新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)縣村兩級(jí)醫(yī)療價(jià)格的影響

新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)縣村兩級(jí)醫(yī)療價(jià)格的影響

一、引言醫(yī)療保險(xiǎn)通過風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制為醫(yī)療費(fèi)用提供融資，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。然而在規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，理論和國際經(jīng)驗(yàn)都表明，如果對(duì)供給方缺乏適當(dāng)?shù)目刂?，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格上漲(Feldstein，1973；YipandHsiao，2009)。2003年開始在全國推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合”)是一項(xiàng)由政府主辦并給予補(bǔ)貼的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，旨在減輕農(nóng)民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加醫(yī)療需求。不少調(diào)查比較了這一制度實(shí)施前后的醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)實(shí)施之后縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診的次均費(fèi)用均有所上漲。①較為嚴(yán)格的計(jì)量分析表明新農(nóng)合對(duì)于農(nóng)民自己支付的費(fèi)用并沒有影響(Wagstaffetal.，2009)。引入醫(yī)療保險(xiǎn)后，如果醫(yī)療價(jià)格同時(shí)上漲，則醫(yī)療保險(xiǎn)的作用無疑受到削弱，政府補(bǔ)貼的歸宿實(shí)際上并不在農(nóng)民一方。有研究表明，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民的醫(yī)療需求并沒有顯著的作用(Lei&Lin，2009)?，F(xiàn)有研究結(jié)果表明，醫(yī)療保險(xiǎn)可以帶來醫(yī)療價(jià)格膨脹與醫(yī)療供給方的經(jīng)營目標(biāo)和醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)有關(guān)(如Feldstein，1973；Wright，2006)，而各國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)大相徑庭，醫(yī)療保險(xiǎn)的具體安排也各具特色，現(xiàn)有理論和國際經(jīng)驗(yàn)并不能直接用于分析中國農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格效應(yīng)。另一方面，當(dāng)前對(duì)于新農(nóng)合制度導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格上漲的機(jī)制缺乏清晰的分析框架，難以回答影響新農(nóng)合價(jià)格效應(yīng)的主要原因何在、農(nóng)民在多大程度上享受了政府補(bǔ)貼等問題。這些問題是進(jìn)一步改革農(nóng)村醫(yī)療體制，完善新農(nóng)合制度所不可回避的。由于醫(yī)療服務(wù)的不可分割性和非同質(zhì)性，人們對(duì)于醫(yī)療價(jià)格有不同的理解。通常采用“基于治療”(treatment-based)的費(fèi)用，指某一次治療的費(fèi)用；與此對(duì)應(yīng)的是“基于疾病”(disease-based)的費(fèi)用，指為治療某種疾病所支付的各種費(fèi)用(Aizcrobe&Nestoriak，2008)。本文中醫(yī)療價(jià)格的度量采用“基于疾病”的費(fèi)用，這一度量包含了服務(wù)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)等主要項(xiàng)目，可以綜合反映醫(yī)院的定價(jià)能力，而且對(duì)于較為同質(zhì)的疾病，該度量具有較好的可比性。②本文運(yùn)用倍差法(difference-in-difference)，采用村層面和縣層面的面板數(shù)據(jù)，研究了村診所和縣醫(yī)院在實(shí)施新農(nóng)合前后的醫(yī)療價(jià)格，估計(jì)了新農(nóng)合及其報(bào)銷比率對(duì)醫(yī)療價(jià)格的影響。我們發(fā)現(xiàn)，村診所的價(jià)格不受新農(nóng)合的影響，而新農(nóng)合會(huì)導(dǎo)致縣醫(yī)院價(jià)格上漲，且報(bào)銷比率越高，價(jià)格上漲幅度越大。這一結(jié)果驗(yàn)證了理論預(yù)計(jì)，即縣醫(yī)院的壟斷地位和盈利性目標(biāo)促使其提高價(jià)格，沖銷醫(yī)療保險(xiǎn)的效果。二、農(nóng)村醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)和醫(yī)療保障制度農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系從新中國成立到1965年期間基本形成了三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)，即縣醫(yī)院、公社(鄉(xiāng)鎮(zhèn))衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室。在這一垂直體系中，縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各自負(fù)責(zé)對(duì)下一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。村級(jí)衛(wèi)生組織負(fù)責(zé)日常健康維護(hù)，提供基本預(yù)防保健服務(wù)。對(duì)于村衛(wèi)生室無法解決的疾病，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供服務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由鄉(xiāng)政府主辦?？h醫(yī)院主要負(fù)責(zé)治療較為嚴(yán)重的疾病。三級(jí)服務(wù)網(wǎng)與合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生被世界衛(wèi)生組織稱為中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“三大法寶”(WorldBank，1989；Hsiao，1995)。這一體系在1978年農(nóng)村經(jīng)濟(jì)改革以后受到?jīng)_擊，村級(jí)衛(wèi)生組織失去了集體經(jīng)濟(jì)的依托，村衛(wèi)生室紛紛改變所有制形式和經(jīng)營方式，村診所的所有制形式包括村集體所有集體經(jīng)營、集體所有私人承包、村醫(yī)聯(lián)辦、個(gè)體等多種。與此同時(shí)，隨著20世紀(jì)90年代初的財(cái)政分權(quán)改革，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院盡管依然保持著公有制的形式，但所能得到的投入隨著縣鄉(xiāng)財(cái)政的逐步惡化而惡化，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行和發(fā)展幾乎全靠自身業(yè)務(wù)收入解決(李衛(wèi)平等，2003)。政府對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入主要包括工資和公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助，但來自政府撥款的工資僅相當(dāng)于工資總額的13％?？h醫(yī)院的收入來源結(jié)構(gòu)類似，政府撥款1986年占26％，1992年這一比重為8.6％，隨后不斷下降，2004年之后僅占7％左右(顧昕、方黎明，2007a)。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過經(jīng)營收入支付人員工資和其他成本，醫(yī)院就被賦予一定的經(jīng)營權(quán)，成為追求經(jīng)濟(jì)效益的部門。一個(gè)基本的共識(shí)是，縣鄉(xiāng)層次政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行實(shí)質(zhì)上已經(jīng)市場化(Eggleston，etal.，2008；王紹光，2005；朱玲，2006)。另一方面，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在追求營利的同時(shí)還保持著壟斷地位。村診所普遍存在人員素質(zhì)低下、設(shè)備匱乏等問題，只能提供最簡單的服務(wù)，村診所面臨著來自其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競爭，卻并不能給縣醫(yī)院帶來競爭壓力?？h醫(yī)院在人員、醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即使存在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，多數(shù)縣醫(yī)院面臨的競爭壓力微不足道(顧昕、方黎明，2007b；朱玲，2006；韓俊等，2005；Eggeston，etal.，2008)。③而且，按照傳統(tǒng)布局，每個(gè)縣通常只有一所公立的縣醫(yī)院，公立醫(yī)院之間也就缺乏競爭。就民營醫(yī)院帶來的競爭看，總體上中國民營醫(yī)院的力量十分薄弱，縣鄉(xiāng)層次民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展同樣是嚴(yán)重不足，且新農(nóng)合的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院基本上與民營醫(yī)院無關(guān)(陳珞珈等，2009)。在價(jià)格形成機(jī)制上，醫(yī)療服務(wù)的支付方式加強(qiáng)了縣醫(yī)院的壟斷定價(jià)能力，當(dāng)前絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采用按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的后付制。在此方式下，醫(yī)生對(duì)醫(yī)療消費(fèi)具有較強(qiáng)的誘導(dǎo)需求能力，由此增加病人的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)生及醫(yī)院的收入。由于政府對(duì)服務(wù)價(jià)格控制較嚴(yán)，藥品和檢查環(huán)節(jié)就成為醫(yī)院收入的主要來源，這一機(jī)制在醫(yī)療費(fèi)用的構(gòu)成上表現(xiàn)為藥品和檢查費(fèi)用占比多年來均超過80％。④在政府投入不足和醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲的背景下，農(nóng)村的醫(yī)療保障制度卻長期缺失。農(nóng)村合作醫(yī)療體系在20世紀(jì)60年代和70年代發(fā)展迅速，1958年大約有10％的村莊被合作醫(yī)療覆蓋，1968年這一數(shù)字達(dá)到80％，在其發(fā)展的頂峰時(shí)期，90％以上的村都有合作醫(yī)療制度(Feng，etal.，1995；Hsio，1995)。從20世紀(jì)80年代初開始，合作醫(yī)療逐步瓦解，到了1986年只有4.8％的村莊有合作醫(yī)療制度。經(jīng)濟(jì)改革以來農(nóng)民承受著較重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，因病致貧已經(jīng)成為農(nóng)村貧困的主要原因之一。為了給農(nóng)村居民提供必要的應(yīng)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的保障，從20世紀(jì)80年代后期開始政府一直努力重建合作醫(yī)療制度。在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，國務(wù)院2002年底頒發(fā)了《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，從2003年開始在全國范圍內(nèi)逐步推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主。自2003年以來，新農(nóng)合在農(nóng)村地區(qū)迅速推進(jìn)，2004年在全國11％的縣開展，2006年超過50％，2007年底達(dá)到85.5％，2007年參加新農(nóng)合的農(nóng)民為7.26億人，2009年中已達(dá)8.3億人。這說明，盡管新農(nóng)合為一項(xiàng)自愿參加的制度，農(nóng)民參合率卻非常高。其中不可忽視的原因是存在政府補(bǔ)貼，再加上有力的行政動(dòng)員。政府補(bǔ)貼是新農(nóng)合的一項(xiàng)重要特征，東部地區(qū)的補(bǔ)貼主要來自地方政府，占全部融資的2/3，個(gè)人繳費(fèi)占總籌資額的1/3左右，中西部地區(qū)的政府補(bǔ)貼主要來自中央政府，個(gè)人繳費(fèi)占總籌資額的近1/4，而且個(gè)人融資的比重從時(shí)間趨勢上看趨于下降。從對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償看，新農(nóng)合以大病補(bǔ)償為主，東部部分地區(qū)也補(bǔ)償門診費(fèi)用，中西部地區(qū)采用門診家庭賬戶形式對(duì)門診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，2006年全國平均住院補(bǔ)償比率為28％(胡善聯(lián)等，2007)。已有一些研究采用嚴(yán)格的方法對(duì)新農(nóng)合的實(shí)施效果進(jìn)行了評(píng)價(jià)，用中國健康營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)(CHNS)的研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合對(duì)就診概率、住院概率都沒有影響(Lei&Lin，2009)，但這項(xiàng)研究并沒有進(jìn)一步分析其原因。另有研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合雖然增加了門診就診概率和住院概率，卻沒有降低自付的費(fèi)用和醫(yī)療負(fù)擔(dān)(Wagstaffetal.，2009)，而對(duì)其中的機(jī)制該研究缺乏明確的解釋。還有研究甚至發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)增加家庭財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)(Yip&Hsio，2009；Wagtaffetal.，2008)?，F(xiàn)有研究從不同角度探討了新農(nóng)合制度設(shè)計(jì)存在的問題，包括補(bǔ)償規(guī)則以住院統(tǒng)籌為主(封進(jìn)和李珍珍，2009)、報(bào)銷手續(xù)繁瑣、對(duì)低收入農(nóng)民補(bǔ)貼不夠(顏媛媛等，2006)等，不少文章都已指出新農(nóng)合的主要受益者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而非農(nóng)民，新農(nóng)合會(huì)改變醫(yī)院和醫(yī)生的行為，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲，醫(yī)院資金狀況得以改善(如Yip&Hsio，2009；顧欣、方黎明，2007a；楊金俠、李士雪，2006；孫曉筠等，2006)，但尚沒有嚴(yán)格的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)說明新農(nóng)合是否帶來了價(jià)格上漲以及會(huì)上漲到什么程度。三、壟斷市場中醫(yī)療保險(xiǎn)的價(jià)格效應(yīng)當(dāng)存在醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，消費(fèi)者支付的價(jià)格低于實(shí)際價(jià)格，因而消費(fèi)者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)比沒有醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)下降。但這其中值得重視的是，引入醫(yī)療保險(xiǎn)可能導(dǎo)致價(jià)格上漲，如此，醫(yī)療保險(xiǎn)并非能顯著地減少消費(fèi)者支付的費(fèi)用。Feldstein(1970)最早指出，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)程度的加深，醫(yī)生所收的費(fèi)用會(huì)增加。隨后Feldstein(1973，1971)研究了醫(yī)療保險(xiǎn)的福利效應(yīng)，醫(yī)療保險(xiǎn)存在兩個(gè)相反方向的福利效應(yīng)，一個(gè)效應(yīng)是保險(xiǎn)通過降低醫(yī)療支出的不確定性改善福利，另一效應(yīng)是醫(yī)療保險(xiǎn)使得醫(yī)療價(jià)格上升而降低福利。但他并未將這一理論模型化。Chiu(1997)首次將醫(yī)療保險(xiǎn)導(dǎo)致的價(jià)格上漲和對(duì)福利的影響模型化，其結(jié)論表明醫(yī)療保險(xiǎn)的引入會(huì)降低消費(fèi)者福利，但該模型假設(shè)了醫(yī)療服務(wù)供給完全沒有彈性，而這并不被經(jīng)驗(yàn)證據(jù)所支持。Vaithianathan(2006)修正了Chiu的假設(shè)，假設(shè)了不完全競爭的醫(yī)療市場，采用古諾模型，當(dāng)邊際成本較低時(shí)得到和Chiu(1997)相同的結(jié)論。Wright(2006)刻畫了壟斷市場的情形，具有壟斷力量的私人醫(yī)院首先決定價(jià)格和質(zhì)量，而后消費(fèi)者決定是否就診，基于此推導(dǎo)了醫(yī)療保險(xiǎn)引入對(duì)價(jià)格和質(zhì)量的影響以及對(duì)消費(fèi)者醫(yī)療需求的影響。參照Wright(2006)的模型，根據(jù)新農(nóng)合特征，我們先從理論上推導(dǎo)出新農(nóng)合對(duì)醫(yī)療價(jià)格的影響。價(jià)格的決定與醫(yī)療供給市場結(jié)構(gòu)有關(guān)，村診所和縣醫(yī)院處的市場地位不同，村診所數(shù)量較多且分布密集，競爭性較強(qiáng)；縣醫(yī)院由于擁有資源多、數(shù)量較少，具有一定的壟斷地位。當(dāng)醫(yī)療供給方處于競爭性較強(qiáng)的市場中，其自身沒有價(jià)格決定能力時(shí)，醫(yī)療價(jià)格取決于提供醫(yī)療服務(wù)的邊際成本，因而引入新農(nóng)合后，如果市場提供服務(wù)的邊際成本不變，則新農(nóng)合并不會(huì)改變村診所的價(jià)格。當(dāng)醫(yī)療供給方具有壟斷定價(jià)能力時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的引入將會(huì)改變供給方的行為，縣醫(yī)院即這種情況。下面討論醫(yī)療供給方為壟斷廠商的情形。首先做如下假設(shè)：(1)社會(huì)中總?cè)藬?shù)為N/ρ，每個(gè)人生病的概率都為ρ，則某一時(shí)刻全部生病人數(shù)為N；(2)設(shè)保費(fèi)為α=0，則所有人都購買保險(xiǎn)，保險(xiǎn)后可以報(bào)銷比率為k(0≤k＜1)的醫(yī)療費(fèi)用；⑤(3)生病個(gè)體的財(cái)富為，服從[0，W]上的均勻分布，W為常數(shù)；(4)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的邊際成本不變。醫(yī)院和消費(fèi)者的決策過程為，第一步，醫(yī)院具有壟斷力量，可以決定醫(yī)療價(jià)格p，此處不考慮質(zhì)量的決定，假設(shè)質(zhì)量一定；⑥第二步，在已知價(jià)格P的基礎(chǔ)上，消費(fèi)者決定是否去醫(yī)院看病。從后往前求解，先求解第二步哪些消費(fèi)者選擇看病。消費(fèi)者的效用函數(shù)為：上述結(jié)果表明，引入醫(yī)療保險(xiǎn)，就診人數(shù)會(huì)增加，但即使有醫(yī)療保險(xiǎn)，只要不是全部保險(xiǎn)，則仍然有相當(dāng)比重的人生病后不會(huì)去就診，他們是收入較低的群體。⑨這是因?yàn)橛袎艛嗔α康尼t(yī)院同時(shí)提高了醫(yī)療價(jià)格，而且隨著保險(xiǎn)報(bào)銷比率k上升，醫(yī)療價(jià)格會(huì)隨之上升。四、價(jià)格效應(yīng)的估計(jì)方法上述理論結(jié)果在現(xiàn)實(shí)中是否出現(xiàn)？現(xiàn)實(shí)中醫(yī)療價(jià)格在多大程度上抵消了醫(yī)療保險(xiǎn)的效果？為此，我們比較新農(nóng)合試點(diǎn)和非試點(diǎn)村(縣)的醫(yī)療價(jià)格。鑒于村診所和縣醫(yī)院的壟斷地位不同，我們分別考察村診所價(jià)格和縣醫(yī)院價(jià)格。將試點(diǎn)地區(qū)試點(diǎn)前后的醫(yī)療價(jià)格簡單對(duì)比顯然不能說明價(jià)格差異是否是由于新農(nóng)合導(dǎo)致，為此用非試點(diǎn)地區(qū)作為對(duì)照組。為去除兩類地區(qū)間系統(tǒng)性差異，采用倍差法比較兩類地區(qū)新農(nóng)合政策引入前后價(jià)格變化的差異。但倍差法的假設(shè)是兩類地區(qū)如果沒有新農(nóng)合政策，其價(jià)格變化的趨勢是一致的，這就要求試點(diǎn)縣的選擇具有隨機(jī)性或者能夠控制可能存在的偏誤。首先，新農(nóng)合作為一項(xiàng)全國性而非地區(qū)性政策在各省市自治區(qū)推廣，試點(diǎn)縣究竟如何選取并沒有明確的規(guī)則，當(dāng)選擇性主要來自于未觀測的固定效應(yīng)時(shí)，采用面板數(shù)據(jù)可消除這一選擇性偏誤，當(dāng)選擇性由可觀測因素導(dǎo)致，則通過控制可觀測變量可以在很大程度上消除偏誤。⑩其次，另一可能的問題是聯(lián)立性偏誤，醫(yī)療價(jià)格變化和是否為試點(diǎn)地區(qū)有可能是互為因果，如因?yàn)槟骋坏貐^(qū)醫(yī)療價(jià)格上漲比較快(或比較慢)，這一地區(qū)更容易成為試點(diǎn)縣。所幸我們的數(shù)據(jù)有較長的時(shí)間跨度，因而我們?nèi)匀豢梢圆捎肈ID的方法檢驗(yàn)新農(nóng)合試點(diǎn)之前兩類地區(qū)的價(jià)格變化是否存在差異，如果不存在差異，則新農(nóng)合與醫(yī)療價(jià)格之間并不存在聯(lián)立性問題。再次，需要排除其他政策的影響。就其他農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革看，這類改革相對(duì)滯后，且由于財(cái)政分權(quán)的安排，主要由地方政府推進(jìn)(李衛(wèi)平等，2003)。即使存在這類地區(qū)性改革，也不會(huì)正好與新農(nóng)合試點(diǎn)完全重合，通過控制可觀測的地區(qū)變量和地區(qū)固定效應(yīng)可以排除地區(qū)性政策可能的影響。而在2003-2006年前后并沒有新出臺(tái)的其他全國性的農(nóng)村政策。(11)此外，我們還采用了報(bào)銷比率變量，這一度量是新農(nóng)合特有的，不會(huì)反映其他政策的影響。為此，我們首先比較各個(gè)時(shí)期實(shí)驗(yàn)組(試點(diǎn)地區(qū))和對(duì)照組主要特征值在統(tǒng)計(jì)上的差異，二者差異越小則可比性越好。為控制兩類地區(qū)可觀測的差異，我們采用基于回歸方法的DID模型，并采用面板固定效應(yīng)模型，消除兩類地區(qū)不可觀測且不隨時(shí)間變化的差異，如地理位置、到縣鄉(xiāng)的距離、醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣等等(Meyer，1995)?；貧w方程為：五、數(shù)據(jù)、變量及地區(qū)間比較我們采用中國健康營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)(CHNS)1997年、2000年、2004年和2006年四個(gè)時(shí)期的數(shù)據(jù)，樣本單位為村或縣。有效樣本中，1997年有128個(gè)村，2000年有143個(gè)，其他年份有145個(gè)。1997年和2000年有48個(gè)縣，2004年和2006年有54個(gè)縣。(12)1997年和2000年為試點(diǎn)之前的時(shí)間。樣本中，16％的村在2004年有新農(nóng)合，49％的村在2006年有新農(nóng)合，且分布在全國各省。調(diào)查所涉及的各省的情況見表1。2006年有新農(nóng)合的村參與率為67％。在回歸中，將2006年視作試點(diǎn)之后的時(shí)期。(13)除新農(nóng)合外，有些個(gè)體還有其他醫(yī)療保險(xiǎn)，1997年平均有6.8％的個(gè)體擁有其他醫(yī)療保險(xiǎn)，這一比重逐年增加，到2006年有10.6％的個(gè)體有其他醫(yī)療保險(xiǎn)。表1各地區(qū)新農(nóng)合試點(diǎn)村占比及門診和住院報(bào)銷比率均值(％)遼寧黑龍江江蘇山東河南湖北湖南廣西貴州試點(diǎn)村占比716350563168213156門診報(bào)銷123541180004051住院報(bào)銷385544381843704036就新農(nóng)合報(bào)銷比率看，個(gè)人問卷中詢問了醫(yī)療保險(xiǎn)的門診報(bào)銷比率和住院報(bào)銷比率，我們?nèi)⒓有罗r(nóng)合的個(gè)體匯報(bào)的報(bào)銷比率在村或縣層面上的平均值，作為該村或縣新農(nóng)合實(shí)施的報(bào)銷比率。表2的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，各地區(qū)2006年實(shí)施了新農(nóng)合的縣，住院的報(bào)銷比率均值高于門診，在中部的三個(gè)省份僅僅報(bào)銷住院費(fèi)用，而不報(bào)銷門診費(fèi)用。這與實(shí)際情況基本一致，絕大部分西部地區(qū)采用住院統(tǒng)籌加門診家庭賬戶的模式，東部地區(qū)一般采用的是住院和門診均報(bào)銷一定比率，中部地區(qū)大多數(shù)為住院統(tǒng)籌加門診家庭賬戶，也有一部分地區(qū)僅為住院統(tǒng)籌(胡善聯(lián)，2008)。醫(yī)療價(jià)格采用家庭問卷中“在這個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自己付錢看一次感冒的費(fèi)用”度量，我們采用同一村中回答村診所治療感冒費(fèi)用的平均值，代理村診所價(jià)格；用同一村回答鄉(xiāng)診所治療感冒的價(jià)格代理鄉(xiāng)醫(yī)院的價(jià)格；采用同一縣回答縣醫(yī)院治療感冒平均費(fèi)用代理縣醫(yī)院價(jià)格。(14)用這一費(fèi)用作為價(jià)格代理有三點(diǎn)理由，首先，這一費(fèi)用包含了醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)、藥費(fèi)和檢查費(fèi)，綜合反映了醫(yī)院的定價(jià)能力。雖然現(xiàn)實(shí)中存在新農(nóng)合報(bào)銷以大病和住院為主，但其費(fèi)用都可以拆分成這幾部分，可以認(rèn)為同一所醫(yī)院內(nèi)各類醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格同比例變動(dòng)。此外，對(duì)本文結(jié)果有影響的不是治療感冒的絕對(duì)費(fèi)用，而是費(fèi)用上漲的水平。(15)其次，由于病種和服務(wù)質(zhì)量的差異，用不同疾病的醫(yī)療費(fèi)用度量價(jià)格誤差較大，治療感冒這一服務(wù)較為同質(zhì)，其費(fèi)用可以在不同地區(qū)和時(shí)間上做比較。再次，我們采用了村或縣住戶調(diào)查的平均值，在一定程度上可以減少測量誤差。表2為不同時(shí)期三級(jí)醫(yī)院治療一次感冒的價(jià)格?？梢钥吹结t(yī)療價(jià)格縣醫(yī)院最高，村診所最低，三級(jí)醫(yī)院的價(jià)格均隨時(shí)間不斷上漲，剔除物價(jià)上漲因素，1997-2006年間，村診所價(jià)格上漲了77％，縣醫(yī)院價(jià)格上漲了152％。表2治療一次感冒費(fèi)用的變化(價(jià)格)(元)年份村診所鄉(xiāng)醫(yī)院縣醫(yī)院199717.9122.1932.09200023.7930.2354.14200424.6937.2661.71200631.6945.4581.07注：經(jīng)過CHNS提供的價(jià)格指數(shù)調(diào)整，調(diào)整到2006年的價(jià)格。對(duì)村的調(diào)查問卷中調(diào)查了該村可及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，我們分別統(tǒng)計(jì)了每個(gè)村可及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量和公立及私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。(16)表3顯示，從均值看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量隨時(shí)間下降，主要是由于公立機(jī)構(gòu)數(shù)量下降所致，2000年之后，私人診所的數(shù)量明顯增加。表4對(duì)比了兩類地區(qū)，即試點(diǎn)村(實(shí)驗(yàn)組)和非試點(diǎn)村(對(duì)照組)在各主要特征值上的差異?？梢钥吹剑逶\所價(jià)格在每個(gè)時(shí)期兩組間都沒有差異；鄉(xiāng)衛(wèi)生院的價(jià)格上升在2006年實(shí)驗(yàn)組超過對(duì)照組，但不夠顯著，之前二者差異很?。欢h醫(yī)院價(jià)格在2006年實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組，其他年份并無差異。圖1和圖2顯示了這一比較。家庭人均收入、教育年限、自評(píng)健康好的人數(shù)占比、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)目和私人診所數(shù)目在各年份兩組基本上均無差異。務(wù)農(nóng)人數(shù)比重、外出打工人數(shù)比重在1997年和2000年間兩個(gè)組并沒有顯著差異，但后面兩個(gè)年份實(shí)驗(yàn)組的務(wù)農(nóng)人數(shù)比重高于對(duì)照組，而外出打工比重低于對(duì)照組。擁有其他醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)占比在實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，自評(píng)健康很好的人數(shù)占比實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組。在下面的回歸中，將控制可觀測變量的差異。圖1新農(nóng)合對(duì)村診所價(jià)格的影響注：價(jià)格為治療一次感冒的費(fèi)用。以村(或縣)在2006年是否有新農(nóng)合定義ncms。圖2新農(nóng)合對(duì)縣醫(yī)院價(jià)格的影響注：同上。六、價(jià)格效應(yīng)的估計(jì)結(jié)果表4的比較初步顯示出有無新農(nóng)合的村在村診所價(jià)格上并無差異，但新農(nóng)合試點(diǎn)村縣醫(yī)院的價(jià)格上漲明顯超過非試點(diǎn)村。計(jì)量結(jié)果則可進(jìn)一步控制兩類地區(qū)可觀測和不可觀測的差異，采用方程(10)，在幾種模型設(shè)定下，村樣本固定效應(yīng)模型的結(jié)果顯示，新農(nóng)合對(duì)村診所價(jià)格的影響系數(shù)都很小，且十分不顯著(表5)。對(duì)村診所價(jià)格有影響的主要是年度變量，價(jià)格隨時(shí)間上漲，即使控制了其他可能的影響因素后，這一趨勢仍然存在。在諸多控制變量中，對(duì)村價(jià)格有顯著影響的是，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和私人診所數(shù)量，前者的影響為正，后者為負(fù)。在可及的公立機(jī)構(gòu)較多的村，村診所主要受到質(zhì)量方面的競爭，服務(wù)質(zhì)量較高，因而這些村的醫(yī)療價(jià)格也較高。在私人診所較多的村，其他研究也發(fā)現(xiàn)(如Liu，etal.，2006)，村私人診所價(jià)格較低且質(zhì)量與公立機(jī)構(gòu)相當(dāng)，其數(shù)量增加帶來的主要是價(jià)格競爭。由于2004年已經(jīng)開始新農(nóng)合試點(diǎn)，2006年試點(diǎn)縣中有一小部分在2004年就有了新農(nóng)合，因此我們?nèi)コ?004年樣本后重新回歸，結(jié)果并無改變(第(4)欄)。再以縣為單位，對(duì)縣醫(yī)院價(jià)格的固定效應(yīng)模型回歸結(jié)果顯示(表6)，新農(nóng)合試點(diǎn)縣縣醫(yī)院價(jià)格上漲明顯超過非試點(diǎn)縣，不同的模型設(shè)定顯示，這一效應(yīng)在0.2—0.4之間，顯著性在5％—15％之間，即新農(nóng)合使得縣醫(yī)院價(jià)格上漲了20％—40％。同樣比較顯著的是縣醫(yī)院價(jià)格隨時(shí)間而上漲，此外，平均教育程度較高的縣，價(jià)格較高，健康狀況比較好的縣價(jià)格較低。而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)目，無論是公立還是私立對(duì)縣醫(yī)院價(jià)格均沒有影響，縣醫(yī)院的價(jià)格并不受其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響，體現(xiàn)了其具有的壟斷能力。表7和表8匯報(bào)了采用方程(11)估計(jì)的結(jié)果。分別采用門診報(bào)銷比率和住院報(bào)銷比率度量新農(nóng)合的報(bào)銷比率。結(jié)果可見，無論哪種報(bào)銷比率對(duì)于村診所價(jià)格都沒有影響，其他因素的影響和表5類似，此處不再匯報(bào)。相對(duì)照的是，用縣級(jí)數(shù)據(jù)的回歸結(jié)果顯示，門診報(bào)銷比率對(duì)于縣醫(yī)院的價(jià)格有顯著影響，結(jié)果顯示，新農(nóng)合報(bào)銷比率越高，價(jià)格上漲越高。新農(nóng)合報(bào)銷比率每增加10個(gè)百分點(diǎn)，縣醫(yī)院價(jià)格由此會(huì)上漲9.5％左右，如果平均報(bào)銷比率為30％，則有新農(nóng)合的地區(qū)縣醫(yī)院價(jià)格會(huì)上漲30％左右，這和表6的估計(jì)一致。這些結(jié)果說明，新農(nóng)合導(dǎo)致的價(jià)格上漲幅度和報(bào)銷比率基本一致，對(duì)于減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的作用十分有限。表8中住院報(bào)銷比率的系數(shù)也為正，但并不顯著，一個(gè)重要的原因是價(jià)格度量問題。本文采用治療一次感冒的費(fèi)用度量價(jià)格，感冒通常在門診治療，所以更多的是反映門診治療的價(jià)格構(gòu)成及其水平。住院治療包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等門診治療不涉及的費(fèi)用，因而住院報(bào)銷比率對(duì)該價(jià)格缺乏敏感性。此外，住院與門診兩種方式之間缺乏替代性，對(duì)于不需要住院的疾病，消費(fèi)者不會(huì)因?yàn)樽≡簣?bào)銷程度較高放棄門診而選擇住院，在門診治療的疾病價(jià)格受住院報(bào)銷比率的影響也很小。為檢驗(yàn)是否是因?yàn)獒t(yī)療價(jià)格上漲較快(或較慢)，該地區(qū)更容易成為試點(diǎn)縣，我們考察兩類地區(qū)在1997-2000年間和1997-2004年間價(jià)格上漲是否有差異。表9的(1)—(2)欄顯示2000年兩類地區(qū)的村診所價(jià)格與1997年相比沒有顯著差異，(3)—(4)欄顯示2004年和2000年及1997年相比兩類地區(qū)村診所價(jià)格沒有顯著差異；(5)—(6)欄顯示2000年兩類地區(qū)的縣醫(yī)院價(jià)格較1997年沒有顯著差異，(7)—(8)欄顯示2004年和2000年及1997年比兩類地區(qū)縣醫(yī)院價(jià)格沒有顯著差異。因此，可以排除反向因果關(guān)系，即兩類地區(qū)是否有新農(nóng)合試點(diǎn)并非是因?yàn)獒t(yī)療價(jià)格變化的差異。七、結(jié)論與政策含義理論和實(shí)證研究均說明，當(dāng)醫(yī)療供給方具有壟斷定價(jià)能力，且以盈利為目標(biāo)時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)的引入會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格上漲，從而削弱醫(yī)療保險(xiǎn)減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的效果。政府通過補(bǔ)貼新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，致力于幫助農(nóng)民減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但應(yīng)該看到，新農(nóng)合制度的作用還依賴于醫(yī)療供給方的行為。目前農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體制改革相對(duì)滯后，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有盈利性和壟斷性的雙重特征，在這一背景下，對(duì)農(nóng)民的補(bǔ)貼并不能起到應(yīng)有的作用。我們的研究表明新農(nóng)合會(huì)導(dǎo)致縣醫(yī)院價(jià)格上漲，且報(bào)銷比率越高，價(jià)格上漲幅度越大，價(jià)格上漲幅度和報(bào)銷比率基本一致。盡管存在其他導(dǎo)致價(jià)格上漲的可能，如邊際成本上升，但現(xiàn)有的研究并沒有發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合會(huì)帶來治療成本的上升