切觀察，并不直接干預(yù)血壓，除非:?同時伴有其他的靶器官損害，如主動脈夾層，腎功能衰竭或急性心梗?患者準(zhǔn)備接受溶栓治療，可將收縮壓降低至185mmHg和舒張壓降低至110mmHg以下。在溶栓后24小時內(nèi)，收縮壓應(yīng)維持在SBP<180mmHg，舒張壓應(yīng)持續(xù)<105mmHg.?如果同時伴有顱內(nèi)出血，降壓目標(biāo)為收縮壓在140-160mmHg之間和/或平均動脈壓(MAP)在130mmHg，且同時腦灌注壓維持在70mmHg以上。另MAP不應(yīng)低于110mmHg。第27頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二缺血性卒中患者的血壓管理【推薦藥物】一線治療藥物為拉貝洛爾和尼卡地平。如收縮壓高于220mmHg或舒張壓在121-140mmHg,可選用拉貝洛爾和尼卡地平，并在24小時內(nèi)將血壓降低10-15%。如舒張壓在140mmHg以上，可選擇使用硝普鈉，并在超過24小時的時間內(nèi)降低10-15%。缺血性卒中患者，如伴有合并靶器官損害如急性心肌梗死、主動脈夾層、高血壓腦病、急性腎衰竭和急性肺水腫，或血壓嚴(yán)重升高的患者，臨床醫(yī)生很難處理，最好使用拉貝洛爾或尼卡地平。1.拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度。總劑量不超過300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注。2.尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。3.烏拉地爾：12.5-25mg稀釋后靜注，lO-15min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用;靜脈泵滴注初始速度為2mg／min，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度推薦處方第28頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血壓管理【血壓處理原則】動脈瘤性SAH患者一般在MAP>130mmHg時開始降壓。在降壓之前，應(yīng)進行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，并重新評估。除非動脈瘤已經(jīng)得到治療或出現(xiàn)腦血管痙攣，則應(yīng)將收縮壓維持在SBP<160mmHg?？煽诜崮仄接糜趧用}瘤性SAH，以避免遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺陷?！就扑]藥物】優(yōu)選藥物為拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾【注意事項】應(yīng)避免應(yīng)用硝普鈉和肼苯達(dá)嗪。1.拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎怀^300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注。2.尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。3.艾司洛爾50-100ug／(kg?min)推薦處方第29頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二急性冠脈綜合征患者的血壓管理【血壓處理原則】急性冠脈綜合征患者高血壓的治療目標(biāo)是減輕心肌缺血。如收縮壓>160mmHg和/或舒張壓>100mmHg應(yīng)進行降壓治療。降壓目標(biāo)為基線血壓降低20-30%。注意血壓高于>185/100mmHg為溶栓禁忌。治療緊急度＜1h。第30頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二急性冠脈綜合征患者的血壓管理【推薦藥物】急性冠脈綜合征的降壓治療相對復(fù)雜，可能需要多種藥物。ACC/AHA指南推薦，對于ST段升高的心梗，硝酸酯類和β受體阻滯劑為1類推薦；在癥狀逐漸加重的患者，鈣拮抗劑為Ⅱa推薦。在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗中，幾種藥物均為1類推薦。硝酸甘油是降壓和減輕缺血癥狀的首選藥物，可用藥直至缺血癥狀平息或舒張壓<100mmHg。對于持續(xù)的缺血癥狀，指南推薦β受體阻滯劑，如果需要，可繼之以非二氫吡啶類鈣拮抗劑。如果患者有左心室功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治療后癥狀仍存在，則推薦ACEI。1.艾司洛爾:50-100ug／(kg?min)和硝酸甘油:50-100ug／(kg?min)2.硝酸甘油:50-100ug／(kg?min)3.硝普鈉：初始劑量常為0.3-0.5ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15～20min增加O.5ug／(kg?min)，最大劑量10ug／(kg?min)。推薦處方第31頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二急性心力衰竭/肺水腫患者的血壓管理【血壓處理原則】急性心力衰竭患者應(yīng)根據(jù)血壓水平?jīng)Q定藥物的使用原則。血壓控制并非正?；?，而應(yīng)比正常血壓降低30mmHg?！就扑]藥物】包括硝酸酯類，硝普鈉、奈西立肽為優(yōu)選藥物歐洲心臟協(xié)會(ESC)推薦硝酸甘油或其他血管擴張劑應(yīng)作為一線治療藥物(1類，B級)。硝普鈉(擴張靜脈和動脈，降低前后負(fù)荷)或靜脈ACEI為二線選擇。收縮壓≥140mmHg的患者可使用血管擴張劑(和利尿劑)，若同時伴有肺水腫,應(yīng)當(dāng)使用袢利尿劑(如呋塞米)或嗎啡等。如果利尿劑和血管擴張劑仍不能獲得有效地血壓控制，ESC推薦使用鈣拮抗劑。治療緊急度＜1h

1.硝酸甘油:50-100ug／(kg?min)和呋塞米:初始劑量40-80mg，根據(jù)降壓反應(yīng)增加劑量2.硝普鈉：初始劑量常為0.3-0.5ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15～20min增加O.5ug／(kg?min)，最大劑量10ug／(kg?min)3.呋塞米:初始劑量40-80mg，根據(jù)降壓反應(yīng)增加劑量推薦處方第32頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二【血壓處理原則】主動脈夾層患者需要更緊急、快速的降壓，一旦疑診主動脈夾層，必須立即使患者血壓快速地降至正常偏低水平?；颊叱Ｓ新愿哐獕旱牟∈?，故推薦主動脈夾層患者需要將收縮壓在20分鐘內(nèi)降至100-120mmHg，心率

60-80次/min。由于升主動脈或主動脈弓的急性主動脈夾層(StanfordA)是一項外科急診，這些患者高血壓的治療需考慮外科需求。治療緊急度15～30min主動脈夾層患者的血壓管理第33頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二主動脈夾層患者的血壓管理【推薦藥物】ESC推薦聯(lián)合使用麻醉鎮(zhèn)痛藥、靜脈β受體阻滯劑和血管擴張劑等使目標(biāo)收縮壓控制在100-120mmHg。如使用嗎啡進行鎮(zhèn)痛，β受體阻滯劑如艾司洛爾、拉貝洛爾、美托洛爾或普奈洛爾以及聯(lián)合血管擴張藥如硝普鈉或尼卡地平等。維拉帕米和地爾硫卓可作為β受體阻滯劑不能耐受時的備選藥物。第34頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二

【注意事項】由于硝普鈉誘導(dǎo)的血管擴張可誘導(dǎo)代償性的心率加快并惡化內(nèi)膜瓣部位的剪應(yīng)力，故需聯(lián)合β受體阻滯劑使用。但如存在主動脈瓣膜性返流或可疑的心臟填塞,應(yīng)避免使用β受體阻滯劑。主動脈夾層患者的血壓管理推薦處方

1.拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎怀^300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注?；虬韭鍫?0-100ug／(kg?min)2.硝普鈉：初始劑量常為0.3-0.5ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15～20min增加O.5ug／(kg?min)，最大劑量10ug／(kg?min)第35頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二【血壓處理原則】慢性腎功能不全患者中血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg，這些患者高血壓的治療應(yīng)使用ACEI，特別是血透患者。但是由于急診需要監(jiān)測肌酐和血鉀水平，故ACEI應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎使用。關(guān)于透析患者高血壓急癥的管理數(shù)據(jù)缺乏，目前沒有特定指南進行闡述。治療緊急度：24-48h降壓目標(biāo)：降至正?！就扑]藥物】高血壓急癥合并急性腎功能不全患者應(yīng)首選尼卡地平或非諾多泮。腎功能損害患者的血壓管理

1.非諾多泮：初始劑量常為0.1-0.3ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15min增加O.05-0.1ug／(kg?min)，最大劑量1.6ug／(kg?min)。2.尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。推薦處方第36頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二圍手術(shù)期高血壓的處理【血壓處理原則】處理的關(guān)鍵是要判斷產(chǎn)生血壓高的原因并去除誘因（如疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥、憋尿、血容量過多、血容量過低、持續(xù)嘔吐及焦慮等），去除誘因后血壓仍高者，要降壓處理。圍手術(shù)期高血壓的管理和受累靶器官的類型相對應(yīng)，選擇合適的降壓藥物前應(yīng)考慮外科手術(shù)類型和手術(shù)過程容易受累的靶器官。如在冠脈搭橋患者，血壓應(yīng)當(dāng)不降低心肌血液供應(yīng);神經(jīng)外科手術(shù)不應(yīng)升高患者的顱內(nèi)壓。降壓目標(biāo)：降低不超過基線血壓的20%,除非有潛在致命性的動脈出血風(fēng)險。治療緊急度＜12h?！就扑]藥物】硝普鈉、尼卡地平、烏拉地爾、非諾多泮等。尼卡地平可能是比較好的選擇。在心臟外科，其與和硝酸甘油相比，能夠維持每搏輸出量和心肌灌注。在顱內(nèi)外科并發(fā)高血壓時，拉貝洛爾和尼卡地平同樣有效降低血壓，同時二者均不增加顱內(nèi)壓。相反地，硝普鈉和烏拉地爾已經(jīng)表明在顱腦外科可增加顱內(nèi)壓，因此不適合這類手術(shù)。第37頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二圍手術(shù)期高血壓的處理1.尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15mg/h。2.硝普鈉：初始劑量常為0.3-0.5ug／(kg?min)，根據(jù)降壓每15～20min增加O.5ug／(kg?min)，最大劑量10ug／(kg?min)3.烏拉地爾：12.5-25mg稀釋后靜注，lO-15min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用;靜脈泵滴注初始速度為2mg／min，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度推薦處方第38頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二【血壓處理原則】降壓目標(biāo)是維持收縮壓在130-150mmHg和舒張壓在80-100mmHg.但沒有任何試驗支持這些建議的閾值，治療應(yīng)考慮到患者個體差異。任何患者均應(yīng)監(jiān)測胎心率。分娩前舒張壓需保證在90mmHg以上，否則會增加胎兒死亡風(fēng)險?！就扑]藥物】一線治療選擇為拉貝洛爾、尼卡地平和肼苯達(dá)嗪。拉貝洛爾的劑量在產(chǎn)前不應(yīng)超過800mg/24小時。如拉貝洛爾為禁忌或不能充分降低血壓，可選用尼卡地平。子癇或子癇前期的患者應(yīng)使用靜脈用硫酸鎂以避免癲癇發(fā)作。治療緊急度：6-24h

子癇前期/子癇患者的血壓管理第39頁，共44頁，2023年，2月20日，星期二【注意事項:】在妊娠期，應(yīng)避免服用ACEI或ARB類藥物，由于可能的致畸性，由于可能導(dǎo)致胎兒氰化物中毒應(yīng)避免使用硝普鈉。禁止鈣拮抗劑與硫酸鎂合用，因為二者聯(lián)合阻滯鈣離子通道，有神經(jīng)肌肉阻斷、抑制心肌和低血壓反應(yīng)。子癇前期/子癇患者的血壓管理1.拉貝洛爾：每10分鐘緩慢靜脈注射20mg，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度?？倓┝坎怀^300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率靜脈滴注。2.尼卡地平：初始劑量5mg/h，依據(jù)降壓每15分鐘增加2.5mg/h，最大劑量15m