黃疸的鑒別診斷

黃疸的鑒別診斷第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二黃疸疾病第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二黃疸的定義

？●顯性黃疸●隱性黃疸

概述第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二體格檢查觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度黃疸部位血清膽紅素μmol/L（mg/dl）面、頸部100.9±5.1（5.9±0.3）軀干上半部152.2±29.1（8.9±1.7）軀干下半部及大腿201.8±30.8（11.8±1.8）臂及膝關(guān)節(jié)以下256.5±29.1（15±1.7）手、足>256.5（15）第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二衰老的紅細(xì)胞的分解代謝80%

無效的血紅素形成（旁路）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝臟肝內(nèi)血紅素組織血紅素膽紅素+血漿白蛋白------血液內(nèi)膽紅素+Y、Z蛋白結(jié)合作用結(jié)合膽紅素毛細(xì)膽管光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)合膽紅素重吸收后90%腸肝循環(huán)------肝細(xì)胞葡萄糖醛酸90%0-葡萄糖結(jié)合物0-木糖結(jié)合物----腸腔細(xì)菌作用尿膽原80%排出10%腎臟門V尿：尿膽原（0-4毫克/日）糞：尿膽原（40-280毫克/日）圖正常膽紅素代謝膽紅素生成較多轉(zhuǎn)運膽紅素能力不足肝功能不足腸肝循環(huán)增加第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二

黃疸的分類

按病因發(fā)病學(xué)溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽管阻塞

肝外膽管阻塞

先天性非溶血性黃疸第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二按膽紅素性質(zhì)分類★

UCB升高為主

★

CB升高為主●生成過多●攝取障礙●結(jié)合障礙●

肝內(nèi)膽汁郁積●肝內(nèi)膽管阻塞●

肝外膽管阻塞●某些先天性黃疸

分類第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二尿膽紅素（–）尿膽原（+）糞（尿）膽原結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量溶血血紅蛋白刺激造血系統(tǒng),網(wǎng)織紅細(xì)胞>5%

血液總膽紅素其中非結(jié)合膽紅素比值80%以上溶血性黃疸的發(fā)病機理第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二★溶血性黃疸●

血TB↑，UCB為主●

尿Bili(-)、尿膽原↑●

糞中糞膽原↑●

鞏膜輕度黃染

特征第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二●

皮膚無瘙癢●

可有脾大●

貧血、網(wǎng)紅↑●

骨髓紅系增生旺盛★溶血性黃疸

特征第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二★溶血性黃疸

■

先天性溶血性貧血●RBC膜缺陷

●

珠蛋白異常

●

RBC酶缺陷

病因第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二

★溶血性黃疸

■

獲得性溶血性貧血

●

自身免疫性貧血

●

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

●

異型輸血、惡性瘧疾等

病因

■

獲得性溶血性貧血

●

自身免疫性貧血

●

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

●

異型輸血、惡性瘧疾等第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機理尿膽紅素(+)尿膽原(+)血液結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞

血紅蛋白非結(jié)合膽紅素

結(jié)合膽紅素(肝細(xì)胞壞死)

壞死肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄均有障礙

糞（尿〕膽原第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二★肝細(xì)胞性黃疸●

血TB↑，UCB為主，

CB亦升高●

尿Bili(+)、尿膽原↑

●

糞中糞膽原正常或略低

●

皮膚、鞏膜黃染

特征第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二★肝細(xì)胞性黃疸●

可有瘙癢●

血清轉(zhuǎn)氨酶可↑↑

●

肝炎病毒標(biāo)記物常(+)●

肝活檢示肝損傷

特征第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二★肝細(xì)胞性黃疸●

病毒性肝炎●

中毒性肝損傷●肝硬化●

急性脂肪肝

病因第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二

梗阻性黃疸的發(fā)病機理

尿膽紅素陽性,尿膽原缺如或減少結(jié)合膽紅素積聚膽道系統(tǒng)阻塞水平網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞血紅蛋白非結(jié)合膽紅素

血液結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二★阻塞性性黃疸●

血TB↑，CB為主●

尿Bili(+),尿膽原↓或缺如●

糞中糞膽原↓或缺如，糞呈

淺灰或陶土色

特征第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二★阻塞性性黃疸●

皮膚、鞏膜黃染●

瘙癢顯著●

血TCh（總膽固醇）、ALP（堿性磷酸酶）、r-GT↑（-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）、

LP-X（脂蛋白-X）陽性

特征第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二★阻塞性性黃疸■

肝內(nèi)膽汁郁積●

膽汁郁積性肝炎●

某些藥物膽汁郁積●原發(fā)性膽汁性肝硬化●妊娠期特發(fā)性黃疸

病因第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二★阻塞性性黃疸■

肝內(nèi)膽管阻塞

●

原發(fā)性硬化性膽管炎

●

肝內(nèi)膽管結(jié)石

●

華支睪吸蟲病

●

肝癌：肝門或肝門附近

病因第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二★阻塞性性黃疸■

肝外膽管阻塞●

膽管內(nèi)因素：如結(jié)石●

膽管壁因素：如膽管炎、癌●

膽管外因素：如胰腺癌

炎癥、結(jié)石、腫瘤占80%以上

病因第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸

的實驗室檢查區(qū)別

項目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性

CB正常增加明顯增加

CB/TB＜15％一20％＞30％一40％＞50％一60％尿膽紅素—十十十尿膽原增加輕度增加減少或消失

ALT、AST正常明顯增高可增高

ALP正常增高明顯增高

r-GT正常增高明顯增亨

PT正常延長延長對V1tK反應(yīng)無差好膽固醇正常輕度增加或降低明顯增加血漿蛋白正常Alb降低Glob升高正常

第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二黃疸的診斷和鑒別診斷黃疸的識別

部位：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。

假性黃疸：進食含有過多胡蘿卜素（胡蘿卜素、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使皮膚黃染，但無膽紅素升高。

色澤：淺黃、黃色、金黃或黃綠、綠黃或純綠色第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二病史年齡和性別：嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、病毒性肝炎幼年：先天性非溶血性黃疸兒童與青壯年：病毒性肝炎接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、肝毒性藥物和化學(xué)物接觸史過去史：膽結(jié)石、膽道蛔蟲癥、膽道手術(shù)史、肝移植后家族遺傳史：家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳性疾病者第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二癥狀發(fā)熱：病毒性肝炎、肝硬化伴有進行性肝細(xì)胞壞死者：低熱；膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿瘍：高熱；惡性淋巴瘤：間歇熱腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛：病毒性肝炎；局部陣發(fā)性絞痛：膽石癥、膽道蛔蟲癥消化不良:

病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤皮膚瘙癢：梗阻性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸尿、糞顏色：溶血性黃疸急性發(fā)作：尿色呈醬油色，糞色加深肝細(xì)胞性黃疸：尿色加深，糞色淺黃膽汁淤積性黃疸：尿色如茶，糞色變淺或呈陶土色病程：膽石癥：間歇性藥物性：出現(xiàn)較快，消退也快第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二體征皮膚：皮膚黃疣-膽汁淤積皮膚黝黑、毛細(xì)血管擴張、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能減退肝臟：急性肝炎-肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛肝硬化-質(zhì)地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細(xì)顆粒肝癌-肝臟顯著增大，硬而有壓痛急性肝壞死-肝濁音界縮小膽石癥并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿腫-腫大伴明顯壓痛脾臟：肝硬化伴門脈高壓-脾腫大溶血性黃疸第27頁，共29頁，2023年，2月20日，星期二先天性膽道閉鎖診斷早期診斷、及早手術(shù)手術(shù)時間日齡<60天膽汁排出率82%~90%

黃疸消退率55%~66%組織學(xué)觀察日齡60~100天，